北清路（京新高速～京承高速）快速化 改造工程拆改移 2标段“4·3” 一般生产安全事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 北清路（京新高速～京承高速）快速化 改造工程拆改移 2#标段“4·3” 一般生产安全事故调查报告 2024 年 4 月3 日 14 时，位于昌平区沙河镇北清路（京新高 速～京承高速）快速化改造工程拆改移 2#标段施工现场发生一 起土方坍塌事故，造成 1 人（程立军）死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的 规定，经区政府同意成立了由区应急局、公安昌平分局、区人力 资源社会保障局、区总工会组成的事故联合调查组，同时邀请区 纪委区监委、区检察院参与，展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、人员询问、调查取 证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议。现 将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 1.北京市自来水集团禹通市政工程有限公司（以下简称“北 京自来水禹通公司”），统一社会信用代码：91110108101390343L， 法定代表人：张春海，地址：北京市海淀区八里庄街道北洼村路 12 号，具有市政公用工程施工总承包壹级资质。 - 2 - 2.北京立达保质市政工程有限公司（简称“北京立达保质市 政公司”），统一社会信用代码:91110118MAC91AG36U，法定代 表人：李岳，地址：北京市密云区新城子镇政府大街 9 号政府办 公楼 106 室-1276，具有建筑劳务分包资质。 （二）工程基本情况 1.工程概况 北清路（京新高速～京承高速）快速化改造工程拆改移 2# 标段，西起朱辛庄东路，东至宏福西路，全长约 4.85 公里。主 要改移通讯管道 15000m、光缆 420 条，改移电力管道5600m、检 查井 106 座、电缆 7 条、架空电力 5100m，改移燃气 2100m，改 移上水 600m。 事发分项工程为北清路（京新高速-京承高速）快速化改造 工程拆改移 2#标段-上水改移工程。总包单位北京市市政六建设 工程有限公司（以下简称：北京市政六建工程公司）；专业分包 单位北京自来水禹通公司；标的额约 330 万元；施工工期：2022 年 6 月 20日至 2022 年 9 月 30日；2022 年10 月 10日，因拆迁 进度问题超过合同工期，北京市政六建工程公司与北京自来水禹 通公司签订了工程施工工期顺延补充协议。该分项工程在北清路 沿线共有 6 处需要改移供水管，北京立达保质市政公司分别于 2022 年完成 1 处、2023 年完成 3 处上水改移，事发地华文学院 DN200 上水改移段为第 5 处上水改移。3 月31 日晚上进场施工。 2.暂停施工情况 - 3 - 2024 年 4 月 2 日，北京市政六建工程公司拆改移 2#标段项 目经理部接到致远监理公司《监理通知单》（JLTZ-202401）， 因华文学院 DN200 上水改移段方案未报批，要求停止施工后，将 通知单转发专业分包北京自来水禹通公司并要求其停止施工，北 京自来水禹通公司施工员李明月将停工要求通知北京立达保质 市政公司高利东，当天晚上高利东将停工要求通知公司现场负责 人吕凤启。2024 年 4 月 3 日，北京自来水禹通公司泥洼路维修 所召开节前安全生产例会，会上要求除重点工程外，其他工程一 律停工，并要求值班人员加强安全巡查工作。9 时 20 分，李明 月再次给高利东打电话传达会议精神，要求清明节期间停止施 工。9 时 23分，高利东通知施工现场负责人吕凤启停止施工。 吕凤启因沟槽开挖基本完成，为不造成机械、人员闲置早点 完工，同时认为沟槽内没有水，不会产生边坡塌方，故未听取停 工指令，继续安排程立军清理沟槽土。 3.事故现场勘查情况 事发处位于七马路与北清路交叉路口东北角施工围挡内，施 工采用明开工艺，沟槽分两段开挖，靠近北清路围挡部分即事发 位置沟槽宽约 1.9 米、深约 4.8米、长约 3 米；接着沟槽开挖宽 约 3.5 米、深约 3.8 米、长约 4 米，该段沟槽总长约 7m。沟槽 未放坡、未采用支护措施。 - 4 - 事故发生现场示意图 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过及救援情况 4 月 3 日7 时许，吕凤启带领程立军、于卓、韩国秀、于凤 辉和钩机司机王波来到北清路与七马路交叉口东北侧管线拆改 移围挡进行沟槽开挖。 14 时许，沟槽开挖完毕后，吕凤启安排程立军清理沟槽内 供水管垫层土，王波操作挖掘机将站在挖掘机料斗上的程立军送 到沟槽后，程立军开始清理供水管垫层土。 14 时15 分许，程立军在沟槽内清理供水管垫层土时，沟槽 - 5 - 东侧边坡塌方后，土块砸中程立军头部，坍塌土方将程立军膝盖 以下掩埋。 14 时21 分许，吕凤启拨打了120 急救电话。 14 时25 分许，吕凤启、于卓、韩国秀、于凤辉、王波共同 使用挖掘机将程立军救出。 14 时 30 分许，120 急救人员到达现场，程立军经抢救无效 死亡。 （二）人员伤亡情况 死者为程立军，男，46 岁，吉林人；经北京市昌平区公安 司法鉴定中心鉴定，程立军符合颅脑损伤合并创伤性失血性休克 死亡（司法鉴定书编号：CP2024BL0115）。 （三）应急处置情况 经评估，接到事故报告后，公安、应急、卫健等部门及史各 庄街道现场秩序管控良好、信息报送客观真实、应急响应及时、 救援保障有力，未造成次生、衍生事故。