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昌平区六环路土城出口土城新村改造土地一级
开发项目 A-07 地块 R2 二类居住用地项目
“6·9”一般生产安全事故调查报告
2024 年 6 月 9 日 17 时 45 分许，位于昌平区马池口镇六环
路土城出口土城新村改造土地一级开发项目A-07地块R2二类居
住用地项目（1#住宅楼等56 项）二标段25 号楼 3 单元，北京城
建汇友安装工程有限公司（以下简称“城建汇友公司”）安装工
人孟凡兴、刘国军在电梯十层井道内安装电梯无齿轮曳引机（以
下简称：曳引机）过程中，操作平台坠落至负二层基坑内，2 人
经送医抢救无效死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经区政
府批准，成立了由区应急管理局牵头，公安昌平分局、区人力资
源社会保障局、区总工会、区住房城乡建设委、区市场监管局组
成的事故联合调查组，同时邀请区纪委区监委机关、区检察院参
与，展开了全面的事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、人员询问、调查取
证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故
性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议。
经调查认定，“6·9”事故是一起因未严格落实专项施工方
案、安全管理人员未到岗履职、作业人员违规作业而造成的一般

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生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.建设单位：北京城建兴荣房地产开发有限公司（以下简
称“城建兴荣公司”）；统一社会信用代码：91110114MABN8LK572；
法定代表人：李兆彦；企业类型：有限责任公司(法人独资)；
成立日期：2022 年 6 月 6 日；营业期限：2022 年 6 月6 日至 2032
年 6 月 5 日；住所：北京市昌平区马池口镇北庄户村甲 6 号 188
号；经营范围：房地产开发经营。
2.总包单位：北京城建七建设工程有限公司（以下简称“城
建七公司”）；统一社会信用代码：91110000101639946H；法定
代表人：刘新；企业类型：有限责任公司(法人独资)；成立日期：
1993 年 1 月 1 日；营业期限：2000 年 3 月16 日至 2050 年 3 月
15 日；住所：北京市朝阳区德外祁家豁子 2 号；经营范围：施
工总承包；专业承包等。
3.专业分包单位：北京城建汇友安装工程有限公司（以下简
称“城建汇友公司”）；统一社会信用代码：91110102789989775W；
法定代表人：罗凯暄；企业类型：有限责任公司(自然人投资或
控股)；成立日期：1991 年1 月 16 日；营业期限：1991 年 1 月
16 日至 2031 年 1 月15 日；住所：北京市西城区南礼士路头条7
号；经营范围：专业承包；安装机械电器设备；安装、维修、改
造、保养电梯等。

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具有北京市质量技术监督局颁发的特种设备安装改造维修
许可证（电梯），编号：TS3311064-2024，获准从事乘客电梯、
载货电梯、液压电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装
改造维修，有效期至 2024 年7 月 18 日。
具有北京市住房和城乡建设委员会颁发的安全生产许可证，
编号：（京）JZ 安许证字〔2021〕235660，许可范围：建筑施
工，有效期：2021 年 12 月8 日至 2024 年 12 月8 日。
4.监理单位：北京双圆工程咨询监理有限公司（以下简称“双
圆监理公司”）；统一社会信用代码：91110102633780959H；法
定代表人：高玉亭；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控
股)；成立日期：1996 年 11 月20 日；营业期限：1996 年 11 月
20 日至 2026 年 11 月 19 日；住所：北京市西城区南礼士路 19
号 1 幢一层 103、104 室；经营范围：建设项目管理咨询、工程
建设咨询；工程监理等。
5.电梯制造销售公司：蒂升电梯（中国）有限公司北京分公
司（以下简称“蒂升北京分公司”）；统一社会信用代码：911
10105X0009967XY；法定代表人：孙大锋；企业类型：分公司；
成立日期：2000 年 10 月 11 日；营业期限：2000 年 10 月 11 日
至长期；住所：北京市东城区祈年大街 18号院 1 号楼 7 层 701；
经营范围：特种设备销售；特种设备安装改造修理等。
6.劳务分包单位：蔚县万承科技有限公司（以下简称“蔚县
万承科技公司”）；统一社会信用代码：91130726MADGWK493Q；

