北京韦辰建业建筑有限公司“8·6”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京韦辰建业建筑有限公司“8·6” 一般生产安全事故调查报告 2025 年 8 月 6 日 6 时许，位于北七家镇昌平区未来科学城 生态休闲公园北七家片区（一期）建设工程工地，北京韦辰建业 建筑有限公司发生一起人员窒息事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，成立了由 区应急局、公安昌平分局、区人力资源社会保障局、区总工会、 区园林绿化局、北七家镇政府组成的事故联合调查组，同时邀请 区纪委区监委机关、区检察院参与，展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重时效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查 取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事 故性质和责任，提出对有关责任单位的处理建议，针对事故暴露 出的问题提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，“8·6”事故是一起因项目现场安全管理不到 位、有限空间辨识管理不完善、作业人员安全意识淡薄造成的一 般生产安全事故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）相关单位情况 总包单位：北京市花木有限公司 [1] （以下简称“北京花木公 [1] 统一社会信用代码：91110000400708796B；法定代表人：于学斌；公司类型：有限责任公司(法人独资)；成立 - 2 - 司”）；分包单位：北京韦辰建业建筑有限公司（以下简称“韦 辰建筑公司”）；监理单位：北京德轩工程管理有限公司（以下 简称“德轩监理公司”）。 （二）合同签订及安全管理情况 1.项目实施情况 项目名称是昌平区未来科学城生态休闲公园北七家片区(一 期)建设工程，项目建设总面积为 1173 亩，建设地点位于北七家 镇东三旗村、燕丹村和海鶄落村，主要建设内容包括绿化工程、 庭院工程、电气工程、给排水工程和配套建筑工程等，于 2024 年 11月开工建设，预计 2026 年 12 月交付。 2.合同签订情况 2024 年 11 月 11 日，北京市昌平区园林绿化局与北京花木 公司签订施工合同，由北京花木公司负责该项目的绿化工程、庭 院工程、电气工程、给排水工程和配套建筑工程等工程量清单和 施工图纸范围内所有工作内容。 11月 30 日，北京市昌平区园林绿化局与德轩监理公司签订 监理合同，由德轩监理公司负责项目施工过程中的监理工作。 2025 年2 月 11 日，北京花木公司与韦辰建筑公司签订劳务 分包合同，委托韦辰建筑公司负责项目的劳务施工 [2] 。2 月13 日， 日期：2005 年 4 月 18 日；营业期限：2012 年 1 月 17 日-无固定期限；住所：北京市西城区文兴东街 2 号；经营 范围：园林绿化工程施工；城市绿化管理；建设工程施工；电气安装服务；建设工程设计；建设工程监理；建设 工程勘察等。 [2] 劳务作业内容包括：1.施工现场测量放线，铺装标高的复核；2.现场混凝土浇筑及养护；3.钢筋下料、加工制作、 钢筋绑扎；4.模板支护；5.块料面砖的铺贴、块料的倒运、砂浆的搅拌；6.小品砌筑及抹灰；7.绿化种植；8.水电 安装工程等。 - 3 - 双方签订了安全生产管理协议、消防安全管理协议以及有限空间 专项安全生产协议。 3.北京花木公司安全管理情况 北京花木公司制定了风险分级管控制度、隐患排查治理制度 等各项安全生产规章制度和安全操作规程，制定了安全生产教育 和培训计划、生产安全事故应急救援预案。 北京花木公司设置了项目部，项目经理为陈菊，项目执行经 理刘建，技术负责人孙凯，专职安全管理员王朕、李健。该项目 部制定了项目安全生产责任制，制定了考核制度和奖惩制度，制 定了生产安全事故应急救援总预案及火灾事故、触电事故、食物 中毒、农药中毒事故专项预案，制定了有限空间作业专项方案。 2025 年 6 月 3 日，项目部对有限空间进行了辨识并建立了 有限空间管理台账，但记录了有限空间的数量和所处的地块，未 明确有限空间的具体位置、名称或编号 [3] ，且事发有限空间未设 置安全警示标志 [4] 。 北京花木公司于 2024 年 12 月至 2025 年 7 月间，对项目进 行了 22 次安全检查 [5] ，其中有 3 次检查发现有限空间作业存在 安全隐患 [6] ，分别为：2025 年 5 月 12 日检查发现有限空间作业 前人员未配备防护用品及应急救援装备；6 月 9 日，检查发现未 [3] 《有限空间作业安全技术规范》（DB11/T852-2019）7.2.1 存在有限空间的单位应对本单位管辖区域内的有限 空间进行辨识，建立有限空间管理台账，并及时更新。7.2.2 有限空间台账应包括有限空间位置、名称、主要危险 有害因素、可能事故后果、防护要求、作业形式、审批责任人和现场责任人等基本情况。 [4]《有限空间作业安全技术规范》（DB11/T852-2019）7.3.1 辨识出的有限空间应按以下要求设置标牌:a)地上有限 空间和密闭设备应在其显著位置张贴或悬挂有限空间标牌:b)地上有限空间宜设置有限空间标牌。 [5] 北京花木公司提交了 22 次安全检查记录。 [6] 根据安全检查记录倒查，未发现北京花木公司提交此 3 次有限空间作业的审批单。 - 4 - 在有限空间进入点附近设置醒目的警示标志；7 月 14 日，检查 发现有限空间作业前未进行有效的气体检测或监测。 4.韦辰建筑公司安全管理情况 韦辰建筑公司制定了风险分级管控制度和隐患排查治理制 度等各项安全生产规章制度，制定了安全操作规程和生产安全事 故应急救援预案。 韦辰建筑公司每日召开早班会，向各班组工人强调安全操 作。该公司于 2025 年 2 月7 日至 8 月 4 日间进行的 25 次事故隐 患排查和 25 次项目现场安全检查，共发现 3 条隐患 [7] 。此外， 韦辰建筑公司有限空间作业存在违规审批，2025 年 3 月 26日审 批表中监护人为李孬、4 月7 日审批表中监护人为李飞波，李孬 和李飞波均未取得有限空间作业监护特种作业操作资格证书 [8] ， 但作业审批人刘建仍审批通过。 死者李孬等工人入场前由北京花木公司项目部进行了三级 安全教育并进行了考核 [9] 。 二、事故发生经过及处置评估情况 （一）事故发生经过 项目给排水工程施工时间约为 2025 年 2 月至 4 月，4 月底 李飞波 [10] 带领李孬等给排水工人离开项目到外省务工。 [7] 3 月 17 日，检查发现 1 名工人未佩戴安全帽；4 月 21 日，检查发现 1 名工人未穿反光背心；5 月 26 日，检查 发现停车场西侧有一把小铁铲，工人使用工具后未放回原位。 [8] 《有限空间作业安全技术规范》（DB11/T852-2019） 7.5.4 从事地下有限空间作业的，监护者应按照有关规定， 经培训考核合格，持证上岗作业。2010 年 5 月 17 日，北京市安全生产监督管理局印发《关于地下有限空间作业 现场监护人员必须持证上岗的通告》规定，现场监护人员必须经专门的安全技术培训，取得特种作业操作资格证 书，方可上岗作业。 [9] 见北京花木公司提交的安全教育手册。 [10] 李飞波：该项目给排水工程作业班组长，死者李孬的姨夫。 - 5 - 2025 年 8 月 4 日 7 时许，许忠 [11] 通过微信向李飞波发送 2 张照片、2 个视频，显示公园内机井泵房门口 2 米处有积水； 12 时 3 分，许忠向李飞波又发送一个视频，显示土建班组 人工挖掘一条引水沟至雨水排水井，把机井水泵关掉之后，引水 沟内不再流动。李飞波回复，次日让李孬到现场看看； 8 月4 日晚，李孬从山西太原乘坐火车前往北京，于 8 月 5 日凌晨到达项目工地宿舍 [12] ； 8 月5 日 6 时许，李孬和工人朱金宝 [13] 一同前往施工现场， 因天气原因下雨导致施工现场泥泞积水，无法检修，李孬返回宿 舍休息； 14时许，李孬再次前往施工现场开始检查水管； 15时 30 分，李孬在施工现场遇到任腾 [14] ，任腾告知其如有 需要可先购买零配件，次日再进行维修； 21 时许，李飞波 [15] 联系朱金宝，告知其无法联系上李孬， 请朱金宝确认李孬是否在宿舍区； 22 时许，李飞波联系任腾，告知其李孬失联，请其去项目 工地寻找李孬； 22 时许，任腾联系朱金宝，安排朱金宝在宿舍区和项目工 地寻找李孬。朱金宝和许忠先后项目工地寻找李孬。 [11] 许忠：该项目庭院工程作业班组长。 [12] 宿舍为项目工地集体宿舍，分别由班组长自行租赁。李孬的宿舍，由李飞波租赁，工程结束后找韦辰建筑公司 任腾报销。8 月 5 日当晚，宿舍区另有土建班组的 7 名工人在此居住。 [13] 朱金宝：该项目土建工程作业班组长。 [14] 任腾：韦辰建筑公司在该项目的现场负责人。 [15] 8 月 5 日晚，李飞波身处太原。8 月 6 日凌晨 2 时许，李飞波和李孬岳父开车从太原赶往北京。 - 6 - 8 月6 日 1 时许，朱金宝告知任腾未找到李孬，任腾让朱金 宝和许忠返回宿舍休息。 8 月 6 日 6 时16 分，朱金宝带领工人到项目工地准备干活， 发现工地现场有一个检查井的井盖没有盖，井盖放在旁边。朱金 宝走过去准备盖上井盖时，发现井底有人。朱金宝马上联系了任 腾，任腾让其马上报警，随后朱金宝拨打了 120 急救电话； 6 时 29 分，救护车到达现场，朱金宝按救护人员要求拨打了 110报警电话和 119 消防救援电话； 6 时 47 分，天通苑消防救援站接指挥中心调派，出动 2 车 12 人到达现场； 6 时 52 分，消防人员进行有毒气体及漏电检测，检测无有毒 气体、无漏电情况，并将气瓶放到井底进行气体置换； 7 时 10 分，勘察现场土质松软不具备架设三脚架条件，消防 人员下井使用安全绳将李孬腋下及腰部捆绑后将其救出； 7 时11 分，经医护人员检测，李孬已无生命体征。 （二）政府及相关部门应急处置情况 接报事故后，属地派出所、北七家镇政府等相关职能部门有 关人员立即赶赴事故现场核实事故情况，开展应急处置，并按时 将该起事故上报。应急局接报后，立即组织执法人员赶赴现场， 对事故开展调查处理。 （三）事故善后情况 事故发生后，政府相关部门立即组织协调善后处理工作，经 - 7 - 组织协调，韦辰建筑公司与死者家属达成了一致意见，并签订了 《赔偿协议》。 （四）事故应急处置评估 该起事故应急处置中，区应急局、公安昌平分局、区消防救 援局、北七家镇政府等部门及时启动应急救援预案，开展应急处 置。应急响应迅速，各部门之间信息沟通、共享顺畅，较好的完 成事故信息通报、事故现场救援工作。事故调查组依法对事故现 场进行了认真勘验调查，并调取查阅了有关资料，对事故涉及相 关人员进行了询问，查明了事故原因及性质。 （五）伤亡情况 死者：李孬，男，35 岁，河南人。依据北京市昌平区公安 司法鉴定中心CP2025BL0228 号鉴定文书，李孬不排除窒息死亡。 三、事故原因分析及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，查阅了有 关资料，对事故涉及人员进行了询问。