昌平区回龙观国际信息产业基地二期项目“8·12”事故调查报告
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- 1 - 昌平区回龙观国际信息产业基地二期项目 “8·12”非生产安全事故调查报告 2024 年 8 月 12 日 14 时 55 分，位于北京市昌平区回龙观 国际信息产业基地二期（一）CP01-0801-0022、0027 地块、 中关村生命科学园三期及“北四村”棚户区改造土地开发 CP02-0101-6003 地块用地项目（以下称“昌平区回龙观国际 信息产业基地二期项目”），韩大建设有限公司（以下简称“韩 大建设公司”）作业人员在脚手架操作平台（以下简称：操作平 台）进行钢筋绑扎过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死 亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经区政 府批准，成立了由区应急管理局牵头，公安昌平分局、区人力资 源社会保障局、区总工会、区住房城乡建设委、史各庄街道办事 处及医学、建筑专家组成的事故联合调查组，同时邀请区纪委区 监委机关、区检察院参与，展开了全面的事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、人员询问、调查取 证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质，提出了对有关单位及人员的处理建议。现将有关情况报告 如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 - 2 - 1.承包单位：韩大建设公司，统一社会信用代码： 91340522MA2RU4LP8X，类型：有限责任公司（自然人投资或控股 的法人独资），法定代表人：韩明明，营业期限：2018 年 6 月 26 日至无固定期限，住所：安徽省淮南市寿县寿春镇宾阳大道宾阳 大厦A座10 楼 105 号，经营范围：建筑劳务承包服务等。 2.监理单位：中科华信（北京）工程咨询有限公司（以下简 称 “ 中 科 华 信 监 理 公 司 ”）， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110108730537424Q，类型：有限责任公司（法人独资），法定 代表人：李景东，营业期限：2004 年 7 月 5 日至无固定期限， 住所：北京市丰台区南四环西路128号院 3 号楼 13 层 1611，经 营范围：建设工程监理等。 （二）项目基本情况 1.项目概况 昌平区回龙观国际信息产业基地二期项目位于北京市昌 平区 CP01-0801-0022、0027 地块，地块呈长方形，北至汇泽 街，西至胜友路，东至回昌路，南至七辛北街，共 18 栋单体 住宅楼，总建筑面积 163465 ㎡，其中地上建筑面积 108965 ㎡，地下建筑面积 54500 ㎡。地块东侧围挡居中设置东门， 东门连接一条东西向内部道路分割为项目南区与北区，其中 事发一标段位于项目北区，主楼共 6 个单体，分别为 1-1#楼～ 1-6#楼，5 栋小高层（18 层、16 层、13 层），1 栋洋房（5 层）， 最高楼层 18 层，最低楼层 5 层，地下为 2 层车库，基础为筏 板基础，地下室为剪力墙结构，地上为装配式剪力墙结构， - 3 - 总建筑面积 51661.95 ㎡，地上 32307.62 ㎡，地下 19354.33 ㎡。事发地为 1-5#住宅楼，处于地下主体结构阶段，现场有 钢筋捆扎、搭设脚手架和塔吊吊装等作业内容。 8 月 12 日，1-1#楼、1-4#楼正在进行 2 层墙柱铝模加固 及钢筋绑扎等工作，1-2#楼、1-3#楼正在进行 1 层竖向装配 式构件吊装及铝模拼装，事发 1-5#楼正在进行负一层竖向钢 筋绑扎，1-6#楼尚未开始施工。 2.项目承发包情况 2024 年 4 月 3 日，韩大建设公司收到中海未来置业公司 的中标通知书，成为昌平区回龙观国际信息产业基地二期项 目中标人。 4 月 6 日，韩大建设公司与中海未来置业公司签订了建设 施工合同； 4 月 8 日，韩大建设公司与韩建建筑劳务公司签订了劳务 分包合同，由韩建建筑劳务公司负责钢筋工程、模板及支撑 工程、混凝土工程、脚手架工程等劳务工作。 3.安全管理情况 韩大建设公司在项目一标段项目经理蒋东辉，负责项目 安全、进度、质量等全面工作；安全总监王伟，负责项目安 全生产工作；技术负责人陈洪祥，负责项目施工方案及专项 施工方案编制以及技术交底工作。 （三）事故现场情况 事故发生处位于一标段 1-5#楼负一层南侧外墙A轴/15 轴 - 4 - 至 17 轴之间的外墙暗柱一步操作平台位置，该位置距离东侧 外墙约 22.3 米，距离西侧外墙约 19.8 米。 1-5#楼负一层四周搭设内脚手架，供钢筋工绑扎钢筋使 用，南侧外墙内脚手架距负二层层顶 1.9m处设置一步操作平 台，3.6m处设置二步操作平台，钢筋工站在操作平台上进行 钢筋绑扎作业。 绑扎钢筋需按照柱—墙—梁的顺序自下向上绑扎，先自 下向上绑扎暗柱钢筋，再自下向上绑扎外墙钢筋。 钢筋工使用人字梯上下一步操作平台。 （四）人员伤亡情况 死者：陶某，男，39 岁，汉族，吉林人。 二、事故发生经过及应急救援处置情况 （一）事故发生经过 8 月 12 日 6 时 17 分，1-3#塔吊开始向 1-5#楼负一层吊 装木方、钢筋等物料； 6 时 40 分，架子工班组长黎清安排架子工开始搭设 1-5# 楼负一层操作平台；同时，班组长罗延斌安排陶某等钢筋工 陆续进场开始进行 1-5#楼负一层钢筋绑扎作业； 13 时，陶某使用人字梯上到离地约 1.9m的南侧外墙一步 操作平台，开始绑扎外墙暗柱钢筋； 14 时 55 分，陶某站在二步操作平台完成 1-5#楼负一层 南侧外墙A轴/15 轴至 17 轴之间的外墙暗柱钢筋绑扎后，解开 安全带准备从二步操作平台下到一步操作平台时突然坠落。 - 5 - 陶某坠落至一步操作平台时，外墙钢筋扎入其腹部，随后自 行拔出钢筋。 （二）事故应急救援处置情况 14 时55 分，同一作业区的钢筋工鞠得贵发现陶某坠落后， 呼喊周围工友前来救援； 14 时56 分，辛伟伟等工人将南侧外墙立筋向北侧掰弯； 14 时57 分，鞠得贵蹲在一步操作平台上扶着陶某向下，辛 伟伟等 5 名工人在负二层层顶将陶某接住； 14 时 58 分，辛伟伟、鞠得贵等现场工人将陶某从一步操 作平台救下并抬到距事发处约 20 米的分料区地面； 15 时 2 分，现场工人将钢筋件料斗（以下简称：料斗）搬 运至东侧外墙处，将料斗内钢筋零部件搬出； 15 时 5 分，现场工人将清空的料斗搬至陶某身边； 15 时 9 分，现场工人将陶某抬入料斗内，同时 2 名工人 坐在料斗内扶着陶某； 15时11分，塔吊将载有陶某的料斗吊至项目东门入口处； 15 时 21 分，120 救护车到达项目东门，陶某经抢救无效 死亡。