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法定代表人：常德艮；企业类型：有限责任公司(自然人独资)；
成立日期：2024 年 4 月 25 日；营业期限：2024 年 4 月 25 日至
无固定期限；住所：河北省张家口市蔚县蔚州镇燕云金座
5-2-1802 号；经营范围：特种设备安装改造修理等。
（二）工程基本情况
1.工程概况
北京市昌平区六环路土城出口土城新村改造土地一级开发
项目 A-07 地块 R2 二类居住用地项目（1#住宅楼等 56 项）二标
段，位于北京市昌平区六环路土城出口土城新村，总建筑面积
109749.97 ㎡，共由 13 栋住宅楼及地下车库组成，主楼地下 2～
3 层、地上 6～10 层，共41 部电梯。
2.承发包情况
2022 年 9 月14 日，城建七公司通过公开招标成为北京市昌
平区六环路土城出口土城新村改造土地一级开发项目 A-07 地块
R2 二类居住用地项目中标单位；
2023 年 3 月 8 日，蒂升北京分公司与城建汇友公司签订了
蒂升品牌经销授权协议。
11 月 6 日，城建七公司确认蒂升北京分公司为土城新村改
造土地一级开发项目 A-07 地块二标段的电梯供货中标单位。
11 月29 日，城建七公司与城建汇友公司签订特种设备安装
合同，合同标的额 229.89 万元，计划工期为 2024 年 3 月 11 日
至 5 月 29日。

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12 月31 日，蒂升北京分公司委托城建汇友公司安装土城新
村改造土地一级开发项目 A-07 地块二标段 41 部电梯。要求城建
汇友公司严格按照国家法律以及蒂升北京分公司规定的安全和
质量要求进行安装，并接受蒂升北京分公司的安全指导和监控。
2024 年 2 月29 日，城建七公司与蒂升北京分公司签订了电
梯材料采购合同，购买了 41 部电梯。
6月3日，城建汇友公司与蔚县万承科技公司签订书面协议，
约定由蔚县万承科技公司完成项目中的电梯安装工作。
3.项目安全管理情况
（1）城建七公司。任命刘阳为执行经理，负责项目的全面
工作；任命刘文宇为生产经理，负责把控施工进度和安全工作，
任命程明为安全主管、葛龙为安全员负责施工现场的安全管理工
作；任命庹泽贵为电工管理员，负责检查安全隐患和安排电工作
业；任命南宝国为工长，负责文明施工和土建结构的生产进度及
安全。
6 月 9 日值班人员葛龙、庹泽贵、南宝国均节日值班人员均
未将二标段处于停工整改的电梯安装作业作为安全巡查检查重
点，未及时发现城建汇友公司电梯安装人员违规冒险进行电梯安
装作业。
（2）双圆监理公司。6 月 6 日前，任命关伯卿为总监理工
程师，全面负责监理工作；任命范亚伦为总监代表，负责分管项
目的监理工作，对总监负责；任命杜良军、孙长存分别为一标段、

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二标段的安全监理，负责施工过程中的安全监理工作；任命王孟
彦为项目电气专业监理，负责项目电气方面的监督检查工作。
6 月 6 日，经甲方同意，项目总监由关伯卿更换为范亚伦。
6 月 9 日，关伯卿、杜良军、王孟彦等节日值班人员均未将
二标段处于停工整改的电梯安装作业作为安全巡查检查重点，未
及时发现城建汇友公司电梯安装人员违规冒险进行电梯安装作
业。
（3）城建汇友公司。任命孙志明为项目经理，负责项目的
全面工作。其仅在电梯到货当天对电梯进行了点验，在电梯安装
过程中，未到项目进行监督管理。任命郑波为项目现场负责人，
其既无相关资质，也不了解电梯安装专项施工方案，且在项目停
工整改期间脱离岗位前往外地。任命马贵阳为项目安全员，负责
项目现场安全生产工作，明知项目处于停工整改期间且其余管理
人员均不在岗的情况下，6 月 9 日 11 时许自行离开项目回家过
节。任命白濠源为技术负责人，负责电梯安装质量验收以及过程
性验收，在电梯安装过程中，未到项目进行监督管理。
城建汇友公司三级安全教育培训与安全技术交底流于形式，
现场作业人员安全意识淡薄；安全管理人员未到岗履行职责；接
到监理通知和安全隐患记录表要求停工后，未严格监督检查蔚县
万承科技公司安全隐患整改情况，致使电梯安装人员在未按《提
升机驱动专项施工方案》施工的情况下，冒险使用提升机操作平
台进行电梯安装作业。