委托北京市科学技术研究 院分析测试研究所（北京市理化分析测试中心）（简称：北科院 分析测试所）并组成专家组对事发检查井有毒有害气体及含氧量 进行检测，形成专家意见。 （一）直接原因分析 北科院分析测试所检测事发检查井结果为氧含量 16.5% [16] ， 二氧化碳浓度1.96% [17] ，含硫化合物、一氧化碳等未检出。该检 [16]《有限空间作业安全技术规范》（DB11/T852-2019）4.1 根据危险有害程度由高到低，将有限空间作业环境分 为 1 级、2 级和 3 级。4.2 符合下列环境之一的为 1 级：a）氧含量少于 19.5%或大于 23.5%。 [17]《工作场所有害因素职业接触限值第 1 部分：化学有害因素》表 1 第 98 ，二氧化碳的工作场所职业接触限值 - 8 - 测结果为消防救援人员对事发检查井进行气体置换后所测结果， 置换介质为压缩空气，大致置换体积为 680L（常压）。 专家组根据事故调查组提供的事故相关人员问询笔录、现场 勘查情况、检测检验结果，结合北京市昌平区公安司法鉴定中心 出具的尸检鉴定书结论（鉴定结论为排除毒物中毒可能，不排除 窒息死亡），认定事故直接原因为缺氧窒息。 根据以上分析，事故直接原因为：李孬违反有限空间审批制 度，未遵守有限空间操作规程要求 [18] ，擅自冒险进入检查井，致 缺氧窒息死亡。 （二）间接原因分析 北京花木公司一是有限空间台账管理不到位，台账未明确记 录有限空间的具体位置、名称或编号，未设置有限空间警示标识 [19] ；二是未落实有限空间作业操作规程，存在监护人员未持证上 岗、部分有限空间作业无审批情况 [20] ；三是教育培训不到位，李 孬等工人未充分认识到有限空间作业的危险性、未履行有限空间 作业要求 [21] 。 为 9000mg/m³（PC-TWA）。 [18]《有限空间作业安全技术规范》（DB11/T852-2019） 5.2 作业前准备，明确要求有限空间作业前，应进行作业 审批；6.1.1 在确认作业环境、作业程序、安全防护设备、个体防护装备及应急救援设备设施符合要求后， 作业负责人方可许可作业者进入有限空间作业；6.1.5 作业过程中应对作业面进行实时监测，并符合以下要 求：……；6.1.6 作业过程中应保持通风，并符合以下要求：……。 [19]《有限空间作业安全技术规范》（DB11/T852-2019）7.2.1 存在有限空间的单位应对本单位管辖区域内的有限 空间进行辨识，建立有限空间管理台账，并及时更新。辨识出的有限空间应按以下要求设置标牌:a)地上有限空间 和密闭设备应在其显著位置张贴或悬挂有限空间标牌:b)地上有限空间宜设置有限空间标牌;c)有限空间标牌示例 参见附录 1。 7.4.1 作业单位应建立有限空间作业安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。 [20]《有限空间作业安全技术规范》（DB11/T852-2019）5.2.1 有限空间作业前，应进行作业审批。有限空间作业 审批表应经单位审批责任人签字确认，并存档保存至少 1 年；7.5.4 从事地下有限空间作业的，监护者应按照有关 规定，经培训考核合格，持证上岗作业。 [21]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，…… - 9 - （三）事故性质 鉴于以上原因分析，依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法 规的规定，认定该起事故为一起一般生产安全事故。 四、对事故责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对事故单位提出如下处理建议： （一）建议追究事故相关责任人员刑事责任 李孬，对事故发生负有主要责任，因其在事故中死亡，免予 追求其刑事责任。 （二）建议追究事故责任单位及人员的行政责任 1.北京花木公司，对事故发生负有责任，依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条 [22] ，结合《应急管理行政处罚 裁量权基准》95-B [23] ，由区应急局对该公司作出罚款 50 万元以 上 70万元以下的行政处罚。 2.刘建，北京花木公司项目执行经理，未检查项目安全生产 状况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进建议，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项 [24] ， [22]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百 万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二 百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产 安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责 任的生产经营单位处以罚款。 [23]《应急管理行政处罚裁量权基准》95-B 造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；情节特别严重、影响特别恶劣的，可以按照上述 罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。 [24]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员 - 10 - 对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条 [25] ，结合《应急管理行政处罚裁量权基准》2-A [26] ，由区 应急局对其作出罚款上一年年收入 20%至 30%的行政处罚。 3.李健，北京花木公司安全管理人员，未检查本单位安全生 产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未发现并制止违反操作 规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第一款第（五）项、第（六）项，对事故发生负有责任，依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条，结合《应急管理行政处 罚裁量权基准》2-B [27] ，由区应急局对其作出罚款上一年年收入 20%至 30%的行政处罚。 4.李亚梅,韦辰建筑公司法定代表人，未督促、检查项目的 安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项，对事故发生负有 履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二） 组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评 估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位 的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强 令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。 [25]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。 [26]《应急管理行政处罚裁量权基准》2-A 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行《中华人民共和 国安全生产法》规定的安全生产管理职责有 1 项的，责令限期改正，处 1 万元以上 1.5 万元以下的罚款；导致发 生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条处 以罚款。《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安 全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 20%至 30% 的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入 30%至 40%的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入 40%至 50%的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入 50%的罚款。 [27]《应急管理行政处罚裁量权基准》2-B 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行《中华人民共和 国安全生产法》规定的安全生产管理职责有 2 项的，责令限期改正，处 1.5 万元以上 2 万元以下的罚款；导致发 生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条处 以罚款。 - 11 - 责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项，结合《应急管理行政处罚裁量权基准》94-A，由区应急管理 局对其作出罚款上一年年度收入40%的行政处罚。 5.任腾,韦辰建筑公司项目负责人，未检查项目安全生产状 况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进建议，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项，对事 故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 条，结合《应急管理行政处罚裁量权基准》2-A，由区应急局对 其作出罚款上一年年收入 20%至 30%的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施。 北京花木公司要深刻汲取事故教训，切实加强对项目的安全 管理，要对有限空间进行逐一辨识，建立有限空间管理台账并及 时更新，设置警示标志和安全告知牌；要加强对各参建单位的教 育培训，推动有限空间管理制度落到实处，禁止施工人员违规私 自进行有限空间作业。 区园林绿化局要督促生产经营单位落实好安全生产主体责 任，加强对施工项目的监督管理，规范施工单位行为，及时发现 安全隐患并督促整改落实；要加强有限空间作业、临时作业、外 包外租、动火作业等重大隐患执法检查，督促各单位要严格依法 - 12 - 依规进行各项作业；要督促企业遵守有限空间作业操作规定，落 实“先通风、再检测、后作业”操作规程，未经审批严禁下井作 业；要坚决将各类事故隐患消除在萌芽状态，同时杜绝从业人员 违规作业、冒险作业，减少事故发生。 8·6 事故调查组