宁夏庆华韦二矿业有限公司（韦二南井）“7·30”一般运输事故调查报告
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— 1 — 宁夏庆华韦二矿业有限公司(韦二南井) “7·30”一般运输事故调查报告 2023 年 7 月 30 日 1 时 20 分许，宁夏庆华韦二矿业有限 公司（韦二南井）110404 回风顺槽发生 1 起运输事故，造成 1 人遇难，直接经济损失 220 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规，国 家矿山安全监察局宁夏局于 2023 年 8 月 2 日组织同心县应 急管理局、公安局、总工会等部门成立宁夏庆华韦二矿业有 限公司（韦二南井）“7·30”事故调查组（以下简称事故调 查组），并邀请同心县纪委监委派员参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过调查取证及综合分析，查清了事故发 生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性 质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理建议及 事故防范和整改措施。 一、事故发生单位概况 （一）上级公司概况 宁夏庆华煤化集团有限公司成立于 2006 年 9 月，位于 宁夏吴忠市太阳山开发区,以煤炭开采、加工、煤焦化、焦炉 尾气制甲醇、煤制甲醇联产烯(芳) 烃、煤矸石发电、电石、 — 2 — 电石炉气制甲醇、PVC、金属镁、镁合金、物流中心为一体 的民营企业。拥有 1 家煤化工企业，1 家选煤公司，1 处生 产煤矿（韦二南井），1 处建设煤矿（韦二北井，目前停建）。 （二）矿井概况 宁夏庆华韦二矿业有限公司是宁夏庆华煤化集团有限 公司子公司，2018 年 12 月注册成立。 2009 年 8 月，宁夏庆华韦二矿业有限公司煤矿开工建设。 2016 年 1 月停建。2020 年 4 月 1 日，经自治区发展改革委 批准同意，矿井建设模式由“一矿一井”调整为“一矿两井”， 分南、北井建设，建设规模为 150 万吨/年，其中韦二南井设 计生产能力 90 万吨/年，韦二北井设计生产能力 60 万吨/年。 2020 年 9 月 17 日，原宁夏煤矿安全监察局批复韦二南井安 全设施设计（宁煤安发﹝2020﹞106 号）。2020 年 9 月 27 日， 自治区发展改革委批复韦二南井初步设计（宁发改能源（管 理）审发﹝2020﹞98 号）。2022 年 8 月 16 日，韦二南井取 得安全生产许可证。证照齐全有效。 （三）托管情况 2018 年 11 月 20 日，宁夏庆华煤化集团有限公司将煤矿 总承包给淮北永旭矿山工程有限公司（2019 年 12 月 20 日名 称变更为安徽中掘建设工程有限公司）进行复工续建。2019 年 2 月 1 日，安徽中掘建设工程有限公司（以下简称安徽中 掘）成立韦二煤矿项目部，设置了安全管理机构。2022 年 8 月 30 日，宁夏庆华煤化集团有限公司将韦二南井整体托管 — 3 — 给安徽中掘，托管期限十年。安徽中掘设置了安全管理机构， 配备“五职矿长”，矿长陈国洋全面负责矿井安全生产工作； 总工程师蒋建设负责矿井技术管理工作；生产副矿长和战国 负责矿井生产系统管理工作；安全副矿长王俭负责矿井安全 管理工作；机电副矿长朱仕军负责矿井机电运输管理工作。 安徽中掘位于安徽省合肥市滨湖新区，统一社会信用代 码 91340621051469****（2-3），法定代表人：匡某某，拥有 矿山工程施工总承包一级资质等。经营范围是:建设工程施 工；矿产资源（非煤矿山）开采；建设工程监理；煤炭开采 等。 （四）主要系统情况 韦二南井设计生产能力 90 万吨/年，可采煤层 9 层，划 分为三个组：2、3、4 煤层为上组煤，12、14、15 煤层为中 组煤，16、17、20 煤层为下组煤，主要煤种为焦煤，高瓦斯 矿井，煤尘有爆炸危险性，属不易自燃煤层，水文地质类型 为简单。 1.开拓系统：采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、 回风斜井 3 条井筒。 