北京汇德安消防工程有限公司“9·16”一般生产安全事故调查报告
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1 北京汇德安消防工程有限公司 “9·16”一般生产安全事故调查报告 9 月 16 日 16 时 50 分左右，中关村平谷园马坊园区北京 北排膜科技有限公司消防改造项目发生一起高处坠落事故，致 一名工人死亡，直接经济损失 37.1 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生 产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故 报告和调查处理办法》等规定，区应急管理局、区公安分局、 区人力社保局、区总工会等部门组成事故联合调查组，并邀 请区纪委区监委参与，全面展开事故调查工作。调查组按照 “四不放过”的原则，通过现场勘察和调查取证，查明了事 故原因，认定了事故性质，提出了处理建议，现将情况报告 如下： 一、事故相关情况 （一）企业情况 北京北排膜科技有限公司（以下简称北排膜公司），统 一信用代码：9111011733639754X0，企业类型：有限责任公 司（中外合资），注册地址：北京市平谷区中关村科技园区 平谷园马坊工业园 2 区 11 号，法人：阮永兴，经营范围： 水污染防治设备、膜产品及相关设备的技术研发、设计，销 售自产产品；技术咨询服务；生产MBR 膜组器。 北京汇德安消防工程有限公司（以下简称汇德安公司）， 2 统一信用代码：91110116700265288D，企业类型：有限责任 公司(自然人投资或控股)，住所：北京市怀柔区怀柔镇张各 长村南，法人：徐勇，经营范围：专业承包；施工总承包； 消防技术服务、咨询（不含中介）；消防设备安装检测、维 修、保养；销售消防器材、机电设备、通讯设备（不含无线 电发射设备）、建筑材料、木材、金属材料。 （二）项目情况 该工程项目名为《生产车间及库房消防改造项目》（为 北排膜公司内部改造施工项目），项目甲方为北排膜公司， 总包为汇德安公司。该工程项目于2022 年 8 月 16日进行招 标，2022 年8 月 22 日进行开标、评标工作，经评审中标单 位为汇德安公司，2022 年8 月 23 日进行中标公示，2022 年 8 月 26日发送中标人中标通知书。 2022 年 8 月29 日北排 膜公司与汇德安公司签订《北京北排膜科技有限公司生产间 及库房消防改造项目》合同（签约合同价约为 180万元）。 2022 年9 月 5 日北排膜公司与汇德安公司签订《北京北 排膜科技有限公司环境、消防、安全协议》、《外施安全教 育告知书》，对作业人员进行《安全技术环境交底》，并由 作业人员本人签字确认，办理《北京北排膜科技有限公司工 程开工单》。 （三）人员情况 徐x：汇德安公司法人，施工现场负责人。 曹xx：拆除彩钢瓦隔离墙作业面负责人。 邵xx（死者）、张xx、董 xx 均为曹xx 所找工人。 3 冯xx：消防改造工程作业面负责人。 张xx、张 x、李 x、徐 xx 均为冯xx 所找工人。 （四）事故现场勘验情况 事发点位于北排膜公司组装车间东侧走廊，事发现场留 存大量血迹，坠落点为走廊吊顶，距地面高约 4 米，现场散 落安全帽一顶，勘察时死者已被移走。 二、事故发生经过 2022 年9 月 6 日汇德安公司安排第一批作业员工进厂， 开始进行库房和生产车间消防管路安装工作，9 月 16 日安排 第二批作业人员进厂，消防管路安装和拆除彩钢瓦隔离墙工 作同时进行。9 月 16 日 12 时许开始进行库房侧防火墙外板 拆除工作，曹xx 施工队向冯 xx 施工队借用一台升降机，由 董 xx操作升降机，升高到达点位后与邵 xx一同用电动钻拆 4 卸彩钢瓦螺丝，约 16 时许，董**与邵**拆卸完靠墙东侧最 后一块彩钢瓦后，降下升降机后，邵**就从升降机下到地面， 董**操作升降机到西边点位，邵**在下升降机后就向西侧走 去（因事发当日东侧通往走廊的门是锁闭状态，要想进入坠 落点吊顶内需从西侧进入）。 17 时 30 分左右作业人员张**发现邵**在生产车间走廊 顶棚处坠落在地面（坠落点距离地面 4 米），张**发现后告 知冯**，冯**又告知曹**，曹**立刻拨打120 急救电话和报 警电话，17:50 分左右救护车到达现场，经确认邵**身亡。 经事故相关人员询问笔录及相关证据表明，在 16时 50 分，视频监控到坠落点掉落电动钻，由此可确定坠落时间为 16 时 50 分。根据北京市平谷区公安司法鉴定中心出具的鉴 定文书（编号：PG2022BL0080）：邵**符合高坠致颅脑损伤 死亡。公安机关已排除刑事责任。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 邵**安全意识淡薄，在未佩戴安全带和未了解所在区域 存在安全隐患的情况下进行登高，是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 汇德安公司安全管理制度缺失，未按规定对员工进行安 全教育培训，未及时发现并制止员工存在的违法违规行为是 事故发生的间接原因。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，平 5 谷区政府事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责 任事故。 四、人员伤亡和直接经济损失情况 此次事故造成 1 人死亡，死者：邵**，男，63 岁，身份证 号：210722**********15，辽宁省兴城市人，满族。 此次事故造成直接经济损失 37.1 万元。 五、事故责任认定及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，事故调查 组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定了事故单 位应承担的责任，并提出如下处理建议： 汇德安公司安全管理制度缺失，未按规定对员工进行安 全教育培训，未及时发现并制止员工存在的违法违规行为， 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四第（一）项的规定，由平谷区应急局给予 其 30 万元以上 70 万元以下罚款的行政处罚。 徐勇，汇德安公司法定代表人，未按照《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条的规定，履行主要负责人安全生 产工作职责，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由平谷 区应急局对其处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处 罚。 六、事故防范和整改措施建议 （一）汇德安公司。要深刻吸取事故教训，引以为戒， 6 加强新《安全生产法》、《北京市生产经营单位安全生产主 体责任规定》等法律法规的学习培训，建立健全并落实全员 安全生产责任制，加强从业人员安全生产教育和培训，提高 工作人员安全意识。 （二）汇德安公司法定代表人徐勇，应加强对公司各项 目作业现场的督促、检查工作，及时发现并消除作业现场各 类安全隐患，避免类似事故再次发生。