北京菲斯库供应链管理有限公司“8·20”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京菲斯库供应链管理有限公司“8·20” 一般生产安全事故调查报告 2025 年8 月 20 日21 时 24分,在位于昌平区小汤山镇酸枣 岭村北京菲斯库供应链管理有限公司(以下简称“菲斯库公司”) 院内,工人使用挖掘机进行厂区除草作业时,挖掘机陷入泥土中, 在拖曳救援挖掘机过程中不慎破坏供水管线,工人在检查井内关 闭供水管阀门时,发生一起中毒和窒息事故,造成 2 人死亡。 事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,成立了由 区应急局、公安昌平分局、区人力资源社会保障局、区总工会、 区商务局、小汤山镇政府组成的事故联合调查组,同时邀请区纪 委区监委机关、区检察院参与,展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重时效”的原则,通过现场勘查、人员询问、调查取 证、查阅资料、委托鉴定和综合分析,查明了事故经过和原因, 认定了事故性质和责任,提出对有关责任单位的处理建议,针对 事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定,北京菲斯库供应链管理有限公司“8·20”事 故是一起因施工现场安全管理不到位、有限空间辨识评估不到 位、作业人员安全意识淡薄、盲目施救导致的一般生产安全事故。 现将有关情况报告如下: 一、事故基本情况 - 2 - (一)相关单位情况 出租单位:北京华都肉鸡公司 [1] (以下简称“华都肉鸡公 司”),成立于 1988 年,主营业务为肉鸡的饲养、屠宰与加工, 事发地为原华都肉鸡公司食品加工厂厂区(以下简称“厂区”), 占地面积 133.4亩,建筑面积35328.27 ㎡。该公司于2016 年停 产停业,不再从事生产加工,进入破产重整程序 [2] 。为解决华都 肉鸡公司在岗两百多名职工收入等历史遗留问题,2022 年变更 营业范围,主要从事自有房屋出租业务 [3] 。上级主管单位为北京 市北郊农场有限公司,隶属北京首农食品集团有限公司。 转租单位:深圳市融合供应链管理有限公司 [4] (以下简称“深 圳融合公司”),2024 年 4 月 1 日向华都肉鸡公司租赁厂区内 房屋 29922.41 ㎡ [5] ,同日向菲斯库公司转租该厂区,未向华都 肉鸡公司报备。深圳融合公司授权 [6] 北京分公司 [7] 负责该厂区的 运营管理。该分公司负责人孟宪宝系菲斯库公司法定代表人。深 圳融合公司系菲斯库公司原控股股东占股 60%,4 月 3 日将全部 股权转让给上海潮集合企业管理有限公司。 [1] 统一社会信用代码:91110114102657302L;法定代表人:王东生;企业类型:联营;成立日期:1988 年 9 月 17 日;营业期限:1988 年 9 月 17 日至无固定期限;住所:北京市昌平区小汤山镇沟流路 101 号;经营范围:非 居住房地产租赁等。 [2] 见华都肉鸡公司提供的情况说明。 [3] 华都肉鸡公司自有土地共约 499 亩,分为本部区、饲料厂区和事发加工厂区。均位于昌平区小汤山镇,面积 133.4 亩,目前除本部区自用,其余土地上的房屋建筑均用于出租,承租单位共 27 家。 [4] 统一社会信用代码:91440300MA5EQXMN9R;法定代表人:叶迁;企业类型:有限责任公司;成立日期:2017 年 9 月 22 日;营业期限:2017 年 9 月 22 日至无固定期限;住所:深圳市龙岗区坂田街道五和社区创汇大厦 2201; 经营范围:供应链管理(金融及国家限制类除外)等。 [5] 通过北京产权交易所公开招租方式出租,首年租金 953.19 万元,每 2 年递增 2%,租期 5 年。 [6] 见深圳融合公司授权委托书及相应管理制度。 [7] 该分公司具有独立营业执照及独立财权。 - 3 - 承租单位:菲斯库公司 [8] ,主营业务租赁和商贸服务业,尚 未正式运营。