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，区应急管理局、公安昌平分局、区住房城 乡建设委、史各庄街道办事处等部门按照各自职责及时启动 应急救援预案，开展应急处置。 经过事故调查组评估，事故应急处置工作指挥得当、响 - 6 - 应迅速，各部门之间分工明确、协调有序、信息沟通顺畅， 较好地完成了事故信息通报、事故现场救援工作。 三、事故原因和性质 事故调查组依法对事故现场进行了现场勘查，并查阅了 相关证据材料，对事故相关人员进行了调查询问，并委托中 国建筑科学研究院有限公司认证中心进行技术鉴定和分析。 经鉴定和调查分析，查明了事故原因。 （一）事故原因 陶某在二步操作平台完成外墙暗柱钢筋绑扎后，摘下安 全带挂钩，准备从二步操作平台下到一步操作平台时突然坠 落。坠落至一步操作平台时被外墙钢筋刺入腹部，随即自行 拔出钢筋，导致失血性休克死亡。 为查明事故直接原因，经召开专家论证会，形成专家论 证意见：陶某生前患有高血压三级，血压 155/120mmHg，与其 父亲所述陶某患有心脏病、高血压之证言相吻合，居住场所 所见两种药品未能达到最佳降压效果，低压仍很高，容易造 成高血压脑出血和晕厥。专家组分析认为不排除陶某因高血 压晕厥导致高坠。 （二）事故性质认定 事故调查组通过现场勘查、调查询问、现场监控分析和委托 鉴定，排除了自杀、他杀、突发灾害等影响。事故调查组认定： 死者陶某不排除因高血压晕厥导致高坠。 鉴于以上原因分析，依据《生产安全事故报告和调查处理条 - 7 - 例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法 规的规定，事故调查组认定该起事故属于非生产安全责任事故。 四、发现问题及处理建议 在事故调查过程中，发现相关单位在落实安全生产主体责 任、建立健全安全生产管理制度、落实安全生产隐患排查治理等 方面存在问题： 1.韩大建设公司一是未建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度和安全风险分级管控制度；二是未向从业人 员通报事故隐患排查治理情况；三是未如实记录项目劳务人 员的安全生产教育和培训情况；四是未定期组织项目施工人 员开展生产安全事故应急救援预案演练；五是未在存在较大 危险因素的钢筋绑扎现场设置安全生产警示标志；六是未采 取措施消除脚手架搭设不符合施工方案的事故隐患；七是未 向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的事故应急措施。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 [1] 、 第四款 [2] 、第三十五条 [3] 、第四十一条第一款 [4] 、第二款 [5] 、第 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记 录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、 设备上，设置明显的安全警示标志。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有 安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 - 8 - 四十四条第一款 [6] 、第八十一条 [7] 的规定，依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十七条第三项 [8] 、第四项 [9] 、第五项 [10] 、 第六项 [11] 、第九十九条第一项 [12] 、第一百零二条 [13] 的规定，建 议由区应急管理局依法对其作出行政处罚。 2.韩大建设公司法定代表人韩明明，未履行安全生产管理 职责，未健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制 定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落 实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故 隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所 在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 [8] 中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元 以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人 员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款：……；（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实 习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；……。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第四项：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万 元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管 人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款：……；（四）未如实记录安全生产教育和培训情况 的；……。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第五项：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万 元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管 人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款：……；（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或者 未向从业人员通报的；……。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第六项：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万 元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管 人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款：……；（六）未按照规定制定生产安全事故应急救援预 案或者未定期组织演练的；……。