国家能源集团宁夏煤业有限责任公司梅花井煤矿“3·18”一般其他事故调查报告
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— 1 — 宁夏国家能源集团宁夏煤业有限责任公司 梅花井煤矿“3·18”一般其他事故调查报告 国家能源集团宁夏煤业有限责任公司 梅花井煤矿“3·18”事故调查组 2024 年5 月 17 日 — 2 — 2024 年 3 月18 日 0 时58 分，国家能源集团宁夏煤业有限 责任公司梅花井煤矿（以下简称梅花井煤矿）1102210（北）综 采工作面发生一起一般其他事故，造成 1 人遇难，直接经济损失 200.21 万元(不含事故罚款)。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》有关 规定，成立了由国家矿山安全监察局宁夏局牵头，宁东管委会应 急管理局、银川市公安局宁东公安分局、宁夏能源化工冶金通信 工会委员会参加的国家能源集团宁夏煤业有限责任公司梅花井 煤矿“3·18”事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请专 家参与事故调查。同时，邀请自治区纪委监委派出宁东管委会纪 检监察工委派员参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证等方式，认定 了事故的性质和事故责任，查明了事故发生的经过、原因、人员 伤亡情况及直接经济损失，提出了对事故责任单位和人员的处理 建议及防范和整改措施建议。 经调查认定，梅花井煤矿“3·18”事故是一起因现场作业 人员违章移设单元支架造成的一般其他生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 — 3 — 梅花井煤矿位于宁夏灵武市宁东镇境内，隶属国家能源集团 宁夏煤业有限责任公司，2006 年 5 月开工建设，2009 年4 月投 产，2011 年 5 月通过竣工验收，核定生产能力 1200 万吨/年。 矿井属于低瓦斯矿井，水文地质类型中等、煤层容易自燃、煤尘 有爆炸性。矿井采用斜井与立井综合开拓方式，通风方式为中央 并列抽出式，主运输方式为皮带运输。目前，矿井为两个采区生 产、一个采区开拓的生产格局，生产采区为 11 采区和23 采区， 准备采区为 25 采区。综采工作面采用走向长壁综合机械化采煤 法、一次采全高开采工艺，全部垮落法管理顶板。1102210（北） 综采工作面为11采区2煤南翼第5个工作面，标高+885∽1035m， 走向长度 1879m，平均斜长 207m。 矿井采矿许可证、安全生产许可证、营业执照及主要负责人 安全生产知识和管理能力考核合格证明等齐全有效。 （二）事故发生经过 2024 年3 月 17 日夜班，综采一队副队长杨某玉主持召开班 前会，安排 1102210（北）综采工作面回采作业，当班共出勤 15 人。当班安排杨某负责工作面上口超前支护，班长张某卿负责监 护。3 月 18 日 0 时 49 分许，1102210（北）综采工作面开机割煤， 采煤机扫一次机头后开始上行割煤。1 时 25 分许，采煤机上行 至 50 # 支架时，刮板输送机突然自动停机，控制台复位后再次启 动，刮板输送机刚启动运转又自动停机。杨某玉在刮板输送机机 — 4 — 头用喊话器呼叫杨某，让杨某查看机尾电机冷却水情况，杨某无 回应。张某卿在 50 # 支架听见喊话后便去工作面上口查看。1 时 51 分许，张某卿走至工作面上口，发现杨某肩颈部位被单元支架顶梁 挤压在巷帮，人已无意识。 经查看现场监控视频显示：3 月18 日 1 时02 分，杨某在回 风巷独自操作气动单轨吊将工作面上出口第一部单元支架从风 巷采帮侧斜拉拖移至巷道中间单轨吊下方。1 时 06 分，杨某站 在非采帮一侧操作气动单轨吊将单元支架由里向外吊运，因单元 支架拖底，停了一下再次启动；当吊运至第二部单元支架和第三 部单元支架之间时，单元支架向非采帮侧倾倒，支架顶梁将杨某 挤压在巷帮。（注：视频监控系统时间与北京时间存在 8 分钟时 差，事故实际发生时间为北京时间 0 时58 分） （三）事故现场情况 1102210（北）综采工作面回风巷道采用锚网喷钢带加锚索， U 型钢棚联合支护。超前支护布置单排单元支架 14 台，单台高 度 1.9∽4m，宽度 1.1m，重量 5t。靠非采帮侧 1.55m 顶板位置 安装 DQ20/0.5 型气动单轨吊一套。事故发生地点位于回风巷上 出口距刮板输送机机尾 8m 处，气动单轨吊与单元支架底座 4 处 起吊点之间使用手拉葫芦钩头连接，其中 1 件钩头损坏，钩头销 轴一侧脱落，连接板一侧有明显变形、开裂，单元支架顶梁一端 顶靠在非采帮侧棚腿处。 — 5 — （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人遇难，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济 损失200.21万元（不含事故罚款）。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 3 月18 日 1 时52 分，杨某玉向矿调度室汇报事故； 2 时 24 分，梅花井煤矿向国家能源集团宁夏煤业有限责任公司 生产指挥中心报告；2 时 30 分，梅花井煤矿向国家矿山安全监 察局宁夏局报告；2 时 35 分，梅花井煤矿向宁东管委会应急管 理局报告。 事故发生后，国家矿山安全监察局宁夏局、自治区应急管理 厅，宁东管委会应急管理局等有关部门负责同志第一时间赶赴事 故现场指导处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，张某卿立即通过喊话器通知杨某玉和工作面其 他作业人员赶到现场参与抢救。1 时 55 分，梅花井煤矿启动应 急救援预案，安排人员、车辆运送受伤人员升井。 （三）医疗救治和善后情况 3时许，受伤人员杨某升井后被紧急送往宁东医院进行抢救。 5 时 12 分，经抢救无效死亡。 — 6 — 事故发生后，梅花井煤矿与遇难人员家属达成补偿协议，善 后事宜已处理完毕。 三、事故原因分析 （一）直接原因 事故的直接原因是：作业人员违章移设单元支架，气动单轨 吊下挂手拉葫芦钩头损坏，单元支架倾倒将其挤压致死。 （二）间接原因 1.作业人员未按照作业规程要求使用调架千斤顶将单元支 架自移至单轨吊下方；起吊运行中单元支架底座与巷道底板刮 蹭、拖底；移设单元支架时未进行监护且作业人员站位不当。 2.安全管理人员履行职责不到位，对 1102210（北）综采工 作面超前支护现场存在的生产安全事故隐患排查治理不到位；未 发现和制止习惯性违章作业行为。 3.矿井对全员安全生产责任制等相关制度的落实监督管理 不力，未严格督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故 隐患。 4.安全生产教育和培训效果差，未能保证从业人员具备必要 的安全生产知识，无法准确辨识现场安全风险，不能熟悉掌握本 岗位的安全操作技能。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 — 7 — 对事故发生单位依据《煤矿安全监管监察行政处罚自由裁量 基准》的裁量阶次、适用条件和具体标准给予上限处罚。对8 名 事故责任人员给予罚款的行政处罚，对其中 3 名事故责任人员暂 停安全生产知识和管理能力考核合格证明。 五、事故整改和防范措施 （一）强化企业主体责任落实。要进一步树牢安全发展理念， 严格落实企业安全生产主体责任，深入开展事故原因大反思、问 题隐患大起底、安全理念大检视，全方位找短板、补漏洞、强弱 项，切实以案为鉴当下改、全面系统长久治。要把管人管事的制 度细起来、严起来，厘清主管领导、分管领导、专业部门和安全 管理部门的安全生产职责定位，全面落实网格化管理、高风险作 业管理等规定，对安全出问题的责任单位、责任人员、跟班副总 及矿领导一律从严考核问责。 （二）严格作业人员行为管控。要严格落实不安全行为管理 办法等管理制度，集中整治当前在违章查治、事故防范方面存在 的突出问题，全面规范员工作业行为，从源头上遏制事故发生。 要常态化开展标准化整治提升检查，充分发挥安全管理人员和跟 带班人员的安全监督管理作用，严格落实盯防管理职责，业务部 室按照分工，责任到人，严格规范单元支架移设和气动单轨吊使 用管理，坚决防范因习惯性违章导致事故发生。 — 8 — （三）强化作业现场安全管理。梅花井煤矿要全面落实风险 分级管控与双防机制，扎实开展风险隐患辨识评估、排查治理， 形成岗位自查、部室专业检查、分管领导巡查相结合的隐患排查 治理机制。要进一步强化现场安全管理，确保安全管理制度、安 全技术措施、作业规程在现场得到有效执行，对工作中涉及的岗 位风险、区域风险以及管控措施，提高警惕，超前防范，坚决做 到“隐患不消除不生产”。 （四）强化安全教育培训工作。要组织开展针对性安全教育 培训，提高职工自保互保、风险辨识意识和岗位操作技能，重点 对综采工作面回采作业过程中存在的安全风险、隐患排查与治 理、作业规程、应急救援预案和安全技术措施等管理要求进行强 化培训，筑牢红线意识和底线思维。要认真开展各类警示教育活 动，针对暴露出的薄弱环节、管理漏洞，制定针对性管控措施， 突出抓好易发不安全行为及事故的人员和群体的管理，努力提升 安全意识和综合素质。