现有生产经营场所位于昌平区小汤山镇酸枣岭村北 京华都肉鸡公司院内。注册资本 1000 万,股权结构为:上海潮 集合企业管理有限公司持股60%,北京博明视窗广告有限公司持 股 20%,北京千顺盈冷链供应链管理有限公司持股 20%。实际控 制人为上海潮集合企业管理有限公司法人李贤军。2024 年 11 月 7 日,华都肉鸡公司向菲斯库公司出租厂区内建筑面积 510.85 ㎡办公楼 [9] 。 (二)除草作业情况 菲斯库公司厂区为原华都肉鸡公司食品加工厂厂区,2016 年华都肉鸡公司停产停业,该厂区不再从事生产加工,厂区处于 废弃状态。因废弃多年,厂区内存在多处杂草、杂树、藤蔓等, 且长势茂盛,部分杂树直径较粗,不易清理,主要以雇佣挖掘机 形式来清除。 2025 年7 月 28 日,于群联系张龙飞 [10] 找台挖掘机清理厂区 东北角杂草(图1 中除草一位置)。张龙飞联系到挖掘机机主严 可 [11] ,严可于当天下午到菲斯库公司清理了该处杂草。 8 月9 日,孟宪宝看到厂区东侧路边 [12] (图1 中除草二位置) 仍有较多杂草杂树,安排于群找人继续清理杂草。于群微信联系 [8] 统一社会信用代码:91110114MAD47P3U5K;法定代表人:孟宪宝;企业类型:其他有限责任公司;成立日期: 2023 年 11 月 14 日;营业期限:2023 年 11 月 14 日至无固定期限;住所:北京市昌平区小汤山镇酸枣岭村西南(北 京华都肉鸡公司)195 幢 101;经营范围:供应链管理服务等。 [9] 租赁区域位于厂区西南角的一栋三层办公楼。首年租金 15.85 万元,每 2 年递增 2%,租期 5 年。 [10] 张龙飞以前给于群干过活。 [11] 严可,挖掘机司机,自己拥有一台挖掘机,无公司。张龙飞通过一个微信名刘兴杰的人联系到严可。 [12] 该位置位于深圳融合公司租赁范围内。 - 4 - 了张龙飞,将厂区内杂草情况录制视频发给了张龙飞,要求其再 找台挖掘机来清理厂区内杂草。 因天气等原因,直到 8 月 20 日,张龙飞联系了严可,让其 当天下午到菲斯库公司清理杂草。双方口头约定,未签订合同。 本次除草作业于群支付张龙飞 1500 元,张龙飞再支付严可 1200~1300 元。 (三)厂区检查井管理情况 1.厂区检查井移交情况 2024 年华都肉鸡公司向深圳融合公司移交厂区时,共移交 指认 3 处仍在使用的检查井,分别为图 1 中1、2、3 标记位置处, 位置 1 为厂区临时供水检查井,位置 2 为厂区消防检查井,位置 3 为昌平自来水公司所属北京燕龙供水公司的检查井。厂区内其 他检查井均处于废弃状态,图 1 中位置4 为事发检查井。 2.厂区内检查井管理责任 华都肉鸡公司与深圳融合公司签订的《房屋租赁协议》《安 全生产管理协议》约定由深圳融合公司对厂区内附属的物品、设 备、设施等进行维护和正常使用,并有权根据自身建设需求,对 厂区内供水检查井进行改造或处置 [13] 。 深圳融合公司向菲斯库公司整体转租时,签订《房屋租赁协 议》《安全生产管理协议》,将厂区内房屋的使用权及附属物品、 设备、设施(检查井、道路)等的使用和维护管理,以及根据自 [13] 见华都肉鸡公司与深圳融合公司、菲斯库公司分别签订的《房屋租赁协议》《安全生产管理协议》。 - 5 - 身建设需求改造或处置厂区内供水管道、检查井等权利义务一并 转移给了菲斯库公司 [14] 。 菲斯库公司实际上享有了该厂区房屋建筑及附属设施的使 用权和管理权。 3.事发检查井改造情况 菲斯库公司接手厂区后,为保证后续日常经营使用,于2025 年自行寻找施工队对厂区内(图1 所示 1、2、3、4、5)的检查 井进行了改造修缮。对厂区西侧事发检查井井口增高约1.9m, 并更换了井盖。事发时该检查井深3m,直径约0.8m,因事发前 降雨较多井内积水深0.5m。 (四)厂区安全管理情况 1.菲斯库公司安全管理情况 菲斯库公司计划在厂区内建设仓储设施,从事供应链、仓储 物流行业,但尚未开始经营,公司现有人员9 人,其中管理人员 3 名,分别为总经理孟宪宝、行政总监于群、财务总监李贤军, 工作人员 6 名 [15] 。