2.提升系统：主斜井安装型号 DTL120/100/3×710 强力 带式输送机一台，带宽 1.2m，运量为 1000t/h，带速 3.15m/s， 斜长 1114m。副斜井安装 JK-3.5/20 型单滚筒缠绕式提升机一 台，采用轨道运输，轨距 600mm。 — 4 — 3.通风系统：通风方式为中央并列式，通风方法为机械 抽出式，主、副斜井进风、回风斜井回风。装备两台 FBCDZ No8-31 型对旋防爆轴流式通风机，一台工作，一台备用。 4.排水系统：中央水泵房安装三台 MD155-67×8 型耐磨 多级离心式水泵，单台水泵额定流量 155m3/h，额定扬程 536m，共安装二趟主排水管路。 5.供电系统：建有一座 35kV 变电站，双回路供电，一 回 35kV 电源线路引自汪家河 110kV 变电站，另一回 35kV 电源线路引自太阳山 110kV 变电站。中央变电所由两回路电 源线路引自地面 10kV 变电站采用分列运行方式，经副斜井 下井引至井下中央变电所。 6.瓦斯抽采系统：地面建有瓦斯抽采泵站一座，分为高、 低压抽采系统。高负压抽采泵选择设备型号为 2BEC-72 型水 环式真空泵各二台，一用一备；低负压抽采泵选择设备型号 为 2BEC-80 型水环式真空泵各二台，一用一备。 7.安全避险“六大系统” 监测监控系统：安装 1 套 KJ90X 型安全监测监控系统。 人员定位系统：安装 1 套 KJ251 人员定位系统。 通讯联络系统：设置有调度电话系统，KT106R 型矿用 无线通信系统和 KT175 型应急通信广播系统。 压风自救系统：地面安装 3 台螺杆式空冷空气压缩机， 2 台工作，1 台备用，压风经主管和支管送至各用风地。 — 5 — 供水施救系统：供水施救水源取自工业广场 1000m³水 池，供水管路自主斜井安装至井下。 紧急避险系统：+1050m 水平井底车场布置一个永久避 难硐室，可容纳 100 人。 （五）目前采掘布置情况 韦二南井共布置有：1 个综采工作面（110403 综采工作 面）、1 个备采工作面（110205 综采工作面）、1 个回撤工作 面（110302 回撤工作面）；7 个掘进工作面（其中：煤巷 4 个，岩巷 3 个。煤巷分别为：110402 回风顺槽里段、110210 回风顺槽、110402 回风顺槽外段、110403 综采工作面改造巷； 岩巷分别为：12 采区回风下山、21 采区带式石门、21 采区 轨道联巷）；1 个刷扩地点：2#煤仓刷扩。 二、事故发生单位安全管理情况 （一）宁夏庆华韦二矿业有限公司安全管理情况 1.安全管理机构 宁夏庆华韦二矿业有限公司配备了经理负责全面工作， 总工程师负责技术管理工作，机电副经理负责机电运输管理 工作，生产副经理负责生产管理工作，安全总监负责安全环 保管理工作，下设安全管理科、生产技术科、机电运输科、 地测科、通风科等 6 个职能部门，负责安排部署和指导协调 安全生产。对韦二南井安全生产负有主体责任。 2.安全检查、隐患排查情况 — 6 — 宁夏庆华韦二矿业有限公司对韦二南井每周开展一次 安全隐患排查，不定期开展顶板、瓦斯、一通三防、地测防 治水、机电运输等专项检查。2023 年 1-7 月，共检查 23 次， 查处各类隐患问题 777 条，已整改 749 条，申请延期 28 条。 （二）韦二南井安全管理情况 1.安全管理机构 韦二南井（安徽中掘）配备了矿长、总工程师、生产副 矿长、安全副矿长、机电副矿长、通防副矿长各 1 名。设置 有调度室、安全科、生产技术科、机运科、通防科、地测科、 供应科等 12 个生产、辅助职能科室；设有掘进、综采、开 拓、修护、机电、管路安装、运输、综采安装、通风、瓦斯 抽采等 10 个队组。相关安全生产管理人员经过培训并经安 全生产知识和管理能力考核合格。 2.安全检查、隐患排查情况 韦二南井按照事故隐患排查治理管理及标准化动态达 标方案要求，每周组织一次综合安全大检查。2023 年 1-7 月， 共组织检查 17 次，重大事故隐患排查 6 次，查出各类隐患 问题 579 条，已按“五定”原则整改闭环。 （三）地方安全监管情况 按照《宁夏回族自治区煤矿企业分级分类安全监管办 法》规定，同心县应急管理局对宁夏庆华韦二矿业有限公司 履行日常安全监管职责。2023 年 1-7 月，共组织检查 5 次， 查出各类隐患问题 136 条，已完成整改 118 条。 — 7 — 三、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 7 月 29 日 22 时 30 分许，掘进一组副队长陈某平主持召 开夜班班前会，对当班工作进行安排，安排李某科等人通过 矿车将+1095 车场的 1 台刮板输送机减速器运送至 110402 工 作面切眼更换。当班安排李某科开绞车（持有绞车操作证）、 奉某元更换刮板机减速器。李某科另带本班组李某林、龙某 成 2 人协助，当班共计 4 人。 23 时 40 分许，李某科、李某林、龙某成、奉某元将装 有刮板输送机减速器的矿车由 1095 车场运输至 110404 回风 顺槽联巷口。当班班长李某科负责开绞车，李某林、龙某成 负责操作挡车栏，奉某元为信号把钩工，负责操作 110404 回风顺槽迎头与 110402 工作面切眼交汇处信号打点器。分 工完成后，开始用该处安装的第一部调度绞车（JD-2.5 型） 下放矿车作业，下放至 110404 回风顺槽 370m 处。未使用第 二部调度绞车（JD-1.6 型）牵引对拉，由龙某成、李某林、 奉某元推车至 110404 回风顺槽 475m 处。由该处安装的第三 部调度绞车（JD-2.5 型）继续接续下放至 110404 回风顺槽迎 头。李某科操作第三部调度绞车，李某林、龙某成 2 人共同 将第一道安全门提起，随后李某科安排李某林负责操作 607m 处挡车栏，龙某成负责操作 861m 处挡车栏；奉某元负责操 作 110404 回风顺槽迎头与 110402 工作面切眼交汇处信号打 点器。 — 8 — 绞车司机视角:7 月 30 日 1 时 05 分许，李某科听到信号 操作绞车开始下放矿车，运行至 865m 位置时，发现绞车滚 筒上钢丝绳松弛，松弛的钢丝绳绕过驱动滚筒外沿卡在绞车 离合器制动盘与刹车闸（司机站立方向右下部）之间，此时 驱动滚筒还在转动。当李某科拉动左侧刹车手柄时，钢丝绳 突然断开，矿车带着断开的钢丝绳下溜，随后李某科赶往现 场查看。 挡车栏操作人员视角：1 时 15 分许，矿车到达 580m 位 置时，李某林开启 607m 处挡车栏，当矿车通过此处挡车栏 后，李某林跟随在矿车后方往下走，行至 750m 位置时，看 到前方龙某成提起 861m 处挡车栏，继续行走与龙某成汇合， 矿车通过挡车栏下方 4m（此处距 110404 回风顺槽迎头 25m） 后，2 人发现矿车速度突然加快，矿车沿轨道下溜，龙某成 呼喊奉某元，未回话；李某林、龙某成随后听到响声，再次 呼喊奉某元，仍未回话。李某林、龙某成两人随即赶到 110404 回风顺槽迎头，发现矿车在 110404 回风顺槽迎头处向带式 输送机机尾侧倾倒，奉某元躺在 110404 回风顺槽内带式输 送机尾处，额头部有 1 处流血的磕痕伤口，左腿大腿以下被 刮板机减速器压住，右脚被矿车边缘压住，呼吸微弱，眼球 有转动，呼喊无回应。李某林和龙某成先把奉某元被矿车压 住的脚取出，两人随后试图搬动减速器取出被压住的另一条 腿，发现搬不动，随后龙某成扶着奉某元，李某林去叫李某 — 9 — 科快点下来帮忙。李某科到达现场后，龙某成、李某林和李 某科合力搬开减速器，把奉某元平放在倾倒的矿车车斗中。 （二）事故报告情况 7 月 30 日 1 时 27 分，李某科向调度室汇报 110404 回风 顺槽作业人员奉某元被矿车挤伤，现场查看伤情比较严重。 1 时 27 分，调度员分别向朱某军（机电副矿长）、王某（安 全副矿长）、吴某平（安全副总）、陈某洋（矿长）汇报事故 情况。2 时 18 分，矿长陈某洋向同心县应急管理局报告事故 情况。2 时 27 分，矿长陈某洋向国家矿山安全监察局宁夏局 报告事故情况。 （三）事故应急处置情况 事故发生后，3 名现场作业人员组织抢救，制作临时担 架转运伤员。1 时 27 分，煤矿启动应急救援预案，调度室联 系井下带班矿领导和某国到现场查看并组织救援，安排人员 联系运输矿车并通知 120 急救中心。2 时 30 分，医疗救护人 员到达副井井口等待救援。