宁夏宝丰能源集团股份有限公司丁家梁煤矿“3·19”一般顶板事故调查报告
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— 1 — 宁夏宝丰能源集团股份有限公司 丁家梁煤矿“3·19”一般顶板事故调查报告 2023 年 3 月 19 日 22 时 33 分许，宁夏宝丰能源集团股份有 限公司丁家梁煤矿（以下简称丁家梁煤矿）掘进队在+350m 运输 大巷开展巷道维修时，发生一起矸石片帮滑落伤人事故，致 1 人 死亡，直接经济损失 188 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，国家矿山安 全监察局宁夏局于 2023 年 3 月 20 日组织灵武市应急管理局、公 安局、总工会等部门成立丁家梁煤矿“3·19”事故调查组（以 下简称事故调查组），并邀请灵武市监察委员会派员参加。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过调查取证及综合分析，查清了事故发生的经过、原 因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和事故责 任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议及防范和整改 措施，按规定时限提交事故调查报告。 一、事故发生单位概况 （一）公司概况 宁夏宝丰能源有限公司成立于 2005 年 11 月，2013 年 12 月 公司整体变更为股份公司。2019 年 5 月 16 日宝丰能源在上海证 — 2 — 券交易所成功上市。公司主营业务为现代煤化工产品的生产和销 售等，经营范围涉及高端煤基新材料生产及销售、煤炭开采、洗 选及销售等。拥有矿井 5 处，其中生产矿井 4 处；建设矿井 1 处， 为丁家梁煤矿。 （二）矿井概况 丁家梁煤矿是横城矿区的规划矿井，井田西北隔黄河距银川 市 40km，西距灵武市 20km，东距宁东镇 3km，行政区划隶属宁 夏灵武市临河镇管辖。主采煤层共 6 层，各煤层顶底板岩性以粉 砂岩、泥岩为主。矿井采用单水平上山开拓，主、副、风井位于 同一工业广场内，采用中央并列式通风。 2013 年 3 月，自治区发改委对丁家梁煤矿项目予以核准（宁 发改审发〔2013〕70 号），矿井随即开工建设。2014 年年底，矿 井工业场地（构）建筑物和矿井一、二期工程施工完成，矿井三 期工程 10301 首采工作面贯通。2015 年底，因宁东水务公司鸭 子荡水库扩容导致矿井停止建设。停建期间，矿井将采区上山以 及首采工作面巷道全部封闭，仅保留井筒、井底车场、中央水泵 房、中央变电所等通风、供电、排水设施。 2022 年 12 月，自治区发展改革委印发了《关于宁夏宝丰能 源集团股份有限公司丁家梁煤矿调整建设规模的复函》（宁发改 能源（管理）函〔2022〕394 号），同意丁家梁煤矿建设规模调 整为 90 万吨/年。截至目前，安全设施设计、初步设计尚未批复， 采矿许可证正在办理中。 — 3 — 因矿井长期停工，井下主井煤仓上下口联络巷、+350m 运输 大巷局部顶板浆皮开裂、巷帮和底板鼓起开裂。为消除矿井安全 隐患，2022 年 10 月 11 日，宁夏宝丰能源集团股份有限公司向 灵武市人民政府申请复工。2022 年 11 月 22 日，灵武市人民政 府召开政府专题会议研究同意丁家梁煤矿复工，2023 年 3 月 3 日，灵武市应急管理局印发《关于同意宝丰丁家梁煤矿复工的 函》，原则同意复工事宜，复工期间，仅能对煤仓上下联巷等巷 道开展维修，在轨道石门与回风石门之间施工 90m 回风联络巷， +350m 运输巷只能进行日常维护，不得掘进，不得擅自扩大作业 范围。 （三）主要生产系统情况 1.提升系统：主井提升设备选用 JKMD-2.8×4（Ⅲ）型落地 式多绳摩擦轮提升机，副立井安设 1 台 J2KMD-4.5×4（Ⅲ）型 多绳摩擦轮，钢丝绳直径为 47mm 的提升机。 2.通风系统：通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式， 进风井 2 个，分别为主立井（直径 5.0m，井筒深度为 904.0m）、 副立井（直径 6.8m，井筒深度为 929.0m）。