于群为兼职安全负责人。 该公司未建立安全风险分级管控制度、隐患排查治理制度、 安全生产教育和培训制度等安全生产规章制度;未履行本单位安 全生产管理职责,未定期组织研究安全生产工作;未落实全员安 全生产责任制,未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准 等;未组织本单位安全生产教育和培训;未组织开展危险源辨识 [14] 见深圳融合公司与菲斯库公司签订的《房屋租赁协议》《安全生产管理协议》。 [15] 6 名工作人员分别为出纳王月影、会计卢伟燕、电工李帅,保安张志民、史运忠、范学东。 - 6 - 和评估;未组织制定应急预案,未组织本单位应急救援演练;未 制定有限空间管理制度,未对生产经营场所进行有限空间辨识并 形成台账管理,未在检查井处设置有限空间安全警示标志 [16] ;对 厂区的临时除草作业,未安排人员现场监管 [17] 。 2.深圳融合公司安全管理情况 根据深圳融合公司的管理规定,该厂区的运营管理工作由北 京分公司负责。 深圳融合公司北京分公司未对菲斯库公司的安全生产工作 统一协调、管理,未定期进行安全检查;未监督检查菲斯库公司 落实安全生产责任制情况;未督促菲斯库公司建立全员安全生产 责任制、隐患排查治理制度、安全风险分级管控制度、安全生产 教育和培训制度等安全生产规章制度;未督促菲斯库公司制定应 急预案并组织应急演练;未督促菲斯库公司开展危险源辨识和评 估;未督促菲斯库公司做好有限空间作业教育培训和安全管理 [18] 。 3.华都肉鸡公司安全管理情况 该公司设置有人力行政部、安全环保部、财务部、资产运营 部。孙钢任总经理兼党支部书记,由常务副总经理蒋建军分管安 全环保部和资产运营部。安全环保部负责人为王春良、安全环保 [16] 调查取证过程中,菲斯库公司未提供安全生产规章制度文件、相关会议记录、会议纪要,安全生产管理体系架 构图未明确人员岗位责任、责任范围和考核标准;未提供员工安全生产教育和培训记录、该公司未提供危险源评 估材料、应急预案、应急演练记录或佐证;未提供有限空间管理制度,未提供有限空间台账相关材料,现场无有 限空间安全警示标志。 [17] 经查看现场视频监控记录和人员笔录,菲斯库公司未安排人员现场监管。 [18] 调查取证过程中,深圳融合公司北京分公司未提供对菲斯库公司制度建设的监督检查记录;未提供督促菲斯库 公司完善安全生产规章制度、应急预案、组织应急演练、开展风险源辨识的监督检查记录。未提供督促菲斯库公 司对有限空间作业教育培训和安全管理的监督检查记录。 - 7 - 巡查主管为李振,资产运营部负责人为刘国庆。 华都肉鸡公司制定了《安全生产责任制》《安全生产检查制 度》《安全生产教育培训制度》《北京华都肉鸡公司房屋出租管 理办法》等 24 项制度 [19] ,其中《北京华都肉鸡公司相关方安全 管理制度》规定由安全环保部牵头,对承包方、承租单位及临时 工、外来施工、参观、派遣等人员进行管理。华都肉鸡公司对事 发厂区的安全管理工作,由安全环保部负责人王春良负责,与菲 斯库公司行政总监于群对接。 华都肉鸡公司与菲斯库公司于2024 年 5 月 14日签订了《安 全生产管理协议书》、11 月 7 日签订了《消防安全协议》《治 安、消防安全责任书》《社会治安综合治理协议》《土地管理责 任书》《商户环保责任书》等。 2024 年11 月 28日,华都肉鸡公司组织了43 名员工开展了 火灾应急预案演练,形成了火灾应急预案演练评估报告,留存了 签到及演练照片。 2025 年 1 月至事故发生,华都肉鸡公司对菲斯库公司共进 行了 11 次安全生产检查,分别为 2025 年2 月 12 日、2025 年 4 月 2 日、2025 年 4 月 3 日、2025 年 5 月 6 日、2025 年 5 月 16 日、2025 年5 月 29 日、2025 年 6 月 27日、2025 年 8 月15 日、 [19] 包括安全生产责任制、安全生产例会制度、安全生产检查制度、安全生产教育培训制度、安全风险分级管控体 系和隐患排查治理体系管理实施办法、事故隐患排查治理管理制度、安全生产投入保障管理办法、消防安全管理 制度、治安保卫安全管理制度、交通安全管理制度、相关方安全管理制度、应急值守管理制度、安全奖惩管理办 法、危险作业管理制度、监控管理制度、有限空间发/承包作业管理制度、变电站、配电室管理办法、安全生产事 故报告和处理管理制度、门卫管理制度、网络安全管理办法、应急管理制度、环保管理责任制度、环保管理办法、 垃圾分类管理规定。 - 8 - 2025 年 8 月 18 日、2025 年 8 月 19 日、2025 年 8 月 20 日,发 现问题主要是2025 年 6 月 27日记录枯树枝堆放未清理、白色垃 圾随处堆积未及时清理。8 月 15 日菲斯库公司现场有违建需要 拆除,因此王春良与李振连续多日去现场监督检查。此外,2025 年 1 月至今,每月由华都肉鸡公司安全环保部负责人王春良、安 全检查员李振去往事发厂区进行防火安全检查,每周由资产运营 部负责人刘国庆带队进行土地房屋安全巡查。 2025 年 1 月至今,华都肉鸡公司每月召开辖区内承租单位 安全环保会议,会上传达政府部门及上级公司安全环保方面要 求。 二、事故发生经过及处置评估情况 (一)事故发生经过 8 月 20 日 13 时 10 分,严可驾驶挖掘机到达菲斯库公司, 开始清除杂草。 18 时许,张跃军 [20] 带着杨久贤 [21] 来到菲斯库公司院内。张 跃军按照张龙飞要求,帮助看着点现场,杨久贤到宿舍睡觉。 19 时许,严可操作挖掘机清理杂草时,挖掘机右侧陷入泥 土中,遂电话联系王浩 [22] 过来帮忙。当时王浩和杨朝阳 [23] 、周永 超 [24] 一起在住处休息。 19时 37 分,严可驾驶自己的板车离开厂区到外面雇佣挖掘 [20] 张跃军:张龙飞的叔叔,日常跟随张龙飞打工,8 月 20 日受张龙飞安排到菲斯库公司盯除草现场。 [21] 杨久贤:张龙飞手下工人,跟随张跃军到厂区干活。 [22] 王浩:严可的表弟,事发当天严可联系其到现场帮助救援陷入泥坑的挖掘机。 [23] 杨朝阳:王浩的同学,事发当天跟随王浩一同到菲斯库公司。 [24] 周永超:王浩的朋友,事发当天跟随王浩一起到菲斯库公司。 - 9 - 机。 20时 16 分,王浩带着杨朝阳抵达菲斯库公司厂区。 20时25分,严可驾驶自己的板车将雇佣的挖掘机运到现场, 周永超随其一起进入厂区。 20时 35 分许,周永超驾驶雇佣的挖掘机在拖曳严可挖掘机 时,不慎破坏供水管线导致漏水。严可等人找到保安张志民 [25] 希望能关闭阀门阻止漏水。 20时 40 分许,严可、杨朝阳等人在保安张志民带领下寻找 检查井。到达图1 所示位置 1 的第一次寻找阀门处时,下井发现 该井内阀门无法转动;再向西到达图1 所示位置 2 第二次寻找阀 门处井,打开井盖后发现井内积水较深,无法下井,遂未下井。 21 时许,张志民从另一名保安范学东 [26] 处获悉在公司北侧 还有个总检查井 [27] (图1 位置 4 的事发检查井处)。随后范学东 带领杨朝阳去往总检查井处查看,未携带工具未能打开井盖。范 学东和杨朝阳一起返回第二处检查井处。范学东和另一名保安史 运忠 [28] 随后去往宿舍。 21时 05 分许,杨朝阳和张跃军两人再次前往总检查井处, 打开井盖后等了 5 分钟,杨朝阳下井试图关闭阀门时晕倒。张跃 军立即呼救并电话联系严可,让其驾驶挖掘机过来救人,同时张 跃军电话联系杨久贤来帮忙救援。范学东和史运忠返回宿舍路上 [25] 张志民:与范学东、史运忠同为菲斯库公司雇用的保安,负责厂区内日常安保工作,不负责有限空间等作业的 监护或监督,无告知有限空间作业的责任和义务,厂区内发生突发情况后需向菲斯库公司总监于群汇报。 [26] 范学东:与张志民同为保安。 [27] 图 1 所示的位置 4 处事发检查井,并非厂区供水总阀门,图 1 所示的位置 3 处检查井为厂区供水总阀门所在地。 [28] 史运忠:与张志民同为保安,管线破坏后及事故发生后该名保安向于群汇报。 - 10 - 听到张跃军的呼救,赶紧跑过去营救。 