北京市公安局昌平分局业务配套用房项目“3·8”非生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京市公安局昌平分局业务配套用房项目 “3·8”非生产安全事故调查报告 2025 年3 月 8 日 6 时40 分许，位于昌平区南邵镇北京市公 安局昌平分局业务配套用房项目，北京广泰鸿宇建设工程有限公 司工人韩某发在操作剪叉式升降机过程中，发生一起机械伤害事 故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，成立了由 区应急局、公安昌平分局、区人力资源社会保障局、区总工会、 区住房城乡建设委组成的事故联合调查组，同时邀请区纪委区监 委机关、区检察院参与，展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重时效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查 取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事 故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，针 对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。现将有关 情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 北京市公安局昌平分局业务配套用房项目总承包单位为中 - 2 - 建一局集团第三建筑有限公司（以下简称“中建一局三公司”） [1] ，具有建筑工程施工总承包特级、资质。机电专业分包单位为 北京广泰鸿宇建设工程有限公司（以下简称“广泰鸿宇公司”） [2] 。远瓴工程咨询集团有限公司（以下简称“远瓴监理公司”） [3] 。 （二）项目工程情况 1.项目概况 北京市公安局昌平分局业务配套用房项目位于昌平区南邵 镇，东至规划双营东路、南至昌崔路、西至何营路、北至规划崔 昌北二路。项目总建筑面积 13422平方米，地上建筑面积 11151 平方米，地下建筑面积 2271 平方米。建设内容主要包括备勤用 房、教室、信息化机房等附属用房，同步配套建设室外场地、道 路、市政管线、照明等室外工程。 2.项目承发包情况 2023 年6 月 23 日，北京市公安局昌平分局与远瓴工程咨询 集团有限公司签订项目监理合同，由远瓴监理公司负责北京市公 安局昌平分局业务配套用房项目的监理工作。 6 月 28 日，北京市公安局昌平分局与中建一局三公司签订 [1] 统一社会信用代码 91110101102126157P；法定代表人：杨建平；企业类型：其他有限责任公司；成立日期：1998 年 8 月 26 日；营业期限：2007 年 12 月 6 日至 2057 年 12 月 5 日；住所：北京市通州区梨园镇云景东路 80 号东 配楼 126 室；经营范围：建设工程施工；特种设备安装改造修理；建设工程设计；建设工程质量检测。 [2] 统一社会信用代码：91110109MA00B12A47；法定代表人：武小俊；企业类型：有限责任公司（自然人投资或 控股）；成立日期：2017 年 1 月 5 日；营业期限：2017 年 1 月 5 日至 2047 年 1 月 4 日；住所：北京市门头沟区 石龙经济开发区平安路 5 号 4 幢 DY026；经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包；机械设备租赁等。 [3] 统一社会信用代码：91110106791609794G；法定代表人：刘建萍；企业类型：其他有限责任公司；成立日期： 2006 年 7 月 26 日；营业期限：2006 年 7 月 26 日至无固定期限；住所：北京市昌平区振兴路 35 号院 1 号楼 2 层 238；经营范围：工程项目管理；工程造价咨询；工程招标代理；工程监理等。 - 3 - 项目承包合同，由中建一局三公司负责业务配套用房的建设工 程。 2024 年 8 月 5 日，中建一局三公司与广泰鸿宇公司签订分 包合同，由广泰鸿宇公司负责项目水电工程的相关作业。 3.安全管理情况 中建一局三公司在该项目设置安全部、技术部、工程部、商 务部、物资部。项目部管理人员包括项目经理杨立辉、生产经理 靳晓东、技术负责人谢彤彤，安全负责人蒋春鹏、质量负责人张 传旺。 广泰鸿宇公司在该项目有 20 余人，项目经理张帅，生产负 责人是韩红亮，负责给排水作业的安排；电气作业带班田爱民， 负责电气作业安排。 远瓴监理公司在该项目设置总监孙永芳、总代张汝林，安全 员封亚光，暖通监理工程师王志军、给排水监理工程师袁志刚。 （三）事故现场及设备情况 事发地点位于配套楼地下一层，一辆剪叉式升降机停在走廊 中央，距离两侧墙约0.55m，走廊顶部水管高约4.34m。 剪叉式升降机为广泰鸿宇公司从北京锐智合机械租赁有限 公司租赁。生产单位：徐工消防安全装备有限公司；型号： XG0807HD-Li，自重：1550kg，高度：2.18m，斗深：1.08m，提 升高度：5.8m，出厂日期：2022 年1 月 9 日,检测日期：2025 年 2 月 23 日，检测单位：北京锐智合机械租赁有限公司，检测结 - 4 - 果：合格。 升降机工作原理：剪叉式升降机工作平台操作手柄通过可插 拔式线路与工作平台连接，手柄外设置金属材质挂钩，可挂在工 作平台防护栏杆上使用，向下按压手柄可控制工作平台上升，向 上拉拽手柄可控制工作平台下降。松手时，手柄自动回到中间位 置，工作平台停止升降。