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（4）蒂升北京分公司。任命董鸿鹤为项目经理，负责电梯
供货沟通协调；任命缪华彬为调试工程师，负责电梯安装完成的
调试工作。该公司仅对蒂升公司为安装主体的项目进行巡查检
查，未对城建汇友公司的电梯安装作业进行安全巡查和指导。
（5）蔚县万承科技公司。实际控制人常胜峰负责施工现场
全面工作，班长仇朝辉，另有仇建辉、刘春磊、王文芳、王文远、
刘国军、孟凡兴6 名电梯安装工人。6 月 9 日，电梯安装仍处于
停工整改状态下，公司实际控制人、项目管理人员常胜峰疏于管
理，放任安装工人使用未按《提升机驱动专项施工方案》安装的
提升机操作平台进行电梯安装作业。
4.电梯专项方案编制审批情况
2024 年 5 月21 日，城建汇友公司编制了《提升机驱动安装
专项施工方案》《作业平台施工方案》《室内电梯安装专项施工
方案》报送至城建七公司。
5 月 27 日，城建七公司审核后将上述三个施工方案报送至
双圆监理公司。5 月28 日经双圆监理公司总监审核通过。
5.电梯安装停复工情况
2024 年 5 月28 日～30日电梯到货后，城建七公司、城建汇
友公司、蔚县万承科技公司相关人员到现场进行开箱点验，确认
电梯与购买电梯一致，符合出厂标准。
5 月 30日，城建七公司将 24～29 号楼的电梯井道移交给城
建汇友公司。

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6 月 3 日，城建汇友公司正式开始电梯安装作业。同日，双
圆监理公司在安全检查过程中，发现电梯井顶层作业平台搭设与
施工方案不一致并且未经验收投入使用、电梯升降式作业平台不
符合电梯井道作业平台技术规程等安全隐患问题，下发了第 094
号监理通知，要求城建七公司立即暂停电梯安装作业，立即进行
整改。
接到 094号监理通知后，城建七公司程明于 6 月3 日对电梯
安装现场进行安全检查，要求城建汇友公司立即暂停施工，于 2
日内整改完毕，报项目部复查合格后方可进行电梯安装作业。
6 月 5 日，因城建汇友公司在停工整改期间，仍在违规进行
电梯安装作业，程明、庹泽贵对城建汇友公司郑波、马贵阳和蔚
县万承科技公司常胜峰进行了约谈，要求电梯井道内作业人员撤
离井道作业面，并对所有井道停电半天。同日向双圆监理公司报
送了监理通知回复单，监理公司总监关伯卿作出复查意见：同意
总包意见，继续整改。
6 月 6 日，双圆监理公司再次向城建七公司下发了工作联系
单（资料编号：质量-015），主要内容：城建汇友公司主要管理
人员孙志明未到岗履职问题，要求其两日内到岗履职。
6 月 8 日，程明对室内电梯安装作业进行安全检查时，发现
城建汇友公司现场安全隐患未完成整改，26号、27 号、28 号三
栋楼仍在进行电梯安装作业，随即再次下发了安全检查记录表，
要求城建汇友公司立即停工整改。

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直至 6 月 9 日事故发生，监理公司与城建七公司均未作出恢
复施工的决定。
（三）事故现场情况
1.提升机情况
提升机（制造单位：无锡瑞吉德机械有限公司；型号：
LTD100-10P18-JI；出厂编号：N108303；极限工作载荷：1000kg；
提升速度：18.0m/min；自重：75kg）停留在电梯十层井道内，
钢丝绳自井道顶部吊钩经过提升机直接到底坑，钢丝绳外观完
好。提升机底部螺栓上悬挂一个φ10 螺纹钢
[1]
焊接而成的三角环
明显断开且附有红色油漆，与螺栓卸扣红色漆面吻合（见图 1、
2）。
图 1 三角环断口及红色油漆痕迹 图 2 焊接三角环断口状态
2.操作平台情况
操作平台护栏严重损坏变形（见图 3），靠近电梯门侧横档
孔未放置跳板，中部横档孔放置的跳板已断裂。操作平台轿架下
[1] φ10 螺纹钢：直径为 10 毫米的螺纹钢。

