宁夏红墩子煤业有限公司红二煤矿“2·17”一般地面机电事故调查报告
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— 1 — 宁夏红墩子煤业有限公司红二煤矿 “2·17”一般地面机电事故调查报告 宁夏红墩子煤业有限公司红二煤矿 “2·17”事故调查组 2025 年 3 月 25 日 — 2 — 2025 年2 月 17 日9 时 55 分许，宁夏红墩子煤业有限公 司红二煤矿（以下简称红二煤矿）副立井绞车房变压器室发 生一起地面机电事故，造成 1 人遇难，事故直接经济损失 241.26 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等有关规定，成 立了由国家矿山安全监察局宁夏局牵头，兴庆区应急管理 局、银川市公安局苏银公安分局、兴庆区总工会参加的宁夏 红墩子煤业有限公司红二煤矿“2·17”事故调查组（以下 简称事故调查组），并聘请专家参与事故调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、现场勘验、 调查取证等方式，认定事故的性质和事故责任，查明事故发 生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，提出对事 故责任者的处理建议及防范和整改措施建议。 经调查认定，红二煤矿“2·17”事故是一起因现场作 业人员违章作业造成的一般地面机电生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.宁夏红墩子煤业有限公司。公司成立于2018 年 8 月， 国有控股企业；主要负责红墩子矿区红一煤矿（生产矿井）、 红二煤矿及配套选煤一厂等煤炭项目前期、投资建设、生产 经营等工作。 2.红二煤矿。矿井为建设矿井，处于联合试运转阶段， — 3 — 设计生产能力 240 万吨/年，采用立井开拓方式，采用走向 长壁采煤法，综合机械化采煤工艺。布置有主立井、副立井、 回风立井 3 条立井井筒。通风方式为中央并列式，通风方法 为机械抽出式，属于低瓦斯矿井，水文地质条件中等。工业 场地设35/10kV 变电站 1 座，2 回 35kV 电源。《采矿许可证》 《营业执照》齐全有效，尚未取得安全生产许可证。 3.副立井变压器室及供电系统。地面副立井供电系统由 中煤科工集团武汉设计研究院有限公司设计，设备供应商为 上海华菱电站成套设备股份有限公司，主要供电设备由高压 开关柜、定子整流变压器、励磁整流变压器、辅助电力变压 器、低压柜等组成。副立井绞车房变压器室内安装 6 台变压 器，事故发生时 1#干式辅助变压器、2#定子变压器、2#励磁 变压器、2#干式辅助变压器4 台变压器处于运行状态，1#定 子变压器、1#励磁变压器 2 台变压器处于停电检修状态。定 子变压器高压侧电压10KV，低压侧电压 3160V；励磁变压器 高压侧电压 10KV，低压侧电压 380V；辅助变压器高压侧电 压 10KV，低压侧电压 400V。6 台变压器的高压开关柜安装在 副立井绞车房高压室内，通过高压开关柜断路器控制变压器 运行状态。 低压柜两回路电源引自变压器室 1 号和 2 号辅助变压 器，运行方式为：分列运行，1 号辅助变压器带 I 段母线，2 号辅助变压器带 II 段母线，母联隔离开关为“分”状态。 1 号辅助变压器所带负荷为：1#继电柜（1#进线）、2# 继电柜（1#进线）、1#水冷机组、应急提升控制柜、1#风机 — 4 — 变频柜、起重机电源、直流屏 1#电源、动力配电箱和照明配 电箱。 2 号辅助变压器所带负荷为：1#继电柜（2#进线）、2# 继电柜（2#进线）、2#水冷机组、2#风机变频柜、直流屏 2# 电源。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.宁夏红墩子煤业有限公司安全管理情况 （1）安全管理机构。公司下设安全环保部、生产技术 部、调度指挥中心（与红一煤矿调度指挥中心合署办公）， 安全管理人员共 15 名。