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 死者：韩某发，男，60 岁，河南安阳人。事故造成直接经 济损失约 160 万元。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过 3 月 8 日 6 时 20 分，广泰鸿宇公司生产负责人韩红亮与安 全员田爱民对公司工人进行班前教育，并对队伍工人进行工作安 排，其中韩某发等人到配套楼地下一层安装给水管道，五名电工 进行电气管道安装。 6 时 30 分，韩某发与小工张海顺共同到配套楼地下一层， 韩某发操作使用剪叉式升降机进行给水管道安装作业； 6 时 40 分许，韩某发站在剪叉式升降机工作平台内（头顶 距离给水管道约 10cm），指挥张海顺到走廊旁房间拿取连接管 道用的短水管，张海顺取回水管从房间内出来时发现韩某发头部 被剪叉式升降机栏杆挤压在顶部太阳能给排水管上，其立即徒手 爬到剪叉式升降机工作平台，看见操作手柄悬挂于工作平台右侧 - 5 - 防护栏杆上，韩某发右手紧握操作手柄向下用力，工作平台处于 持续顶升状态。 （二）事故救援处置及善后情况 6 时45 分许，张海顺爬上升降机工作平台按住韩某发的手， 操作手柄将剪叉式升降机工作平台高度降至最低。随后喊来工友 崔玉军、李国民帮忙。 6 时 50 分许，三人将韩某发抬到工地西门并拨打了 120 急 救电话。 7 时许，120 救护车到达现场，医护人员将韩某发送到昌平 区医院救治，后经抢救无效死亡。 事故发生后，政府相关部门立即组织协调善后处理工作。经 组织协调，事故相关单位已与韩某发家属签订了赔偿协议书，韩 某发家属情绪稳定，未造成不良社会影响。 （三）事故信息接报及响应情况 3 月 8 日 7 时 30 分，区应急办接昌平区卫健委首报事故信 息后，第一时间调度区应急局、区住房城乡建设委、公安昌平分 局、南邵镇政府等单位派员赶赴现场应急处置。 区应急办按照事故信息报送要求，分别向市应急指挥中心和 区委、区政府初报了事故信息，此后均进行了信息续报；区住房 城乡建设委按照行业事故应急处置相关规定，立即开展工作；区 应急局、公安昌平分局等部门依法对相关人员开展调查工作。 （四）事故应急处置评估 - 6 - 事故发生后，区应急局、公安昌平分局、区住房城乡建设委、 南邵镇政府等部门按照各自职责及时启动应急救援预案，开展应 急处置。 经过事故调查组评估，事故应急处置工作指挥得当、响应迅 速，各部门之间分工明确、协调有序、信息沟通顺畅，较好地完 成了事故信息通报、事故现场救援工作。 三、事故原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并调取查 阅了有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原 因及性质。 （一）事故直接原因 韩某发站在操作剪叉式升降机工作平台内进行给水管道安 装工作过程中，右手紧握操作手柄向下用力使工作平台处于持续 顶升状态，导致升降机防护栏杆挤压其头部致死。不排除韩某发 因突发疾病失去意识，操作工作平台持续顶升导致事故发生。 3 月9 日，北京市公安局昌平分局出具了《关于韩某发死亡 的调查结论》（昌公治亡查字〔2025〕第 070号），结论为韩某 发系颅脑损伤死亡，并于当日通知了死者之子韩红亮，韩红亮对 调查结论存在异议，自行委托了安阳彰德法医临床司法鉴定所进 行了司法鉴定，安阳彰德法医临床司法鉴定所 4 月 28 日作出的 审查意见书中审查意见为：1.韩某发生前患有严重的高血压、糖 尿病、高血脂症，用药效果较差，治疗措施不规范。2.无法排除 - 7 - 高血压、糖尿病、高血脂症引发韩某发脑出血、心肌梗死、动脉 夹层破裂、肺栓塞等急症发作后意识丧失，持续操作升降机向上 提升，导致其头部被挤压颅脑损伤死亡的可能性。5 月 7 日，韩 红亮委托中建一局三公司向调查组提交审查意见书。5 月12 日， 中建一局三公司向事故调查组转交了《安阳彰德法医临床司法鉴 定所文书审查意见书》及相关材料。 （二）事故性质 鉴于以上原因分析，依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法 规的规定，调查组认定该起事故属于非生产安全事故。 四、发现问题及处理建议 中建一局三公司：未及时消除施工现场安全隐患，一是施工 现场北侧安全出入口缺失安全标识；二是首层南侧外墙洞口一处 缺失防护措施。建议由区住房城乡建设委依法进行处理。 远瓴监理公司：一是未发现分包单位未设置专职安全生产管 理人员的安全事故隐患，二是未及时要求施工单位整改或者暂时 停止施工。建议由区住房城乡建设委依法进行处理。 广泰鸿宇公司：一是复工后项目经理张帅未到施工现场履 职，二是未配备专职安全生产管理人员。建议由区住房城乡建设 委依法进行处理。 五、事故防范措施 为切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制 - 8 - 事故发生，提出以下建议措施： （一）事故相关单位 要严格落实企业安全生产主体责任，严格遵守相关法律法规 规定，高度重视项目内施工人员身体状况，要采取有效措施确保 工人突发疾病或突发意外情况时能够得到救援。加强施工人员体 检频次、增加体检项目，掌握工人身体健康状况，加强施工人员 安全教育培训，切实提升工人安全意识及应急能力，杜绝事故发 生。 （二）区住房城乡建设委、南邵镇政府 要加强对在建工地的监管力度，督促参建单位严格落实安全 生产主体责任，强化行政执法监督检查，通过“吹哨报到”“联 合检查”等措施，排查在建项目存在的各类问题并严肃处理，对 各在建项目起到警醒作用，减少事故发生。 3·8 事故调查组