各单位处置措施专业可 靠，符合应急预案及相关规定要求。 三、事故原因及性质 公安昌平分局结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故 意刑事案件后，事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调 查，并查阅了有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明 了事故原因及性质。 （一）直接原因 - 6 - 在深度达 4.8m 沟槽未放坡未采取支护的情况下，吕凤启违 规安排程立军进入沟槽清理供水管垫层土，边坡塌方土砸到未戴 安全帽的程立军头部导致其死亡是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.北京自来水禹通公司，华文学院DN200 上水改移施工作业 前，未对于卓、程立军等劳务作业人员进行安全教育培训及安全 技术交底；接到停工指令后，未对施工作业情况进行巡视检查， 未及时发现并消除北京立达保质市政公司违规组织人员冒险作 业。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程；未告知于卓、程立军等劳务作业人员作业场所 和工作岗位存在的危险因素、防范措施。 2.北京立达保质市政公司，华文学院 DN200上水改移施工作 业前，未对于卓、程立军等劳务作业人员进行安全教育培训及安 全交底；未严格执行停工指令，在沟槽未放坡、未采取支护措施 的情况下，冒险组织作业人员进行供水管道垫层土清理作业；工 程施工作业过程中，未严格督促程立军佩戴安全帽。 （三）事故性质 综上分析，事故调查组初步认定，该起事故为一起一般生产 安全责任事故。 四、对事故责任单位和责任人员的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议： - 7 - （一）追究相关责任人员刑事责任 1.李岳，北京立达保质市政公司法定代表人，对事故发生负 有直接管理责任，公安机关已依法追究其刑事责任； 2.吕凤启，北京立达保质市政公司施工现场负责人，对事故 发生负有直接管理责任，公安机关已依法追究其刑事责任； （二）建议追究事故责任单位及人员的行政责任 1.北京自来水禹通公司，未对从业人员进行安全生产教育和 培训及安全技术交底。未采取技术、管理措施，及时发现并消除 北京立达保质市政公司违规组织人员冒险作业的事故隐患。未教 育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全 操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危 险因素、防范措施。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款 的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，结合《生 产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议区 应急局给予北京自来水禹通公司罚款50万元以上70万元以下的 行政处罚。 2.北京立达保质市政公司，未对从业人员进行安全生产教育 和培训及安全技术交底。未严格执行停工指令，在沟槽未放坡、 未采取支护措施的情况下，冒险组织作业人员进行供水管道垫层 土清理作业；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳 - 8 - 动防护用品。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十八条第一款、第四十五条的规定，对事故的发生负有直接管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一款第（一）项的规定，结合《生产安全事故罚款处罚规定》第 十四条第（二）项的规定，建议区应急局给予北京立达保质市政 公司罚款 50 万元以上70 万元以下的行政处罚。 3.刘雪云，党员，泥洼路维修所党支部书记，清明节期间， 检查在施工程落实停工停产工作不到位，对事故发生负有领导责 任，北京自来水禹通公司给予其免职处分。 4.马国涛，党员，泥洼路维修所经理，清明节期间，针对在 施工程落实停工停产工作监督不力，对事故发生负有领导责任， 北京自来水禹通公司给予其免职处分。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）北京自来水禹通公司。要深刻汲取事故教训，举一反 三，加强安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生 产知识，杜绝“三违”行为发生，严格落实本单位全员安全生产 责任制、安全隐患排查治理制度，加强施工作业现场安全检查， 及时发现并消除生产安全事故隐患，确保施工作业现场不安全不 施工，杜绝类似事故再次发生。 （二）北京立达保质市政公司。要深刻汲取事故教训，严格 - 9 - 落实安全生产主体责任，加强从业人员的安全教育培训，确保作 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉并遵守有关的安全生产规 章制度和安全操作规程；向作业人员提供符合国家标准或行业标 准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员规范佩戴使用，杜绝 “三违”行为发生。 4·3 事故调查组