北清路(京新高速~京承高速)快速化改造工程2标段“3·3”非生产安全事故调查报告
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- 1 - 北清路(京新高速~京承高速)快速化改造工程 2#标段“3·3”非生产安全事故调查报告 2025 年3 月 3 日 2 时25 分许，位于北清路(京新高速~京承 高速)快速化改造工程 2#标段，北京市政建设集团有限责任公司 模板工黄某华在检查防撞护栏模板对拉螺栓螺母状态过程中,发 生一起高处坠落事故，造成1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，成立了由 区应急局、公安昌平分局、区人力资源社会保障局、区总工会、 区住房城乡建设委、史各庄街道办事处组成的事故联合调查组， 同时邀请区纪委区监委机关、区检察院参与，展开了全面的调查 工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、人员询问、调查取 证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质，提出了对有关单位及人员的处理建议。针对事故暴露出的 问题提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）相关单位情况 北清路(京新高速~京承高速)快速化改造工程2#标段建设单 - 2 - 位为北京市首都公路发展集团有限公司（以下简称“首都公路公 司”） [1] ；总承包单位为北京市政建设集团有限责任公司（以下 简称“市政建设公司”） [2] ；事故涉及劳务分包单位为北京宏政 劳务有限公司（以下简称“宏政劳务公司”） [3] ，项目监理单位 为北京华诚工程管理咨询有限公司（以下简称“华诚监理公司”） [4] ；项目涉及导行公司为北京恒建嘉业市政工程有限公司（以下 简称“恒建嘉业市政公司”） [5] 。 （二）项目工程情况 1.项目概况 北清路规划为城市快速路，主路设计速度为 80km/h;辅路按 主干路标准设计，设计速度为 40-50km/h，道路红线宽度 60-110m。标段内主要施工内容包括道路工程、桥梁工程、排水 工程、给水工程、中水工程。 北清路(京新高速~京承高速)快速化改造工程2#标段设计起 点三一光电子园东路，设计终点为站前西街西侧，桩号范围 K2+740-K6+200，全长 3.46km，主线跨越京藏高速处设置互通式 [1] 统一社会信用代码：91110000700221058P；法定代表人：陈卫东；企业类型：有限责任公司(国有独资)；成立 日期：1999 年 4 月 12 日；营业期限：1999 年 4 月 12 日至无固定期限；住所：北京市丰台区六里桥南里甲 9 号； 经营范围：高速公路建设、运营、养护、维修等。 [2] 统一社会信用代码：91110000722617424D；法定代表人：汪波；企业类型：有限责任公司(法人独资)；成立日 期：2000 年 12 月 08 日；营业期限：2000 年 12 月 08 日至 2050 年 12 月 07 日；住所：北京市西城区南礼士路 17 号；经营范围：建设工程施工；建设工程设计等。 [3] 统一社会信用代码：911101067868978248；法定代表人：马玉清；企业类型：其他有限责任公司；成立日期： 2006 年 3 月 13 日；营业期限：2006 年 3 月 13 日至无固定期限；住所：北京市丰台区西罗园南里 15-16 号楼；经 营范围：劳务分包；专业承包等。 [4] 统一社会信用代码：9111010810203499X9；法定代表人：郝兰涛；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控 股）；成立日期：1992 年 11 月 01 日；营业期限：2001 年 2 月 22 日至无固定期限；住所：北京市海淀区学清路 38 号 B 座 1207、1210、1211；经营范围：工程管理服务等。 [5] 统一社会信用代码：91110229MA00B4NR55；法定代表人：邱颖；企业类型：有限责任公司（自然人独资）； 成立日期：2017 年 1 月 6 日；营业期限：2017 年 1 月 6 日至 2047 年 1 月 5 日；住所：北京市延庆区井庄镇毛织 厂 101 室；经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包；公路管理与养护等。 - 3 - 立交。 京藏互通立交匝道桥包含 Z1~Z8 匝道桥及ZF1、ZF2匝道桥， 桥梁上部结构以现浇箱梁、预制小箱梁及钢混叠合梁为主，下部 结构为π墩及 T 墩接承台及钻孔灌注桩。 2.