回风立井（直径 5.5m， 井筒深度为 904.0m）进行回风。安设 2 台 BFCDZ-NO.21－2× 110kW 型轴流对旋式主通风机。 3.排水系统：井下中央水泵房安装 3 台 MD280-83×12 型水 泵，流量 280m³/h, 扬程 996m。主排水管路有 2 趟，选用 D273 ×18 无缝钢管，1 趟工作 1 趟备用。 — 4 — 4.供电系统:采用双回路供电,一路引自任家庄 110kV 变电站 35kv 段 315 间隔；另一路电源引自磁窑堡 110kV 变电站 35kV 段 313 间隔。矿内建有一座 35kV 变电所,井下+350m 井底车场设 有中央变电所。 5.运输系统:井下辅助运输采用蓄电池电机车牵引 1t 固定式 矿车的方式，轨道型号 30kg，轨间距 600mm。 （四）安全避险“六大系统”情况 1.安全监控系统：矿井安装 KJ66X 型矿用安全监控系统。 2.人员定位系统：矿井安装 KJ236（a）型区域人员定位系统。 3.通讯联络系统：矿井有线调度通讯系统终端设在调度室， 井下水泵房等地点均安设直通矿调度室的有线电话。 4.紧急避险系统：副井、风井为矿井两个独立直达地面的安 全出口，安全梯已经完成安装。 5.压风自救系统：利用地面空气压缩机提供气源，压风管道 已敷设到井下。 6.供水施救系统：供水管道已敷设到井下，敷设至各巷道维 修处。 二、+350m 运输大巷情况 +350m 运 输 大 巷 设 计 为 半 圆 拱 形 巷 道 ， 距 地 表 垂 深 861-893m，巷道净宽 5000mm，净高 3900mm，东端与+350m 轨 道石门相连，北、西、南侧煤、岩层均为原始赋存状态，四围无 老窑及采空区，采用锚网索喷支护。2014 年 11 月至 2015 年 9 — 5 — 月，巷道完成掘进施工 1000m，2015 年底因矿井停建，巷道封 闭。2023 年 1 月 26 日，丁家梁煤矿开始对巷道顶板、底板、水 沟进行分段维修。经实测两帮相对移近量和底鼓量需维修段共 192m，分别为 20～38m 段、120～156m 段、458～491m 段、 695-800m 段。需对巷道底鼓部分起底、浇筑地坪，修复水沟、 调整轨道；对巷道顶帮变形段剔除变形量，重新锚网喷支护。 巷道维修施工顺序按照“由外向里、先顶后帮”的原则实施 分段维修，每天安排早、中、晚三班组织巷道维修施工，每班 8-10 人，拱帮维修每循环不超过 0.8m。 三、事故发生区域情况 事故发生在+350m 运输大巷 760m 处,位于 9 煤底板以下 100m 层位，主要岩性为中砂岩和泥岩互层，中砂岩以石英为主、 泥质胶结，较硬，泥岩以粘土为主，遇水易泥化，维修段无淋水、 — 6 — 无地质构造。事故当班正对巷道南帮（水沟侧）鼓帮变形量进行 剔除作业，通过使用风镐扩刷巷道鼓包，再采用锚网索喷重新支 护。帮部锚索采用φ21.8mm×4300mm 注浆锚索，每排布置 1 根， 锚索排距 2400mm，拱部打眼支护采用 MQT-130/4.0 锚杆机，帮 部打眼支护及底板注浆锚杆采用 YT-28 型气腿式凿岩机。 图 1 事故现场 图 2 事故现场示意图 四、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 3 月 19 日，掘进一队跟班副队长周某主持召开中班 — 7 — 班前会（副队长张某参会），对当班工作进行安排，当班共计 17 人，共安排三组维修作业。第一组安排赵某栋、陈某、闫某云在 +350m 运输大巷 760m 处挑顶、剃帮；第二组安排李某雨等 6 人 在+350m 运输大巷中部起底降道，人工清渣；第三组安排王某刚 等 8 人在+350m 运输大巷巷口浇筑地坪，调整轨道。 22 时 33 分许，闫某云使用风镐对帮部变形量进行剔除后， 准 备 连 接 锚 杆 机 压 缩 空 气 软 管 时 ， 帮 部 松 动 矸 石 （1.2m**1.0m**0.6m）突然片帮滑落，将闫某云挤倒，矸石压在 闫某云左侧腰部，胸部顶在锚杆机机体上。此时，同组作业人员 陈某在距离闫某云里侧 6m 处清理水沟，赵某栋在距离闫某云外 侧 6m 处挑顶。 （二）事故应急处置情况 同组作业人员陈涛突然听到“啊”的一声，看见闫某云被片 帮滑落的矸石挤倒，随即呼喊赵某栋组织施救，赵某栋和陈某立 即赶到闫晓云身边，用钻杆撬动压在闫某云腰部的矸石，将顶在 其胸前的锚杆机挪动后，将闫某云抬出，并利用现场钢筋网片制 作临时担架，组织人员将闫某云沿+350m 运输大巷抬运至副立井 罐笼，22 时 58 分许升井。23 时 10 分许安全副矿长李某成组织 人员将闫某云送至宁东医院救治。3 月 20 日 0 时 48 分许，转至 宁夏医科大学附属医院抢救，20 日 3 时 58 分。经抢救无效死亡。 （三）事故报告情况 3 月 19 日 22 时 33 分，跟班副队长张某向调度室汇报人员 — 8 — 受伤。22 时 34 分，调度员向当日总值班李某成、调度室主任侯 某、矿长杨某平等人汇报人员受伤情况。23 时 50 分，调度室汇 报宁夏宝丰能源集团股份有限公司。3 月 20 日 1 时 26 分，矿长 杨某平分别向国家矿山安全监察局宁夏局和灵武市应急管理局 报告人员受伤情况。3 月 20 日 4 时 02 分，丁家梁煤矿副矿长周 某鹏向国家矿山安全监察局宁夏局汇报受伤人员救治情况:“3 时 58 分，接医院通知，受伤人员经抢救无效死亡。” 事故发生后，矿长杨某平未按规定时限向相关监管部门报告 事故的发生，属于迟报。 五、事故现场勘查情况和技术分析 （一）事故地点的巷道（最低处）高 3.8m、宽 4.6m，+350m 运输大巷 760m 处帮部有矸石片帮滑落区域（见图 3）。 +350m 运输大巷片帮滑落区域 +350m 运输大巷 760m 片帮滑落矸石 图 3：片帮滑落区域 （二）+350m 运输大巷 760m 处片帮滑落矸石长 1.2m，宽 1.0m、厚 0.6m，周围散落矸石（见图 4）。 — 9 — 长度 1.2m 厚度 0.6m 宽度 1.0m 图 4：片帮滑落矸石 （三）+350m 运输大巷 760m 处事故现场遗留有 1 部气动锚 杆机、1 部风镐、1 部气动钻机（见图 5）。 锚杆机 风镐 — 10 — 图 5：锚杆机、风镐 （四）+350m 运输大巷 760m 处帮部矸石片帮滑落区域长 2.3m,高 2.4m（见图 6）。 长度 2.3m 高度 2.4m 图 6：片帮滑落区域面积 （五）+350m 运输大巷 760m 处位于 9 煤底板以下 100 米层 位，主要岩性为中砂岩和泥岩互层，中砂岩以石英为主、泥质胶 结，较硬。泥岩以粘土为主，遇水易泥化，维修段无淋水、无地 质构造（见图 7）。 +350m 运输大巷 760m 处岩性 +350m 运输大巷 760m 处岩性 — 11 — 图 7：+350m 运输大巷 760m 处岩性 经现场勘查分析：+350m 运输大巷 760m 处岩性为中砂岩和 泥岩互层，现场作业人员在使用风镐震动处理完帮部开裂的浆皮 后留有活矸，且未严格执行敲帮问顶制度，帮部离层矸石片帮滑 落导致事故发生。 六、事故发生前安全管理情况 （一）丁家梁煤矿安全管理情况 1.安全管理机构 丁家梁煤矿安全管理机构健全，配备矿长、总工程师、安全 副矿长、生产副矿长、机电副矿长各 1 名，设置了生产调度室、 安全管理部、技术部、通防部、地测部、教育培训部等 10 个职 能部室，设有掘进队、机运队 2 个区队。相关安全生产管理人员 经过培训并经安全生产知识和管理能力考核合格。 2.安全检查、隐患排查情况 2023 年 1 月至 3 月，全矿共组织开展了 4 次月度安全大检 查，检查出一般隐患 38 条，查出的隐患中涉及+350m 运输大巷 主要有文明生产、地坪质量等，隐患已按五定原则进行整改。 （二）宁夏宝丰能源集团股份有限公司安全管理情况 1.安全管理机构 宁夏宝丰能源集团股份有限公司成立煤炭板块，由副总裁宋 某学负责煤炭单位全面工作、副总裁刘某贵负责煤炭单位技术管 理工作，副总裁刘某成负责煤炭单位机电管理工作，煤炭板块副 — 12 — 总工程师李某伟协助宋某学负责煤炭单位安全生产管理工作，煤 炭板块设置煤炭安全管理部、煤炭生产管理部、煤炭技术管理部、 煤炭机电管理部，负责安排部署和指导协调安全生产。 2.安全检查、隐患排查情况 宁夏宝丰能源集团股份有限公司对丁家梁煤矿分别组织开 展了安全大检查，1 月份共检查 1 次，查出 5 条问题；2 月份共 检查 4 次，共查出 6 条问题，其中 3 次检查未反馈问题隐患；3 月份事故发生前未检查。 七、事故原因和性质 （一）事故原因 1.直接原因 现场作业人员未严格落实“敲帮问顶”制度，帮部离层矸石 片帮滑落将闫某云挤倒，导致其胸部撞到锚杆钻机机体上，致使 其受伤。 