21时24分,严可先一步跑到事发现场后未听从张跃军劝阻、 未采取任何防护措施直接下井救人,几次尝试抱起杨朝阳未果后 晕倒在井内。王浩、周永超随后驾驶雇佣的挖掘机到事发位置, 张志民、杨久贤也赶来事发现场。 21 时 26 分,周永超驾驶挖掘机将事发井周边挖开 2m 深的 坑后,与张跃军、杨久贤、王浩、范学东、史运忠和张志民一起 展开营救。 21时 40 分许,严可和杨朝阳被众人救出,后经抢救无效死 亡。 图 1 菲斯库公司厂区平面示意图 - 11 - (二)伤亡情况 死者:杨朝阳,男,22 岁,河南信阳人。依据北京市昌平 区公安司法鉴定中心 CP2025BL0254 号鉴定文书,杨朝阳不排除 窒息死亡。 死者:严可,男,29 岁,河南信阳人。依据北京市昌平区 公安司法鉴定中心 CP2025BL0253 号鉴定文书,严可不排除窒息 死亡。 (三)事故善后情况 事故发生后,政府相关部门立即组织协调善后处理工作,经 组织协调,菲斯库公司已经与死者家属达成谅解,并签订了《赔 偿协议书》。 (四)事故应急处置评估 该起事故应急处置中,区应急局、公安昌平分局、小汤山镇 政府等部门及时启动应急救援预案,开展应急处置。应急响应迅 速,各部门之间信息沟通、共享顺畅,较好的完成事故信息通报、 事故现场救援工作。事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验 调查,并调取查阅了有关资料,对事故涉及相关人员进行了询问, 查明了事故原因及性质。 三、事故直接原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查,查阅了有 关资料,对事故涉及相关人员进行了询问。委托北京市科学技术 研究院分析测试研究所(北京市理化分析测试中心)(简称:北 - 12 - 科院分析测试所)并组成专家组对事发检查井有毒有害气体及含 氧量进行检测,形成专家意见。 (一)直接原因分析 北科院分析测试所检测检查井结果为含氧量正常,二氧化碳 含量正常,未检出硫化氢等有毒气体。考虑救援过程中井室挖开, 空气监测结果无法完全代表事发时情况,遂对井内积存的污水进 行检测,检出硫化物为 0.037mg/L,氰化物为 0.0020mg/L。专家 组根据事故调查组提供的事故相关人员问询笔录、现场勘查情 况、现场空气及污水检测结果、临床救治情况,结合北京市昌平 区公安司法鉴定中心出具的尸检鉴定书中排除毒物中毒可能,排 除溺水死亡可能,鉴定结论严可、杨朝阳均为不排除窒息死亡的 事实,认定两人死亡原因为急性缺氧窒息。 根据以上原因分析,事故直接原因为:杨朝阳未采取任何防 护措施进入有限空间内作业,在有限空间内急性缺氧窒息造成事 故发生,严可盲目施救,导致事故伤亡扩大。 (二)事故性质 鉴于以上原因分析,依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法 规的规定,认定该起事故为一起一般生产安全事故。 四、有关单位存在的主要问题 (一)深圳融合公司北京分公司未对菲斯库公司的安全生产 - 13 - 工作统一协调、管理,未定期进行安全检查 [29] ;未督促菲斯库公 司建立全员安全生产责任制、隐患排查治理制度、安全风险分级 管控制度、安全生产教育和培训制度等安全生产规章制度;未督 促菲斯库公司制定应急预案并组织应急演练;未督促菲斯库公司 开展危险源辨识和评估;未督促菲斯库公司做好有限空间作业教 育培训和安全管理。该公司主要负责人孟宪宝未落实安全生产责 任制 [30] ,未实施本单位安全生产规章制度和操作规程 [31] ;未督促、 检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患 [32] 。 (二)菲斯库公司未建立安全风险分级管控制度和隐患排查 治理制度 [33] ;未及时发现并消除事故隐患;未制定本单位生产安 全事故应急救援预案,未组织定期演练;未制定有限空间管理制 度 [34] ,未对生产经营场所进行有限空间辨识并形成台账管理 [35] , 未在检查井处设置有限空间安全警示标志 [36] 。 