项目承发包情况 2019 年5 月 31 日，市政建设公司中标首都公路公司的北清 路(京新高速~京承高速)快速化改造工程 2#标段项目，并于 6 月 28 日签订施工合同，由市政建设公司负责图纸范围内道路、桥 梁、雨水、污水、给水、中水等内容。 2024 年5 月 16 日，市政建设公司与宏政劳务公司签订北京 市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同，合同分包范围: 北清路(京新高速~京承高速)快速化改造工程 2#标段主线: （68-79 轴下部结构、66-68轴上部结构)桥梁结构施工混凝土浇 筑工程。合同劳务作业内容:承台、墩柱、盖梁及箱梁混凝土浇 筑，混凝土铺装等。 2025 年2 月 16 日，宏政劳务公司与黄某华签订了劳动合同 书，岗位为模板工，劳动报酬 400 元/天。 3.安全管理情况 首都公路公司在北清路(京新高速~京承高速)快速化改造工 程 2#标段负责人为张东。 市政建设公司在北清路(京新高速~京承高速)快速化改造工 程 2#标段设置项目经理郭水、项目书记刘淼，2#标段划分为三 - 4 - 个工区，事故发生位置属于三工区，三工区项目书记、项目经理 张艳华，三工区生产经理李振坤、技术总工段志明、项目总经济 师丁彩霞。三工区设置工程部、经营部、安全部、技质部、物资 部、办公室，工程部长齐光健、安全部部长朱晋伟、技质部部长 张星钰、经营部长侯志敏，物资部正在并入经营部，未设置部长， 由经营部一并管理，办公室主任张姗姗。 华诚监理公司在北清路(京新高速~京承高速)快速化改造工 程 2#标段三工区设置项目总监张昊、总代王洪岩，安全监理工 程师李峥，驻地组长孟宪平，土建专业监理员王浩、胡文杰、张 毅，监理员李自夏，负责项目监理工作。 宏政劳务公司在北清路(京新高速~京承高速)快速化改造工 程 2#标段三工区项目负责人为吴茂强，现场负责人为吴凡、安 全员为殷昭明。2 月 26 日，殷昭明因其母亲生病，向项目负责 人吴茂强请假后离开项目工地，吴茂强同意殷昭明请假申请后自 己代替殷昭明到现场管理，但其未取得安全员证。吴茂强要求殷 昭明将项目安全工作交接清楚，但该公司在该项目上除殷昭明外 无其他安全管理人员。 4.停工情况 2025 年 3 月 1 日 15 时 12 分，市政建设公司在“市政主要 领导工作联系群”微信群中下发通知，要求在京所有项目停工施 工，要求务必做好各项隐患排查，何时复工听集团通知。张艳华 在该微信群中。 - 5 - 16时 22 分，张艳华将停工通知转发到项目三工区微信工作 群（该群聊内成员均为市政建设公司在该项目的正式员工）。 17 时许，朱晋伟到项目现场当面告知吴凡马上停工，并与 吴凡、安思宇共同检查现场隐患。 3 月 2 日，安思宇在“中实-市政二公司二标北清路群”微 信群中为宏政劳务公司报备申请了使用混凝土，齐光健、朱晋伟、 张艳华等管理人员均在该群聊内，但均未提出项目已停工的提 示。 5.占道施工情况 3 月 2 日 15 时 9 分，市政建设公司安思宇在“北清路导行 -2 标杨”微信群中发送信息要求恒建嘉业市政公司进行导行工 作，并留下宏政劳务公司现场带班宗利军的联系方式； 23时，恒建嘉业市政公司带班人员梁士银带领工人张金锁、 程有禄从位于昌平邓庄的公司办公地点出发。 23时 30 分许，梁士银等三人到达辛庄桥下与宗利军联系， 宗利军到达现场指出四个点位，包括辛庄桥西北角、西南角、ZF1 匝道桥路口和ZF2 匝道桥路口； 24时许，梁士银带领张金锁、程有禄使用锥桶封了 G6辅路 进京方向与北清路交叉路口北侧靠西侧的直行车道； 3 月3 日 1 时许，宗利军通过对讲机听到桥上的人告诉他封 东边，安排梁士银等人将 G6 辅路进京方向与北清路交叉路口北 侧靠东侧的掉头道和两条左转道封上。 - 6 - （三）事故现场情况 事发地点位于北清路(京新高速~京承高速)快速化改造工程 2#标段三工区 Z1 匝道桥下，具体位置为京藏高速辅路进京方向 与北清路交叉路口。事发地点 Z1 匝道桥桥面高度为 18.49m，匝 道桥北侧防撞护栏高1.64m，桥厚约2m。 黄某华坠落后头朝东，脚朝西，面冲北侧躺于京藏高速辅路 进京方向与北清路交叉路口掉头车道。 （四）人员伤亡和经济损失情况 死者：黄某华，男，59 岁，湖南安化人。事故造成直接经 济损失约 156.8万元。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过 3 月 2 日 21 时许，班组长吴成生按照宏政劳务公司现场负 责人吴凡的安排带领7 名工人 [6] 到北清路（京新高速~京承高速） 快速化改造工程2#标段Z1匝道桥上进行防撞护栏浇筑混凝土作 业。 21 时 30 分许，吴成生等 8 名工人到达 Z1 匝道桥桥面，因 Z1匝道桥西侧桥面其他班组正在进行防撞护栏混凝土浇筑作业， 吴成生等 8 人便在Z1 匝道桥14 轴与 15轴之间等待。 