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第一项：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处五万 元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人 员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事 责任：（一）未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志的；……。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条：生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者 限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，对其直接负责的主管人员和其 他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 - 9 - 一项 [14] 、第三项 [15] 、第五项 [16] ，依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十四条第一款 [17] ，建议由区应急管理局依法对其作 出行政处罚。 3.项目经理蒋东辉，未严格审批把关落地式脚手架施工方 案、钢筋工程施工方案、安全管理施工方案，未在方案中明确柱、 墙钢筋绑扎的具体操作方法，仅对管理人员进行了技术交底，未 检查项目安全生产状况，未及时排查事故隐患并提出改进建议。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项 [18] ，依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [19] ，建议由区应急 管理局依法对其作出行政处罚。 4.项目安全总监王伟，组织不具备资质的劳资员对施工人员 进行安全生产教育培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第二项 [20] ，依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十六条，建议由区应急管理局依法对其作出行政处罚。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；…… [15] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；…… [16] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… [17] 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款， 责令生产经营单位停产停业整顿。 [18] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员 履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的 建议；…… [19] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。 [20] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员 履行下列职责：……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；…… - 10 - 5.项目技术负责人陈洪祥，在对陶某进行技术交底时， 未向其告知钢筋绑扎时脚手架搭设不牢固、脚手板未满铺等 情况下不得进行钢筋绑扎作业等危险因素和方案措施，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项 [21] ，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由区应急 管理局依法对其作出行政处罚。 6.中科华信监理公司一是未严格审查韩大建设公司落地式 脚手架施工方案即审批通过该方案；二是发现脚手架验收不合 格，未采取措施要求韩大建设公司整改，放任钢筋工使用验收不 合格的脚手架进行钢筋绑扎。建议由区住房城乡建设委依法对其 进行处理。 7.工程副总经理刘锡平，指派未取得专业监理工程师证 的袁东朝审核落地式脚手架施工方案，对项目安全生产工作 监督检查不到位，建议由区住房城乡建设委依法对其进行处理。 8.项目总监李亚东，落地式脚手架施工方案、钢筋工程施 工方案、安全管理施工方案均未详细规定柱的钢筋绑扎操作方 法，对上述方案审批把关不严，建议由区住房城乡建设委依法对 其进行处理。 9.土建监理韩仁宝，审核的钢筋工程方案内未详细规定 柱的钢筋绑扎操作方法。建议由区住房城乡建设委依法对其进 行处理。 10.安全监理员袁东朝，在未认真审查落地式脚手架施工 [21] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员 履行下列职责：……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；…… - 11 - 方案的情况下，同意总包按照该方案施工。建议由区住房城乡 建设委依法对其进行处理。 五、事故防范和整改措施建议 为深刻吸取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）事故相关单位要严格落实安全生产主体责任。韩大建 设公司要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度和风 险分级管控制度并采取措施消除事故隐患；要严格落实安全生产 教育培训制度并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的事 故应急措施；要按照应急救援预案定期组织项目施工人员进行 应急演练；存在较大以上危险因素的生产经营场所和设备设施要 设置明显的安全警示标志。中科华信监理公司要认真履行监理公 司职责，加强对施工现场重点区域巡查检查，发现违规作业等安 全事故隐患时要及时予以纠正，防止施工现场带病运行，杜绝此 类事故发生。 （二）行业部门要切实履行安全监管责任。区住房城乡建设 委要结合“安全生产治本攻坚三年行动”要求，加强隐患排查治 理工作，督促参建各方落实好各项施工要求，规范建设现场施工 作业，强化安全管控措施，提高生产安全事故控制能力，从源头 上防范事故。 （三）属地政府要践行好安全发展理念。史各庄街道办事处 要对辖区内在建项目加强监管，督促参建各方严格履行安全生产 主体责任，把在建工地安全监管工作纳入基层安全生产网格管 - 12 - 理，与相关行业部门加强协调配合，落好属地安全监管责任，杜 绝事故发生。 8·12 事故调查组