宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿“3·15”一般其他事故调查报告
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— 3 — 宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿 “3·15”一般其他事故调查报告 宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿 “3·15”事故调查组 2024 年4 月25 日 — 4 — 2024 年 3 月 15 日 12 时 45 分，宁夏王洼煤业有限公司王洼 煤矿（以下简称王洼煤矿）8 煤南集中运输大巷发生一起一般其 他事故，造成 1 人遇难，直接经济损失 222.235 万元（不含事故 罚款）。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》 有关规定，成立了由国家矿山安全监察局宁夏局牵头，固原市 应急管理局、公安局、总工会参加的宁夏王洼煤业有限公司王 洼煤矿“3·15”事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请 专家参与事故调查。同时，邀请固原市纪委监委派员参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证等方式， 认定事故的性质和事故责任，查明事故发生的经过、原因、人 员伤亡情况及直接经济损失，提出对事故责任者的处理建议及 防范和整改措施建议。 经调查认定，王洼煤矿“3·15”事故是一起因现场作业人员 违章作业造成的一般其他生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.宁夏王洼煤业有限公司基本情况。宁夏王洼煤业有限公 司位于固原市彭阳县王洼镇境内，成立于2008 年，隶属于原宁 — 5 — 夏发电集团，2013 年归属于中铝宁夏能源集团有限公司。公司 主营业务为煤炭开采、煤炭洗选加工、煤炭销售、矿用设备检 修保养及维护等。公司成立了以党委书记、总经理为主任的安 全环保健康委员会，明确了主任、副主任及成员职责，配备总 工程师、安全总监和分管机电运输、计划经营、项目管理的副 总经理，设置生产技术部、机电动力部、安全环保健康部、人 力资源部（培训中心）等九个职能管理部室。公司法定代表人 叶力进，证照齐全，合法有效。 2.王洼煤矿基本情况。王洼煤矿 1984 年开工建设，设计生 产能力 21 万吨/年。2007－2009 年，经过两次技术改造生产能 力达到 120 万吨/年。2012 年 7 月实施 600 万吨/年改扩建项目 建设，2021 年 12 月项目通过竣工验收，正常生产矿井。矿井开 拓方式为斜井开拓，“一井两面”生产布局，目前开采 5 煤和 8 煤，采煤方法为综合机械化放顶煤工艺。矿井水文地质类型为 复杂，属低瓦斯矿井，5 煤和 8 煤属Ⅰ类易自然发火煤层，煤尘 具有爆炸危险性。煤层顶、底板岩性以泥岩、粉砂岩为主，巷 道变形量大，顶板支护困难。矿井采矿许可证、安全生产许可 证、营业执照及主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格 证明等齐全有效。 3.软岩灾害治理项目情况。8 煤直接顶、老顶单轴抗压强度 在 9.74∽16.35MPa，属于典型的软弱岩层，受矿压影响，8 煤 — 6 — 南集中运输大巷局部出现底鼓、肩窝及帮部变形。为解决软岩 支护问题，2022 年 5 月宁夏王洼煤业有限公司与泽庆建设工程 有限公司签订王洼煤矿软岩治理研究项目技术服务合同，在 8 煤南集中运输大巷进行软岩治理试点；同年 5 月，宁夏王洼煤 业有限公司印发《关于机构设置和职务任免的通知》（王煤党 发〔2022〕18 号）文件，将泽庆建设工程有限公司项目部划转 为巷修一队，配备队长、副队长、技术员和安全员等 15 人，统 一按照煤矿自有队伍管理，从业人员共计 172 人。 （二）事故发生经过 3 月 15 日早班，巷修一队队长李某主持召开班前会，安排 班长母某国，无极绳牵引绞车司机马某学，巷道支护工马某虎、 马某4人到8煤南集中运输大巷用平板车运送10架U型钢支架 （10 根棚梁、20 根棚腿）。 8 时 15 分许，4 名作业人员到达 8 煤南集中运输大巷无极 绳牵引绞车机头进行倒车、挂车作业，两辆分别装有锚索和 U 型钢棚（10 根棚梁、20 根棚腿）的平板车到达卸车点后，作业 人员先将第一辆平板车上的锚索卸到码放点。随后卸了第二辆 平板车内的 7 根棚腿；12 时 45 分许，母某国在用手拉葫芦起吊 另外 13 根棚腿时，平板车上的 10 根棚梁突然倾倒，棚梁一端 砸在母某国头部，将母某国头部挤在巷帮。 （三）事故现场情况 — 7 — 事故发生在 8 煤南集中运输大巷距离巷口 1900m 处。8 煤南 集中运输大巷为中央采区与 11 采区联络大巷，总长 2222m，巷 道为机轨合一布置，巷口安装一部无极绳调速机械绞车。事故地 点顶板完好，采用π型钢顶梁加单体液压支柱“一梁三柱”支护， 底鼓变形，轨道西高东低。一辆平板车上装有 U 型钢棚的 10 根 棚梁和 13 根棚腿，棚梁倾斜，一端倚靠在巷道东侧巷帮，另一 端倚靠在手拉葫芦吊起的棚腿上。