22时许，西侧防撞护栏浇筑完毕，混凝土罐车到达 14轴与 15 轴之间，吴成生班组开始进行浇筑作业；付湘喜到浇筑位置 [6] 7 名工人分别为黄某华、黄建华、黄俊仁、周伯果、周昌伯、付湘喜、周诗云。 - 7 - 东侧约六十米的位置切割防撞护栏突出的钢筋。 由于罐车内大部分混凝土材料均用于 Z1 匝道桥西侧防撞护 栏浇筑，剩余材料不足以完成 14 轴与 15 轴之间长约 24 米防撞 护栏浇筑，吴凡的助手宗利军电话联系搅拌站再次派送一辆混凝 土罐车。 3 月3 日凌晨 1 时许，14 轴与 15 轴之间防撞护栏浇筑完毕， 由黄俊仁对浇筑好的防撞护栏顶部进行抹平，黄某华等 5 名工人 便自行继续进行拆模、支模等作业，其中，周昌伯到 14 轴桥面 南侧外为之前浇筑的防撞护栏找平，拆下来的模板由黄建华打 磨、周伯果涂刷脱模剂。 2 时许，黄某华继续驾驶叉车进行支模作业，周诗云使用对 拉螺栓与黄某华配合固定模板。 2 时 25 分许，黄某华在防撞护栏外侧检查模板对拉螺栓螺 母状态过程中，解开安全带横向移动过程中高处坠落。 （二）事故救援处置及善后情况 3 月3 日 2 时 27分，周诗云发现黄某华坠落后呼喊周伯果， 周伯果电话告知班组长吴成生； 2 时32 分，吴成生下桥后拨打了 120急救电话； 2 时45 分许，120救护车到达现场，经医护人员现场检查， 宣告黄某华已无生命体征。 事故发生后，政府相关部门立即组织协调善后处理工作，经 组织协调，事故相关单位已与黄某华家属签订了赔偿协议书，黄 - 8 - 某华家属情绪稳定，未造成不良社会影响。 （三）事故信息接报及响应情况 3 月 3 日 3 时 15 分，区应急办接昌平公安分局报事故信息 后，第一时间调度区应急局、区住房城乡建设委、公安昌平分局、 史各庄街道办事处等单位派员赶赴现场应急处置。 区应急办按照事故信息报送要求，分别向市应急指挥中心和 区委、区政府初报了事故信息，此后均进行了信息续报；区住房 城乡建设委按照行业事故应急处置相关规定，立即开展工作；区 应急局、公安昌平分局等部门依法对相关人员开展调查工作。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，区应急局、公安昌平分局、区住房城乡建设委、 史各庄街道办事处等部门按照各自职责及时启动应急救援预案， 开展应急处置。 经过事故调查组评估，事故应急处置工作指挥得当、响应迅 速，各部门之间分工明确、协调有序、信息沟通顺畅，较好地完 成了事故信息通报、事故现场救援工作。 三、事故原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并调取查 阅了有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原 因及性质。 （一）事故原因 黄某华在 Z1 匝道桥防撞护栏外侧检查模板对拉螺栓螺母状 - 9 - 态过程中，解开安全带横向移动过程中不排除突发心源性猝死等 疾病导致高处坠落。 3 月 6 日，北京市昌平区公安司法鉴定中心出具了 CP2025BL0079 号鉴定书，结论为黄某华符合高坠致创伤失血性 休克死亡，并于 3 月 8 日通知了死者之子黄鑫，黄鑫对鉴定书中 的结论存在异议，自行委托了湖南西正司法鉴定所对黄某华的死 因进行了司法鉴定，湖南西正司法鉴定所 3 月 13 日作出的鉴定 意见为：被鉴定人黄某华符合高坠致失血性休克死亡，不排除因 心源性猝死导致高坠。3 月 13 日，黄鑫委托宏政劳务公司向调 查组提交鉴定意见书。 （二）事故性质 鉴于以上原因分析，依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法 规的规定，调查组认定该起事故属于非生产安全事故。 四、发现问题及处理建议 1.市政建设公司制定了教育培训计划但未严格落实，未对从 业人员进行完整的的三级培训教育 [7] ，未定期组织项目施工人 员开展生产安全事故应急救援预案演练 [8] ，未向从业人员如实 告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所 在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 - 10 - 故应急措施 [9] ，未为项目投保安全生产责任保险 [10] ，未向从业人 员通报隐患排查治理情况 [11] ，未在有较大危险因素的生产经营场 所设置安全警示标志 [12] ，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第五十一 条第二款、第八十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十七条第（三）、（五）、（六）项、第九十九条第（一）项、 第一百零二条、第一百零九条的规定，建议由区应急局依法对该 公司作出行政处罚。 