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斜梁中部仅有一根钢丝绳环绕斜梁一圈并与红色漆面螺栓卸扣
连接，螺栓卸扣外观完整，红色漆面有较明显破损（见图 4）；
轿架两侧的导靴与导轨接触正常；斜梁底部两侧弯折翼沿均有钢
丝绳勒痕（见图 5）。未见操作平台的安全锁钢丝绳重锤装置，
未见提升机固定底座，未见停车保护钢丝绳，未见安全锁等相应
装置（见图 6）。
图 3：破损变形的作业平台护栏 图 4：螺栓卸扣破损情况
图 5：斜梁底部两侧勒痕 图 6：事发后电梯井基坑内情况
3.曳引机情况
曳引机被井道壁上部手拉葫芦吊装在电梯 10 层井道内，曳
引机支撑梁上主机座固定板蓝色油漆由上至下有局部破损，并有

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黑色点状油漆痕迹，手拉葫芦未见松动（见图 7、8）。
图 7：主机座固定板 图 8：曳引机及手拉葫芦
4.生命线及安全带情况
生命线通过一个固定锚点锚定于 10 层电梯门左侧砼墙上，
距井道顶部内侧梁底 3.1m（见图 9），另一根生命线系在此生命
线上。两套安全带共用一个自锁器，通过自锁器固定在一根生命
线上（见图 10）。

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图 9：生命线位置及状态 图 10：两套安全带状态
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成 2 人死亡，刘国军，男，41 岁；孟凡兴，男，39
岁。2 人均持有武汉市市场监督管理局颁发的中华人民共和国特
种设备作业人员证。事故造成直接经济损失约 480 万元人民币。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024 年 6 月9 日 6 时 18分，蔚县万承科技公司班组长仇朝
辉安排刘国军和孟凡兴安装25号楼3单元的电梯导轨和曳引机；
6 时 30 分许，刘国军和孟凡兴开始自下向上安装电梯导轨
和曳引机；
17 时许，电梯导轨安装完毕；
17 时20 分许，开始安装曳引机；
17 时45 分许，刘国军、孟凡兴在25 号楼 3 单元 10 层站在
操作平台上提升曳引机过程中，操作平台突然掉落，刘国军、孟
凡兴 2 人随之由 10 层坠落至负 2 层电梯基坑内。
（二）事故现场应急救援处置情况
17 时 50 分，在 26 号楼安装电梯的王文远下楼取电梯部件
时，听见有人呼喊东西掉下来了；王文远到 25 号楼电梯井向下
看，看到电梯安装平台掉到井底基坑内。17时 53 分，电话通知
了仇朝辉；
17 时57 分，仇朝辉从24 号楼跑到 25号楼电梯井基坑处，
发现刘国军和孟凡兴躺在基坑内，随即到楼外拨打 120 急救电

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话；
18 时 10 分许，2 辆 120 救护车到达事故现场，仇朝辉、王
文远等人带领医护人员进入电梯井内，将刘国军、孟凡兴救出；
18 时 30 分许，2 辆救护车分别将刘国军和孟凡兴送往北大
国际医院和昌平区医院救治，后经抢救无效死亡。
（三）事故信息接报及响应情况
6月9日19时20分，区应急办接区卫健委报告事故信息后，
第一时间调度区应急管理局、区住房城乡建设委、区市场监管局、
公安昌平分局、马池口镇政府等单位派员赶赴现场应急处置。区
应急管理局、区市场监管局、马池口镇主要领导，区住房城乡建
设委、公安昌平分局分管领导赶赴事故现场后，成立应急处置工
作组进行现场应急处置，并召开了事故调查现场会。
区应急办按照事故信息报送要求，分别向市应急指挥中心和
区委、区政府初报了事故信息，此后均进行了信息续报；区住房
城乡建设委按照行业事故应急处置相关规定，立即开展工作；公
安昌平分局对事故现场采取了保护措施，区应急管理局、公安昌
平分局等部门依法对相关人员开展调查工作。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，区应急管理局、公安昌平分局、区住房城乡建
设委、区市场监管局、马池口镇政府等部门按照各自职责及时启
动应急救援预案，开展应急处置。
经过事故调查组评估，事故应急处置工作指挥得当、响应迅