2.间接原因 （1）风险管控不到位。针对+350m 运输大巷维修作业点存 在片帮风险，未采取风险管控措施，班组长和闫某云未对+350m 运输大巷维修作业点进行严格敲帮问顶，未将活矸清除，制度规 定及风险研判流于形式。 （2）现场管理混乱。现场施工机具（锚杆机）摆放不当， 使用后的施工机具没有及时整理，跟班副队长现场安全巡检不 严、不细、不实，未能有效对作业地点进行安全确认及风险研判， — 13 — 所管辖范围内存在管理死角和盲区。 （3）安全教育培训效果差。区队规程（措施）的贯彻学习 效果差，作业人员安全风险辨识能力不足，区队未就现场关键岗 位、重点工序开展有针对性培训，岗位人员对安全注意事项理解 不深，对风险研判方法及要求掌握不透。 （4）安全主体责任落实不到位。宁夏宝丰能源集团股份有 限公司对丁家梁煤矿长期停建之后的复工复产安全防范措施重 视程度不够，未能解决项目核准实际问题，丁家梁煤矿未深刻汲 取近期顶板事故教训，煤矿主要负责人等安全管理人员现场管理 弱化，履职不到位，未及时发现并制止不安全行为。 （二）事故性质 经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。 （三）事故类别 根据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为顶板事故。 八、责任划分与处理建议 （一）建议不再追究责任人员（1 人） 闫某云，男，掘进辅助工。自我安全意识淡薄，未能辨识矸 石片帮滑落伤人和现场锚杆钻机伤人风险，“敲帮问顶”制度落 实不到位，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不 再追究责任。 （二）建议给予行政处罚或其他处理人员（10 人） 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定， — 14 — 对矿井主要负责人等 10 名有关责任人员分别提出了给予行政处 罚的处理建议。 （三）责令宁夏宝丰能源集团股份有限公司向灵武市人民政 府作出书面检查，对事故中其他相关责任人员，建议由宁夏宝丰 能源集团股份有限公司依据企业内部规定进行处理，并将处理结 果报国家矿山安全监察局宁夏局。 （四）对单位行政处罚建议 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定， 对事故发生单位提出了给予行政罚款的处理建议。 九、防范和整改措施及建议 （一）严格执行复工复产程序。丁家梁煤矿恢复生产建设前 必须按照复工复产程序，全面彻底排查治理隐患，经验收批准后 方可恢复生产建设。煤矿主要负责人要确保人员配备到位、风险 管控到位、隐患排查到位。煤矿分管负责人要确保分管专业和生 产系统、作业地点隐患排查治理到位、现场管理到位。上级公司 要负责对复工复产的监督检查，认真、全面开展现场验收。属地 煤矿安全监管部门要严格按照煤矿复工复产有关标准，对标对表 逐项组织验收，经地方政府主要负责人签字同意。 （二）严格落实企业主体责任。丁家梁煤矿要始终坚守安全 红线，守住安全底线，狠抓安全生产责任和措施落实，按照全区 矿山安全生产综合整治部署，确保自查自改取得实效，并按照“五 落实”要求进行整改。要强化危险源辨识和风险评估，针对不同 — 15 — 巷道、不同地点、不同作业条件、作业项目，认真分析作业过程 中风险，制定安全可靠的针对性应对措施，超前预控风险点。 （三）强化现场安全管理。丁家梁煤矿要严格落实灾害情况 发生重大变化及时报告和出现事故征兆等紧急情况及时撤人制 度，针对事故暴露的问题和教训，狠抓现场跟带班管理，对触碰 安全管理红线的岗位人员从严、从重追究责任，对作风不扎实、 执行不到位、管理上出问题的管理人员，进行警示诫勉，坚决杜 绝安全责任层层衰减。 （四）强化安全教育培训。丁家梁煤矿要认真组织开展事故 警示教育，结合“安全班组建设年活动”，开展一次全员安全大 培训大考试和全员安全责任落实情况自查自纠，着力提升岗位人 员熟悉岗位应知应会的安全风险、工作职责、操作规程和应急措 施，努力在思想上养成高度的安全防范意识，在行动上养成自觉 的安全作业行为，坚决避免冒险作业，实现从“要我安全”到“我 要安全、我会安全”的转变。