2.市政建设公司项目三工区项目经理张艳华未组织本单位 应急救援演练，未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全 事故隐患，提出改进建议 [13] ，违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十五条第一款第（四）（五）项，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条，建议由区应急局依法对其作出处理。 3.市政建设公司项目三工区生产经理李振坤未组织本单位 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第五十一条第二款：国家鼓励生产经营单位投保安全生产责任保险；属于国家 规定的高危行业、领域的生产经营单位，应当投保安全生产责任保险。具体范围和实施办法由国务院应急管理部 门会同国务院财政部门、国务院保险监督管理机构和相关行业主管部门制定。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有 安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员 履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二） 组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评 估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位 的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强 令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。 - 11 - 应急救援演练，未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全 事故隐患，提出改进建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第一款第（四）（五）项，依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条，建议由区应急局依法对其作出处理。 4.市政建设公司项目三工区安全部部长朱晋伟未组织本单 位应急救援演练，未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安 全事故隐患，提出改进建议，未发现并制止纠正停工期间施工及 违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第一款第（四）（五）（六）项，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条，建议由区应急局依法对其作出处理。 5.市政建设公司项目三工区工程部部长齐光健，在接到上级 领导要求停工的通知后，仍安排恒建嘉业市政公司、宏政劳务公 司施工作业，且未履行安全管理职责，违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第一款第（五）（六）项，依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由区应急局依法对其 作出处理。 6.市政建设公司项目三工区工程部工长安思宇，明知项目处 于停工状态，仍安排宏政劳务公司进行施工作业，且未履行安全 管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第 一款第（五）（六）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十六条，建议由区应急局依法对其作出处理。 7.宏政劳务公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排 - 12 - 查治理制度和安全风险分级管控制度 [14] ，未在项目设置专职安 全管理人员 [15] ，仅由项目负责人吴茂强口头任命了殷昭明为兼职 安全管理人员；使用不具有高处作业证的从业人员上岗作业 [16] ； 未为项目投保安全生产责任保险，未按操作规程安装匝道桥防撞 护栏模板；未组织从业人员进行教育培训，未在有较大危险因素 的生产经营场所设置安全警示标志，违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十八条第一款、第三十条、第三十五条、第四十 一条第一款、第二款、第五十一条第二款，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十七条第（一）（三）（七）项、第九十九 条第（一）项、第一百零一条第（四）（五）项、第一百零九条， 建议由区应急局依法对该公司作出行政处罚。 