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人遇难，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济 损失222.235万元（不含事故罚款）。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 12 时 50 分，现场安检员向矿调度中心汇报发生事故。13 时 00 分，王洼煤矿启动应急预案。13 时 15 分，王洼煤矿分别 向彭阳县应急管理局、固原市应急管理局报告事故；13 时 20 分，王洼煤矿向国家矿山安全监察局宁夏局报告事故。事故发 生后，国家矿山安全监察局宁夏局、固原市应急管理局等有关 部门负责同志第一时间赶赴事故现场指导处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 12 时50 分，巷修一队跟班副队长张某组织人员用两块板皮 — 8 — 抬着母某国使用带式输送机拉运到第四中部车场，再用矿车转 运升井。14 时 04 分，母某国被运送至地面。 （三）医疗救治和善后情况 14 时 30 分，母某国被送往固原市彭阳县人民医院进行抢 救。15 时25 分，经抢救无效死亡。 事故发生后，王洼煤矿与遇难人员家属达成补偿协议，善 后事宜已处理完毕。 三、事故原因分析 （一）直接原因 事故的直接原因是：作业人员在卸料过程中，违规作业， 被突然倾倒的 U 型钢棚棚梁砸在头部致死。 （二）间接原因 1.现场作业人员未严格执行安全技术措施，违规使用手拉 葫芦起吊 U 型钢棚腿；未对平板车上竖放的棚梁采取有效的防 倾倒措施。 2.安全管理人员履行职责不到位，未认真检查 8 煤南集中 运输大巷的安全生产状况，及时排查、消除生产安全事故隐患。 3.对全员安全生产责任制等相关制度的落实监督管理不 力，未采取有效的管控措施，及时发现并消除软岩灾害治理项 目施工中存在的生产安全事故隐患。 4.安全生产教育和培训效果差，不能保证从业人员具备必 — 9 — 要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作 规程，掌握本岗位的安全操作技能。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 对事故发生单位依据《煤矿安全监管监察行政处罚自由裁 量基准》的裁量阶次、适用条件和具体标准给予上限处罚。对 巷修一队 2 名事故责任人员给予罚款的行政处罚；对软岩灾害 治理项目部1 名事故责任人员给予罚款的行政处罚；对王洼煤 矿 2 名事故责任人员给予罚款的行政处罚，其中 1 名事故责任 人员暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明；对宁夏王洼 煤业有限公司 1 名事故责任人员给予罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 （一）强化企业主体责任落实。要进一步树牢安全发展理 念，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全覆盖各层级、 各岗位的全员安全生产责任制，及时发现并消除事故隐患，不 得在事故隐患未消除、安全措施不到位的情况下组织生产。要 开展针对性安全教育培训，提高职工自保互保、风险辨识意识 和岗位操作技能，将风险管控落实到安全生产各系统、各环节、 各岗位，最大限度化解风险隐患，对安全出问题的责任单位、 责任人员一律从严考核问责，坚决扭转被动局面，守住安全底 线。 （二）严格作业人员行为管控。要认真开展思想认识、行 — 10 — 为规范、现场管理专项整治活动，建立健全岗位“明白卡”和 风险“告知栏”，加大对作业流程现场执行情况的监督检查，确 保高风险作业场所和特殊作业环节都要有管理人员现场指挥， 切实把责任措施压实到基层末梢、场景环节、人员岗位。要认 真督促、检查物料装载、运输、卸车等零星作业的薄弱环节， 全面排查从业人员是否落实岗位责任，是否满足岗位能力要求， 是否具备应急技能，对各类工伤事故中暴露出的违章现象、涉 险行为、低级失误，持续从严管控。 （三）强化作业现场安全管理。宁夏王洼煤业有限公司及 王洼煤矿领导班子成员及部门负责人要认真履行安全生产管理 职责，对分管部门和业务范围内的风险管控措施落实情况和管 控效果进行检查分析，对可能导致事故发生的人的不安全行为、 物的不安全状态、环境的不安全因素进行全面排查。要细化安 全巡查、检查职责，对岗位标准作业流程进行修订完善，针对 装卸 U 型支架人工不便操作的实际，对 U 型支架的搭接长度、 卡缆数量等参数进行优化设计，防范在运输过程中出现倾倒风 险。 （四）确保警示教育落实到位。要持续深入学习贯彻两办 《意见》《硬措施》《煤矿安全生产条例》《治本攻坚三年行动》 等政策法规和工作部署，牢记“防的工作再被动也是主动，出 了事故再主动也是被动”。要深刻汲取事故教训，充分利用班前 — 11 — 会、培训会、安全例会抓好警示教育，对事故暴露出的主要问 题，持续深入反思事故何其相似、教训何其深刻、错误何其低 级、责任何其沉重、损失何其惨重，借鉴各类典型事故提出的 防范措施及工作要求，认真对照自查，着力解决“看不到、想 不到”和“看惯了、习惯了、干惯了”等问题，确保不安全不 生产。