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速，各部门之间分工明确、协调有序、信息沟通顺畅，较好的完
成了事故信息通报、事故现场救援工作。
三、事故原因及性质
事故调查组委托了北京市特种设备检验检测研究院并聘请
建筑专家依法对事故现场进行了勘验和鉴定，通过人员询问、调
查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故原因及性质。
（一）直接原因
提升机与操作平台唯一连接的螺纹钢焊接三角环断裂；提升
机未与轿架上梁有效连接；操作平台动静荷载超过提升机极限荷
载；安装平台未安装安全锁、停车保护安全绳丧失坠落保护功能；
施工人员安全带系统未起到安全保护作用等原因导致事故发生。
1.未按专项方案安装提升机
根据现场勘查，轿架下梁、斜梁上环绕钢丝绳的螺栓卸扣外
观红色油漆破损与φ10 螺纹钢焊接三角环断裂处的红色油漆痕
迹，判断提升机吊具上悬挂的φ10螺纹钢焊接三角环与螺栓卸扣
的红色螺栓卸扣相连，轿架底部环绕斜梁的钢丝绳与螺栓卸扣相
连，利用提升机的提升力传递给矩形轿架内的斜梁，且提升机与
安装平台有且仅有此一种连接方式（见图 11），不符合《提升
机驱动安装专项施工方案》规定。

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图 11 提升机底部吊具示意图
2.操作平台动静荷载超过提升机极限荷载
经对现场电梯零部件清单整理及现场实际称重，底坑杂物总
重量为 147.3kg、上部轿架重量为 250kg、护栏重量为15.3kg、
工作人员重量为 150kg、轿顶提升机重量为 75kg、曳引机重量为
349kg。上述部件重量中底坑杂物总重量、上部轿架重量、护栏
等 构 件 重 量 、 轿 顶 提 升 机 重 量 按 静 载 计 算 ， 即 静 载
G1=147.3+250+15.3+75=487.6kg。上述部件重量中工作人员重
量、曳引机重量按动载计算，即动载 G2=150+349=499kg。荷载
分项系数参考《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》
JGJ130-2011 第 5.1.2条“计算构件的强度、稳定性与连接强度
时,应采用荷载效应基本组合的设计值。永久荷载分项系数应取
1.2 ， 可 变 荷 载 分 项 系 数 应 取 1.4 。 ” 平 台 工 作 荷 载
F=1.2XG1X9.8N/kg+1.4XG2X9.8N/kg=12.58KN＞﹝F提﹞=9.8KN。
综上所述作业过程中产生的动静荷载总和超过提升机极限工作
载荷。

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3.操作平台丧失轿架坠落保护功能
根据现场勘查，操作平台的安全防护装置不符合《提升机驱
动安装专项施工方案》的要求
[2]
，一是轿架两侧虽然装设了安全
钳，但未设置安全锁钢丝绳绳头挂钩及安全锁钢丝绳，未装设安
全锁与轿架安全钳连接提拉机构，未与轿架安全钳有效连接；二
是操作平台未装设固定底座，现场未装设停车保护钢丝绳。综上
所述，操作平台因未安装安全锁、停车保护安全绳而丧失轿架坠
落保护功能。
4.安全带系统未起到保护作用
根据现场勘查，两条生命线锚点共用一个锚点，两套安全带
共用一条生命线和一个自锁器，未做到一人一线；生命线未固定
在高于安装平台的位置，致使安装人员未按高挂低用的原则使用
安全带，不符合《提升机驱动安装专项施工方案》的规定
[3]
。
（二）间接原因
1.城建汇友公司，安全教育培训和安全技术交底流于形式；
未建立安全风险分级管控制度，未对电梯安装存在的安全风险采
取有效措施；未严格教育和督促管理人员及安装人员执行安全生
产规章制度和操作规程；未采取技术和管理措施，及时消除安装
人员未按《提升机驱动安装专项施工方案》安装提升机且使用操
[2] 《提升机驱动安装专项施工方案》6.3.3：安装安全锁钢丝绳第 4、5 条：应安装安全锁钢丝绳，安全锁钢丝绳
绳头挂钩挂至井道内安全锁钢丝绳吊钩上，安全锁钢丝绳下放到井道底坑；6.7：轿顶设备安装 14、15、16 条，
应安装安全锁和轿架安全钳触发机构，将安全锁安全绳穿过安全锁，用配发的短钢丝绳连接安全锁及安全钳提拉
机构。
[3] 《提升机驱动安装专项施工方案》6.3.1 安装生命线第 1、2、3 条，在层门两侧上方混凝土结构处，按需要数量
安装生命线支架，每个生命线支架用两个 M16 螺栓固定，在生命线支架上安装生命线，生命线下放长度不应高于
工作面，确保一人一线，使用前检查生命线、自锁器、全身安全带、生命线支架标识及状态。