红一煤矿、红二煤矿 2 家原煤生产 建设单位设有安全监察站、机电管理部、生产技术部、调度 指挥中心、地测防治水部等管理机构，配备 149 名安全管理 人员。公司配有分管安全工作的副总经理，所属煤矿配有分 管安全工作的安全副矿长。 （2）安全检查、隐患排查情况。2024 年 10 月 1 日至 2025 年 2 月 17 日，组织对红二煤矿开展各类安全隐患排查 治理2次，其中副立井绞车房变压器室查出6条隐患和问题。 2.红二煤矿安全管理情况 （1）安全管理机构。矿井设置 4 个职能科室，分别为 机电管理部（含数字化中心）、生产技术部（地测防治水部）、 调度指挥中心、安全监察站；6 个基层区队，分别为综采区、 综掘一区、综掘二区、机电区、运输区、通风区；五职矿长 配置齐全，安全管理人员 68 人，特种作业人员 493 人。 — 5 — （2）安全检查、隐患排查情况。2024 年 10 月 1 日至 2025 年 2 月 17 日，组织开展各类安全隐患排查治理 7 次， 副立井绞车房变压器室查出 27 条隐患和问题。 （三）事故发生经过 2 月17 日 7 时许，机电区技术员刘某某主持召开早班班 前会，对立井电修班（出勤 7 人）当班工作作出安排：1.主 立井、副立井提升系统设备巡检，保护试验，副立井底负层 空间清理；2.副立井操车系统巡查检修，保护试验；3.主通 风机房、制氮机房等机房设备的巡检检修清理卫生，主通风 机房除冰、制氮机排污放水；4.地面各变电所、箱式变电站 等设备的巡查检修；5.副立井 1 号变压器检修除尘；6.副立 井底辅助接地极重新安装。班前会上刘某某对安全注意事项 进行了强调。其中尚某某、杨某某负责副立井 1 号变压器检 修除尘等工作。 班前会结束后，尚某某专门到副立井绞车房高压室，确 认 1#定子变压器及1#励磁变压器开关柜处于冷备状态，便 将接地刀闸合闸后返回主立井。8 时 20 分许，尚某某、杨某 某两人先到 BOT-35KV 变电所巡检并清扫卫生；9 时 30 分许， 两人到达副立井变压器室准备清扫、检修 1#定子变压器、1# 励磁变压器；尚某某打开 1#定子变压器两侧柜门并使用验电 器进行验电，确认无电后进行放电，对 1#定子变压器高压侧 挂设接地线。又安排杨某某去取登高伸缩梯，杨某某将伸缩 梯取回并搭在1#定子变压器上，尚某某开始使用鼓风机清理 1#定子变压器低压侧灰尘，让杨某某擦拭消防器材架上的灰 — 6 — 尘。9 时 50 分许，尚某某清理完低压侧灰尘转到高压侧清理 灰尘；9 时 55 分许，尚某某闻到焦味，发现杨某某倒在 1# 干式辅助变压器的北侧。 （三）事故现场情况 图 1 副立井绞车房变压器室平面图 图 2 事故现场 事故地点位于副立井绞车房变压器室内带电运行的 1# 干式辅助变压器。事故现场 1＃定子变压器、1＃励磁变压器 — 7 — 处于断电状态，1＃干式辅助变压器处于带电运行状态。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1 人遇难，依据《企业职工伤亡事故经济损失 统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，共造成直接 经济损失 241.26 万元。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报和响应情况 2 月 17 日 9 时 56 分，尚某某将杨某某触电情况向矿井 调度指挥中心进行汇报；随即拨打了“120”急救电话；9 时 59 分，调度指挥中心向生产副矿长任某某报告了事故情况， 并启动应急响应；10 时 02 分，调度指挥中心向矿长刘某某 报告了事故情况；10 时 10 分，调度指挥中心向宁夏红墩子 煤业有限公司调度指挥中心报告了事故情况；10 时 12 分， 安全副矿长张某某向兴庆区应急管理局报告了事故情况；10 时 26 分，调度指挥中心向国家矿山安全监察局宁夏局报告 了事故情况。 