该公司实际控制人未建立健全并落实全员安全生产责任制; [29]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款:生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现 安全问题的,应当及时督促整改。 [30]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设。 [31]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责:(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。 [32]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生 产工作,及时消除生产安全事故隐患。 [33]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全 风险分级采取相应的管控措施。第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,…… [34] 《有限空间作业安全技术规范》(DB11/T852-2019)7.4.1 作业单位应建立有限空间作业安全生产责任制、安 全生产规章制度和操作规程。 [35]《有限空间作业安全技术规范》(DB11/T852-2019)7.2.1 存在有限空间的单位应对本单位管辖区域内的有限 空间进行辨识,建立有限空间管理台账,并及时更新。 [36]《有限空间作业安全技术规范》(DB11/T852-2019)7.3.1 辨识出的有限空间应按以下要求设置标牌:a)地上有 限空间和密闭设备应在其显著位置张贴或悬挂有限空间标牌:b)地上有限空间宜设置有限空间标牌;c)有限空间标 牌示例参见附录 1。 - 14 - 未组织制定隐患排查治理制度、安全风险分级管控制度、安全生 产教育和培训制度等安全生产规章制度;未组织制定本单位安全 生产教育和培训计划;未组织制定本单位生产安全事故应急救援 预案。 该公司安全管理人员未组织本单位安全生产教育和培训 [37] ; 未组织开展危险源辨识和评估 [38] ;未组织或参与拟定应急预案 [39] ;未检查本单位安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患; 未做好对施工作业人员的安全监督管理 [40] 。 五、对事故责任单位和责任人员的处理建议 根据相关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析,提出如下处理建议: (一)建议追究刑事责任的事故相关责任人员 严可,对事故发生负有主要责任,因在事故中死亡,免于追 究责任。 杨朝阳,对事故发生负有主要责任,因在事故中死亡,免于 追究责任。 (二)追责问责的人员 [37]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,…… [38]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三款:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员 履行下列职责:(三)组织开展危险源辨识和评估,督促落实本单位重大危险源的安全管理措施。 [39]《中华人民共和国安全生产法》第八十一条:生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案,与所 在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接,并定期组织演练。 [40]《北京市安全生产条例》(2022 年 5 月 25 日北京市第十五届人民代表大会常务委员会第三十九次会议修订) 第二十九条:生产经营单位进行悬吊、挖掘、油罐清洗、建设工程拆除、高处作业、临近高压输电线路作业、有 限空间作业等,应当遵守下列规定:(一)制定作业方案,按照本单位内部批准权限审批;(二)安排负责现场 管理的专门人员,确认现场作业条件、作业人员的上岗资质、身体状况符合安全作业要求;(三)落实安全交底 和技术交底,向作业人员详细说明作业内容、主要危险因素、作业安全要求和应急措施等内容;(四)配备与现 场作业活动相适应的劳动防护用品,以及相应的安全警示标志、安全防护设备、应急救援装备;(五)发现直接 危及人身安全的紧急情况,立即采取应急措施,停止作业或者撤出作业人员。 - 15 - 1.孙钢,华都肉鸡公司总经理兼党支部书记,对公司整体管 理有领导责任,在公司全面管理,提升安全管理水平方面有待提 高,由北京市北郊农场有限公司予以警示约谈,批评教育。 2.蒋建军,华都肉鸡公司常务副总经理,分管资产运营部和 安全环保部,对出租管理领域监督和检查执行不到位,由北京市 北郊农场有限公司依据《国有企业管理人员处分条例》予以警告 处分,并作书面检讨。 3.刘国庆,华都肉鸡公司资产运营部负责人,主管公司出租 和租后管理工作,未发现事发当天租户区域除草作业,夜间巡察 频率不够,信息不通畅,由北京市北郊农场有限公司依据《国有 企业管理人员处分条例》予以警告处分。 4.王春良,华都肉鸡公司安全环保部负责人,主管公司全区 域安全工作,对事发区域违法作业和夜间安全检查力度不够,事 发当日未发现租户违法雇佣第三方施工除草作业,对第三方监管 有缺失,由北京市北郊农场有限公司依据《国有企业管理人员处 分条例》予以记过处分,调整岗位。 (三)建议追究行政责任的事故责任单位及人员 1.菲斯库公司,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条 [41] ,结合《应急管理行政处罚裁 [41]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百 万元以下的罚款;(二)发生较大事故的,处一百万元以上二百万元以下的罚款;(三)发生重大事故的,处二 百万元以上一千万元以下的罚款;(四)发生特别重大事故的,处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产 安全事故,情节特别严重、影响特别恶劣的,应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责 任的生产经营单位处以罚款。 - 16 - 量权基准》95-C [42] ,由区应急局对该公司作出罚款 70万元以上 100万元以下的行政处罚。 2.李贤军,菲斯库公司实际控制人,未履行主要负责人安全 生产管理职责,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条 [43] ,结合《应急管理行政处罚裁量权基准》 94-A [44] ,由区应急局对其作出罚款上一年年收入40%的行政处罚。 3.于群,菲斯库公司行政总监,负责公司安全管理工作,对 事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十六条 [45] ,结合《应急管理行政处罚裁量权基准》2-C [46] ,由 区应急局对其作出罚款上一年年收入 20%至30%的行政处罚。 4.深圳融合公司北京分公司,对事故发生负有责任,依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条,结合《应急管理行 政处罚裁量权基准》95-C,由区应急局对该公司作出罚款 70 万 元以上100 万元以下的行政处罚。 5.孟宪宝,深圳融合公司北京分公司负责人,未履行主要负 责人安全生产管理职责,对事故发生负有责任,依据《中华人民 [42]《应急管理行政处罚裁量权基准》95-C 造成 2 人死亡,或者 6 人以上 10 人以下重伤,或者 500 万元以上 1000 万元以下直接经济损失的,处 70 万元以上 100 万元以下的罚款;情节特别严重、影响特别恶劣的,可以按照上述 罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。 [43]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责, 导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分 之四十的罚款;(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之六十的罚款;(三)发生重大事故的,处上一年 年收入百分之八十的罚款;(四)发生特别重大事故的,处上一年年收入百分之一百的罚款。 [44]《应急管理行政处罚裁量权基准》94-A 导致发生一般事故的,处上一年年收入 40%的罚款。 [45]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责, 导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分 之四十的罚款;(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之六十的罚款;(三)发生重大事故的,处上一年 年收入百分之八十的罚款;(四)发生特别重大事故的,处上一年年收入百分之一百的罚款。 [46]《应急管理行政处罚裁量权基准》2-C 导致发生一般事故的,处上一年年收入 20%-30%的罚款。 - 17 - 共和国安全生产法》第九十五条 [47] ,结合《应急管理行政处罚裁 量权基准》94-A [48] ,由区应急局对其作出罚款上一年年收入 40% 的行政处罚。 (四)建议另案处理的单位 事故调查过程中发现北京华都肉鸡公司存在的违法行为,由 区应急管理局另案处理。 六、事故防范和整改措施建议 为深刻汲取事故教训,切实践行生命至上、安全发展理念, 有效防范和坚决遏制类似事故,提出以下建议措施: (一)菲斯库公司要深刻汲取事故教训,要建立健全并严格 落实各项安全生产管理制度;要明确有限空间作业审批人员、监 护人员、作业人员的职责及操作规程和应急处置等要求;要对有 限空间进行辨识,建立有限空间管理台账并及时更新,设置警示 标志和安全告知牌;加强临时用工施工管理,制定相关制度,明 确安全管理人员和现场负责人;对临时施工人员要加强安全培训 和教育,做好安全技术交底,确保施工人员熟知作业场所和工作 岗位的危险因素、防范措施和事故应急措施,杜绝违规作业、冒 险作业等行为,防止事故的发生。 (二)深圳融合公司北京分公司要汲取本起事故的深刻教 训,加强安全管理工作,落实企业安全生产风险分级管控和隐患 [47]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责, 导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分 之四十的罚款;(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之六十的罚款;(三)发生重大事故的,处上一年 年收入百分之八十的罚款;(四)发生特别重大事故的,处上一年年收入百分之一百的罚款。 [48]《应急管理行政处罚裁量权基准》94-A 导致发生一般事故的,处上一年年收入 40%的罚款。 - 18 - 排查治理要求;要加强对转租企业的安全监督管理,建立监督检 查机制及问题台账,督促企业落实整改。 (三)区各行业部门、各属地要加强对本地区生产经营单位 的监管,对于外包外租、动火作业、有限空间作业、临时作业等 重大隐患要加强执法检查,督促生产经营单位严格落实安全生产 主体责任,严格依法依规进行各项作业;要加强宣传引导,让各 行业从业人员学会识别风险、规避风险、消除隐患;要加大执法 检查力度,督促生产经营单位落实好安全生产事故隐患排查与治 理等工作,坚决将各类事故隐患消除在萌芽状态,同时杜绝从业 人员违规作业、冒险作业,减少事故发生。 8·20 事故调查组