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作平台违规提升曳引机存在的安全事故隐患；项目经理孙志明未
到岗履职，郑波、马贵阳脱岗，未督促安装人员落实整改措施；
未严格督促安装人员严格执行《提升机驱动安装专项施工方案》
安装电梯。
2.蒂升北京分公司，未对城建汇友公司电梯安装过程进行安
全指导和监控，未对城建汇友公司二标段安装管理人员进行必要
的安全教育和技能培训。
（三）其他可能因素排除
公安昌平分局结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故
意刑事案件的可能。
（四）事故性质
鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，
事故调查组认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人员的处理建议
根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况
和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议：
（一）建议追究事故相关责任人员刑事责任
1.郑波，对事故发生负有直接管理责任，公安机关已依法追
究其刑事责任；
2.马贵阳，对事故发生负有直接管理责任，公安机关已依法
追究其刑事责任；
3.常胜峰，对事故发生负有直接管理责任，公安机关已依法

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追究其刑事责任；
4.仇朝辉，对事故发生负有直接管理责任，公安机关已依法
追究其刑事责任。
（二）建议追究事故责任单位及人员的行政责任
1.城建汇友公司：安全教育培训和安全技术交底流于形式；
未建立安全风险分级管控制度，未对电梯安装存在的安全风险采
取有效措施；未严格教育和督促管理人员及安装人员执行安全生
产规章制度和操作规程；未采取技术和管理措施，及时消除安装
人员未按《提升机驱动安装专项施工方案》安装提升机且使用操
作平台违规提升曳引机存在的安全事故隐患；项目经理孙志明未
到岗履职，郑波、马贵阳脱岗，未督促安装人员落实整改措施；
未严格督促安装人员严格执行《提升机驱动安装专项施工方案》
安装电梯，对事故发生负有管理责任。上述行为违反了《中华人
民共和国安全生产法》第二十八条第一款
[4]
、第四十一条第一款
[5]
、第二款
[6]
、第四十四条第一款
[7]
的规定和《建筑施工企业主
要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规
定》第十七条
[8]
、第二十条
[9]
的规定，依据《中华人民共和国安
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，
保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作
技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人
员，不得上岗作业。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全
风险分级采取相应的管控措施。
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查
治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的
安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及
事故应急措施。
[8] 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十七条 项目负责人

- 19 -
全生产法》第一百一十四条第一项
[10]
的规定，结合《生产安全事
故罚款处罚规定》第十四条第（三）项
[11]
的规定，建议区应急管
理局给予城建汇友公司 70 万元以上100 万元以下的罚款；
2.蒂升北京分公司：未对城建汇友公司电梯安装过程进行安
全指导和监控，未对城建汇友公司二标段安装管理人员进行必要
的安全教育和技能培训，上述行为违反了《中华人民共和国特种
设备安全法》第十三条第二款
[12]
、第二十二条
[13]
的规定，建议由
昌平区市场监管局依法对蒂升北京分公司进行处理。
3.城建七公司项目安全员葛龙，节日值班期间进行安全生产
检查过程中，未将处于停工整改的电梯安装作业作为安全巡查检
查重点，未及时发现城建汇友公司电梯安装人员违规冒险进行电
梯安装作业，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人
民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项
[14]
的规定，依据《中
对本项目安全生产管理全面负责，应当建立项目安全生产管理体系，明确项目管理人员安全职责，落实安全生产
管理制度，确保项目安全生产费用有效使用。
[9] 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第二十条：项目专职安
全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。
对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。
项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
[10] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依
法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一
百万元以下的罚款；
[11] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（三）
造成 2 人死亡，或者 6 人以上 10 人以下重伤，或者 500 万元以上 1000 万元以下直接经济损失的，处 70 万元以上
100 万元以下的罚款。
[12] 《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款：特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定
配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。
[13] 《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条：电梯的安装、改造、修理，必须由电梯制造单位或者其委托
的依照本法取得相应许可的单位进行。电梯制造单位委托其他单位进行电梯安装、改造、修理的，应当对其安装、
改造、修理进行安全指导和监控，并按照安全技术规范的要求进行校验和调试。电梯制造单位对电梯安全性能负
责。
[14] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理
人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建
议；