3 时 26 分，奉某元被运送到副井 井口。4 时 49 分，奉某元转运至吴忠市人民医院。5 时 16 分，奉某元经抢救无效后死亡。 事故发生后，自治区党委、政府和国家矿山安监局领导 高度重视，相继作出批示，国家矿山安全监察局宁夏局、自 治区应急管理厅有关负责同志，吴忠市、同心县人民政府主 要负责同志及有关部门负责同志第一时间赶赴事故现场指 导处置工作。 — 10 — 四、事故现场情况 （一）事故发生区域情况 110404 回风顺槽在 110402 综采工作面回采时进行沿空 留巷，以后作为 110404 回风顺槽，事故发生在 110404 回风 顺槽下部平车场 890m 巷道右侧带式输送机机头处。110404 回风顺槽设计长度 890m，掘进宽度 4.8m，掘进高度 2.8m， 矩形断面，断面积 13.44 ㎡，采用锚网索联合支护，沿 4 煤 煤层顶板掘进，平均坡度-6°，最大坡度-14°。在采帮侧布 置 DSJ80/60/2*75 带式输送机 1 部，轨道布置在非采帮侧。 1095 车场和 110404 回风顺槽内共安设 4 部绞车，具体 情况如下： 1095 车场：安设 1 部双速绞车（JSDB-16 型），用于 110404 回风顺槽材料下放和空车提升，钢丝绳静张力 160KN，电机 功率 37KW，容绳量 300m，钢丝绳型号 1670Mpa，6×19S+FC 21.5mm。“一坡三挡”设置：安全门在变坡点位置，上变坡点 往下 5m 处安装第一道挡车栏，下变坡点往上安装第二道挡 车栏。 110404 回风顺槽： 第一部调度绞车（JD-2.5 型）安设在回风顺槽开口处， 用于物料提升与下放，钢丝绳静张力 25KN，电机功率 40KW， 容绳量 650m，钢丝绳型号：1770Mpa，6×19M+FC18.5mm。 “一坡三挡”设置：安全门位于绞车前方 5m 处，第一道挡 — 11 — 车栏位于绞车前方 15m 处，第二道挡车栏位于绞车前方 70m 处。 第二部调度绞车（JD-1.6 型）安设在回风顺槽 380m 处， 作为平巷牵引使用，钢丝绳静张力为 16KN，电机功率 25KW， 容绳量 450m，钢丝绳型号：1770Mpa，6×19M+FC18.5mm。 “一坡三挡”设置：平巷牵引未设置挡车栏。 第三部调度绞车（JD-2.5 型）安设在回风顺槽 475m 处， 用于矿车平巷牵引物料提升、下放，钢丝绳静张力 25KN， 电机功率 40KW，钢丝绳型号：1770Mpa，6×9M+FC18.5mm， 容绳量 650m。“一坡三挡”设置：安全门距绞车 15m，第一 道挡车栏距安全门 5m，第二道挡车栏位于回风顺槽 607m 处， 第三道挡车栏位于回风顺槽 861m 处。 （二）事故现场勘查情况 7 月 30 日至 8 月 4 日，专家组经过现场勘查，查阅相关 资料、图纸，询问现场作业人员，综合分析判断：在矿车下 放过程中，奉某元违规进入绞车运行区域，在发生矿车跑车 时被撞伤。绞车司机李某科操作不当，出现问题处理不及时， 造成跑车，并提交了专家报告。 五、事故原因和性质 （一）事故原因 1.直接原因 （1）信号把钩工奉某元，在绞车运行当中违规进入矿 车运行区域，被发生跑车的矿车撞伤致死。 — 12 — （2）绞车司机李某科操作不当，出现问题处理不及时， 造成跑车。 2.间接原因 （1）调度绞车接力运输方式不合理。110404 回风顺槽 巷道起伏不平，现场采用 3 部调度绞车接力运输。 （2）设置的挡车栏操作不安全。110404 回风顺槽设置 的 3 部常闭式挡车拦，下放矿车时，只能人工抬起，存在行 车行人的安全隐患。 （3）安全教育培训不到位。从业人员对绞车运输存在 的安全风险辨识不清，绞车司机操作技能不熟练，信号把钩 工安全意识淡薄。 （4）安全管理和现场检查不到位。宁夏庆华韦二矿业 有限公司安全主体责任落实不到位，对日常检查发现的隐患 未能及时整改，未认真督促、检查韦二南井安全生产工作， 安全管理“两张皮”现象长期存在；韦二南井未及时排查提 升运输方面存在的安全隐患，纠治“三违”不力，安排非岗 位人员操作绞车、信号把钩。 （二）事故性质 经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。 （三）事故类别 根据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为运输事故。 六、事故责任划分及处理建议 （一）建议不再追究责任人员（1 人） — 13 — 奉某元，男，掘进检修工。奉某元自我安全意识淡薄， 未能辨识斜巷运输断绳跑车伤人风险，未严格执行“行车不 行人，行人不行车”规定，在绞车运行过程中，违规进入矿 车运行区域，被发生跑车的矿车撞伤致死，对事故发生负直 接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。 （二）建议移送司法机关人员（1 人） 李某科，男，掘进一组班长，负责当班的现场安全生产 工作，且当班兼职绞车司机。李进科未正确履行现场岗位职 责，操作不当，出现问题处理不及时，造成跑车，对事故发 生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。 （三）建议给予行政处罚或其他处理人员（8 人） 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等有关 规定，对矿井主要负责人等 8 名有关责任人员分别提出了给 予行政处罚的处理建议。 （四）责令宁夏庆华韦二矿业有限公司向同心县人民政 府作出书面检查，对其他相关人员，建议由宁夏庆华韦二矿 业有限公司依据企业内部规定进行处理，并将处理结果报同 心县应急管理局。 （五）对单位行政处罚建议 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等有关 规定，对事故发生单位提出了给予行政罚款的处理建议。 七、防范和整改措施及建议 — 14 — （一）强化企业主体责任落实。宁夏庆华韦二矿业有限 公司及韦二南井要建立健全从主要负责人到一线员工的全 员安全生产责任制，对安全生产责任制落实情况进行监督考 核，确保责任落实。要严格按照《煤矿整体托管管理办法》 明确的双方权责范围履行义务，做好安全投入保障、隐患排 查治理、风险防控、技术管理、灾害防治，发现问题及时督 促整改，坚决杜绝安全投入保障、隐患排查治理、技术管理 缺失等推诿扯皮问题发生。 （二）加强提升运输管理。对全矿辅助提升进行升级改 造，积极引进推广更为先进可靠的运输设备，加快煤矿在用 小绞车淘汰力度，优化运输系统，减少运输环节。加强对提 升运输系统各地点巡视检查，定期组织开展机电运输风险辨 识和隐患专项排查治理，加大对运输轨道、提升钢丝绳及其 连接装置、声光信号等安全设施的日常维护和安全检查，确 保斜井井巷中防跑车与跑车防护装置等安全设施齐全，确保 机电运输设备处于完好状态，确保各种保险装置动作灵敏、 性能可靠，明确专人管理操作机电运输设备。 （三）强化安全生产培训实效。要强化对从业人员安全 防范知识的教育和培训，制定科学的培训计划，突出重点培 训内容，使从业人员能够熟悉安全生产知识和安全管理规章 制度，熟练掌握岗位操作规程，熟知岗位存在的风险及防范 措施，具备必要的事故应急处置能力。新工人入井作业前必 — 15 — 须保证足够的安全培训时间并经合格考核通过，自觉抵制违 章冒险作业。 （四）狠抓各项安全管理制度和安全技术操作规程落 实。建立完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制，健全完善提升运输管理制度，强化井下运输和 行人管理，严格执行“行车不行人、行人不行车”规定，特 别是针对提升运输薄弱环节，查各类保护设施是否齐全有 效，查现场措施是否编制完善，查操作人员对设备性能及操 作规程的掌握情况，切实提高运输系统的可靠性、安全性。 （五）持续深化矿山综合整治和重大事故隐患排查整 治。聚焦井工煤矿 13 个方面、465 项内容，再次集中开展全 系统、各环节自查自改，扎实组织开展好重大灾害治理等 8 个专项整治，坚持由公司主要负责人组织每月开展 1 次重大 事故隐患排查治理，结合灾害特点组织开展 1 次重大灾害治 理专项整治。发现存在隐蔽致灾因素普查不清、治理措施落 实不到位、风险防控不托底不放心的，要主动采取停产、限 产等安全防范措施，严防演变成生产安全事故。