接到事故报告后，国家矿山安全监察局宁夏局、自治区 应急管理厅，兴庆区人民政府等有关部门负责同志第一时间 赶赴事故现场指导处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，尚某某立即去查看杨某某，发现无意识， 便进行心肺复苏并不断拍打呼叫；10 时 02 分，机电区管理 人员张某某、周某某赶到事故现场，张某某也进行了心肺复 苏；10 时 07 分，红墩子煤业救护中队到达事故现场，救护 — 8 — 队员接替张某某继续进行心肺复苏，并用担架将杨某某转运 至救护中队急救车并前往银川市第一人民医院。 10 时 36 分，救护中队急救车与银川市第一人民医院救 护车在途中相遇，随即将杨某某转至医院救护车上。 （三）医疗救治和善后情况 10 时 41 分，杨某某到达银川市第一人民医院；11 时58 分，经医院抢救无效宣布死亡。事故发生后，宁夏红墩子煤 业有限公司与遇难人员家属达成补偿协议，善后事宜已处理 完毕。 三、事故原因分析 （一）直接原因 事故的直接原因是：杨某某擅自擦拭 1#干式辅助变压 器，右手扶在打开状态紧贴变压器柜体外壳的柜门上，左手 与 C 相接线柱弧光放电，形成单相接地回路，导致事故发生。 （二）间接原因 1.安全教育培训不到位。现场作业人员安全意识淡薄， 不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制 度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，对设备 操作、触电风险缺乏基本认知，打开高压侧柜门时，未执行 验电、放电、挂地线流程，现场操作高压电器设备时未穿戴 绝缘用具，违章作业。 2.隐患排查流于形式。对安全管理制度和操作规程的现 场落实情况检查不力，忽视了副立井地面变压器室执行停送 电管理制度、变压器柜门上锁管理的日常排查。 — 9 — 3.现场安全管理不到位。未按规定开具工作票、作业票 和命令票；对触及停电设备附近的高压带电体未设置警戒 线，未悬挂“止步，高压危险”标志牌。 4.安全主体责任落实不全面。各级安全管理人员安全生 产责任制落实不到位，安全培训、现场管理、安全检查不力， 对潜在安全风险未能及时预判和有效管控。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿 安全生产条例》等有关规定，对事故发生单位红二煤矿提出 了给予行政罚款的处理建议。对矿井主要负责人等 7 名有关 责任人员分别提出了给予行政处罚的处理建议。 五、事故整改和防范措施 （一）强化安全主体责任落实。健全完善“人人有责、 层层负责、权责清晰、各负其责”的安全生产责任体系，规 范和压实管理人、技术人、从业人责任，形成自我约束、自 我完善、持续改进的安全管理模式。紧盯机电设备设施检修 期间的薄弱环节，对现场作业人员操作行为、风险辨识、措 施执行等实行全过程监控、检查和指导，督促作业人员严格 执行岗位标准作业流程和安全技术措施。 （二）强化安全培训的有效性。加大对“一规程五细则”、 操作规程及安全措施的考核力度，让全员对规程措施心中有 畏、行有所止，坚决杜绝随意理解、变通打折。深化事故警 示教育，扎实开展事故案例警示教育和安全“大反思、大讨 论”活动，切实提升从业人员安全意识，增强识别、防控、 — 10 — 化解各类风险能力，提高安全技能水平。组织开展岗位练兵 和安全意识提升教育培训，加强规程措施实操培训，作业人 员必须熟练掌握作业流程、操作规范、安全风险防范措施等 内容，做到上标准岗位，干标准活。 （三）强化机电技术管理。狠抓安全管理制度和规程措 施的现场落实，加强变电所（室）安全管理，优化停送电检 修流程，坚决杜绝出现规程措施与现场执行“两张皮”现象。 要全面开展安全风险辨识，重点对电气设备的防护、隔离、 上锁，悬挂警示牌进行排查，防止误操作造成人员伤害。积 极推动安全管理从“人防”向“技防+制度防”转变，关键 作业环节必须配备视频监控系统，未开启视频监控或监控失 效时，不得进行作业。