- 20 -
华人民共和国安全生产法》第九十六条
[15]
的规定，结合《北京市
安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产
法》相关规定裁量基准（三十八）
[16]
，建议区应急管理局给予葛
龙罚款上一年年度收入 20%以上 30%以下的行政处罚。
4.城建七公司电工管理员庹泽贵，节日值班期间进行安全生
产检查过程中，未将处于停工整改的电梯安装作业作为安全巡查
检查重点，未及时发现城建汇友公司电梯安装人员违规冒险进行
电梯安装作业，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民
共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中华
人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全
生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》
相关规定裁量基准（三十八），建议区应急管理局给予庹泽贵罚
款上一年年度收入 20%以上 30%以下的行政处罚。
5.城建七公司项目工长南宝国，节日值班期间进行安全生产
检查过程中，未将处于停工整改的电梯安装作业作为安全巡查检
查重点，未及时发现城建汇友公司电梯安装人员违规冒险进行电
梯安装作业，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共
和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人
民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生
[15] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定
的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者
吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑
法有关规定追究刑事责任。
[16] 《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（三十八）：
生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，按照以下裁量阶次处以
罚款：1.未履行第一项至第七项中任一项职责的，处 1 万元以上 2 万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，
并处上一年年收入 20%以上 30%以下的罚款；

- 21 -
产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相
关规定裁量基准（三十八），建议区应急管理局给予南宝国罚款
上一年年度收入 20%以上 30%以下的行政处罚。
6.城建汇友公司总经理王保民，未督促、检查本单位的安全
生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导
责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条
第（五）项
[17]
的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九
十五条第（一）项
[18]
的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自
由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基
准（四）
[19]
，建议区应急管理局给予王保民罚款上一年年度收入
40%的行政处罚。
7.城建汇友公司项目经理孙志明，作为项目主要安全管理人
员，在电梯安装过程中，未到项目履行监督管理职责，未督促、
检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事
故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产
法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全
生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自
由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基
[17] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负
有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生
产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[18] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生
产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一
年年收入百分之四十的罚款；
[19] 《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（四）：生产
经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，按照以下裁量阶次处以罚款：1.发
生一般事故的，处上一年年收入 40%的罚款；

- 22 -
准（三十八），建议区应急管理局给予孙志明罚款上一年年度收
入 20%以上 30%以下的行政处罚。
8.城建汇友公司现场负责人郑波，节日期间擅自离岗，在接
到监理公司和总包公司的停工整改指令后，未严格督促安装人员
消除电梯安装作业存在的安全事故隐患，对事故发生负有责任。
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）
项
[20]
和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产
管理人员安全生产管理规定》第二十条的规定，依据《中华人民
共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生产
行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关
规定裁量基准（三十八），建议区应急管理局给予郑波罚款上一
年年度收入 20%以上 30%以下的行政处罚。
9.城建汇友公司技术负责人白濠源，未检查、指导、督促安
装人员严格执行《提升机驱动安装专项施工方案》安装电梯，对
事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》
第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产
法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁
量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（三
十八），建议区应急管理局给予白濠源罚款上一年年度收入 20%
以上 30%以下的行政处罚。
10.城建汇友公司项目安全员马贵阳，在接到监理公司和总
[20] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理
人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

- 23 -
包公司的停工整改指令后，未严格督促安装人员消除电梯安装作
业存在的安全事故隐患，且在项目停工整改期间自行离开项目回
家过节，导致现场无管理人员监督安装人员进行整改作业，对事
故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》
第二十五条第（二）项和《建筑施工企业主要负责人、项目负责
人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十四条的规
定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结
合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和
国安全生产法》相关规定裁量基准（三十八），建议区应急管理
局给予马贵阳罚款上一年年度收入 20%以上 30%以下的行政处
罚。
11.双圆监理公司项目前总监关伯卿，作为值班领导，未统
筹安排值班人员的工作范围和内容，未重点监管电梯安装停工整
改作业，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共
和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人
民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生
产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相
关规定裁量基准（三十八），建议区应急管理局给予关伯卿罚款
上一年年度收入 20%以上 30%以下的行政处罚。
12.双圆监理公司安全监理杜良军，作为节日期间值班的唯
一安全监理，仅对自己负责的一标段进行了安全巡查，未检查二
标段安全生产状况，未发现二标段电梯安装停工整改期间，安装