8.宏政劳务公司项目负责人吴茂强未组织本单位应急救援 演练，未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患， 提出改进建议，未发现并制止并纠正停工期间施工及违反操作规 程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第 一款第（四）（五）（六）项，依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条，建议由区应急局依法对其作出处理。 9.宏政劳务公司其他负责人吴凡未组织本单位应急救援演 练，未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患， [14] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、 储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产 管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款规定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经 专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 - 13 - 提出改进建议，未发现并制止纠正违反操作规程的行为，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（四）（五） （六）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建 议由区应急局依法对其作出处理。 10.华诚监理公司对项目监理工作落实不到位，向市政建设 公司发了监理通知书后未跟进市政建设公司整改反馈情况，未认 真检查发现的事故安全隐患。建议由昌平区住房城乡建设委依法 对其进行处理。 11.华诚监理公司安全专业监理工程师李峥，发现市政建设 公司在施工过程中存在安全隐患，2 月 26 日向市政建设公司发 了监理通知书，市政建设公司未整改反馈但其未进行后续跟进， 放任安全风险隐患继续存在，建议由昌平区住房城乡建设委依法 对其进行处理。 12.华诚监理公司驻地组长孟宪平知晓项目处于停工期间有 施工安排但未制止。建议由昌平区住房城乡建设委依法对其进行 处理。 五、事故防范和整改措施建议 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）市政建设公司。要深刻汲取本起事故教训，进一步落 实企业安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产 法》《中华人民共和国建筑法》，依法依规对全体从业人员进行 - 14 - 安全生产教育培训，向从业人员做好安全技术交底，将隐患排查 治理情况通报给全体人员，并定期组织应急演练，切实提升现场 作业人员安全意识及应急能力，对于现场存在的安全隐患要严格 督促施工单位严肃整改，确保建设项目有序运行，安全运行，防 止类似事故再次发生。 （二）华诚监理公司。要切实履行监理职责，发现施工单位 存在安全、质量等问题时，不仅要下发监理通知书、工作联系单、 停工令等文件，还要持续跟进，深入跟踪，如遇施工单位拒不整 改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告，确保隐患 整改到位方可继续施工。 （三）宏政劳务公司。要深刻汲取事故教训，举一反三，通 过此次事故查找公司在安全生产管理中存在的问题，健全项目内 负责人及相关管理人员，确保项目各管理人员均在岗履职，严格 落实总包单位的各项施工指令，杜绝各类事故的发生。 （四）区住房城乡建设委。要加大建筑工地施工监管执法力 度，组织开展全区施工单位执法检查，严格落实安全生产监督管 理职责，督促参建各方严格落实安全生产主体责任，对发现的违 法行为要立案查处，确保建筑施工安全生产监督检查工作取得实 效，减少生产安全事故发生。 （五）史各庄街道办事处，要加强对辖区内在建工程的安全监管， 通过“吹哨报到”等机制，结合安全生产治本攻坚三年行动，加 强与各相关行业部门的联合执法检查，发现违法违规行为要加大 - 15 - 力度，严肃处理，确保对参建各方起到警醒作用，杜绝类似事故 再次发生。 3·3 事故调查组