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人员违规进行电梯安装作业的事故隐患，对事故发生负有责任，
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）
项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规
定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人
民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（三十八），建议区应
急管理局给予杜良军罚款上一年年度收入 20%以上 30%以下的行
政处罚。
13.双圆监理公司电气专业监理王孟彦，节日期间，未及时
发现安装人员违规进行电梯安装作业的事故隐患，对事故发生负
有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五
条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九
十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》
中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（三十八），
建议区应急管理局给予王孟彦罚款上一年年度收入 20%以上 30%
以下的行政处罚。
14.蒂升北京分公司项目经理董鸿鹤，未对城建汇友公司电
梯安装过程进行安全指导和监控，对事故发生负有责任，其行为
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的
规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，
结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共
和国安全生产法》相关规定裁量基准（三十八），建议区应急管

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理局给予董鸿鹤罚款上一年年度收入 20%以上 30%以下的行政处
罚。
15.蒂升北京分公司调试工程师缪华彬，仅在 6 月 3 日到项
目现场交代了电梯安装要求，未对城建汇友公司电梯安装过程进
行安全指导和监控，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华
人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安
全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》
相关规定裁量基准（三十八），建议区应急管理局给予缪华彬罚
款上一年年度收入 20%以上 30%以下的行政处罚。
16.常胜峰，在电梯安装处于停工整改期间且安全隐患未整
改完成，同时未接到复工指令的情况下，安排人员进行电梯安装
作业，对事故发生负有直接责任。上述行为违反了《中华人民共
和国安全生产法》第二十五条第（六）项
[21]
和《建筑施工企业主
要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规
定》第十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九
十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》
中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（三十八），
建议区应急管理局给予常胜峰罚款上一年年度收入 20%以上 30%
以下的行政处罚。
五、事故整改和防范措施
[21] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下
列职责:（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

- 26 -
本次事故暴露出有关单位对于施工现场安全管理不足、落实
专项施工方案不严、安全管理人员履职不到位、作业人员安全意
识薄弱、违规冒险作业等问题。为深刻汲取事故教训，切实践行
生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，提出
以下建议措施：
（一）事故相关单位要切实履行安全生产主体责任。城建七
公司要切实督促管理人员严格履行安全生产管理职责，加强在施
工程的安全检查和隐患排查力度，重点检查风险隐患突出点位，
及时发现并采取措施消除事故隐患，确保施工作业现场安全。双
圆监理公司要认真履行监理公司职责，在法定节假日及重点时期
统筹安排值班人员的工作范围和内容，值班人员要认真落实好值
班工作安排、履行好工作职责，要加强对施工现场重点区域巡查
检查，及时发现并制止违规作业行为。城建汇友公司要建立健全
并落实风险分级管控制度及安全生产隐患排查治理制度，严格督
促管理人员落实本单位的各项安全生产管理制度，严禁项目管理
人员不到岗或脱岗；狠抓安全生产教育培训和检查，确保电梯安
装人员执行安全操作规程及各类专项施工方案，杜绝“三违”行
为。蒂升北京分公司要针对经销商或被委托安装单位制定安全管
理制度，加强对被委托公司电梯安装工作的安全指导和监控，严
格对电梯安装人员进行教育培训和技术交底，杜绝违规作业、冒
险作业的行为。

- 27 -
（二）行业（领域）切实履行安全监管责任。区市场监管局
要针对办理安装告知的电梯安装单位，及时梳理在建施工项目的
电梯安装情况，进行安全提示。加强日常对电梯安装单位的培训
教育，提升电梯安装单位安全风险防范意识和安全管理水平。要
及时督促检验机构按照安全技术规范要求进行安装监督检验。区
住房城乡建设委要结合“房屋市政工程安全生产治本攻坚三年行
动”的要求，针对管理体系及人员配备情况、从业人员安全管理
情况、安全教育、预防高处坠落“四必须、三严禁、五不登”相
关措施落实情况、施工现场安全隐患排查情况对在建施工项目进
行全面检查，对检查中发现的违法违规行为保持执法高压态势，
依法依规进行高线处罚。
（三）属地政府要践行好安全发展理念。马池口镇政府要深
刻汲取此次事故教训，举一反三，结合安全生产治本攻坚三年行
动，在加强日常安全生产隐患排查的同时，强化建筑施工行业的
专项检查力度，利用好“吹哨报到”机制，开展建筑领域全覆盖
联合执法，严查生产经营单位安全生产隐患，坚决避免类似事故
再次发生。
6·9 事故调查组