中关村商城二期-3 项目 2楼西侧艺术雨棚工 程“3·23”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 中关村商城二期-3 项目 2#楼西侧艺术雨棚工 程“3·23”一般生产安全事故调查报告 2024 年 3 月 23 日 9 时 20 分许，位于昌平区史各庄街道中 关村商城二期-3 项目 2#楼西侧艺术雨棚工程（以下简称：艺术 雨棚工程），中星联丰建设集团有限公司作业人员在雨棚顶部安 装钢化玻璃过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人（胡俭华） 死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的 规定，经区政府同意成立了由区应急局、公安昌平分局、区人力 资源社会保障局、区总工会、区住建委组成的事故联合调查组， 同时邀请区纪委区监委、区检察院参与，展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查 取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 1.北京中关村国际商城发展有限公司（以下简称：中关村国 际 商 城 公 司 ） ， 建 设 单 位 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110000733445621B；类型：其他有限责任公司；住所：北京市 - 2 - 昌平区北清路 1 号院 1 号楼；法定代表人：翟学军；成立日期： 2001 年 12 月 12 日；营业期限：2001 年 12 月 12 日至 2031 年 12 月 11日；经营范围：房地产开发；销售自行开发的商品房等。 2.江苏中南建筑产业集团有限责任公司（以下简称：江苏中 南 建 筑 公 司 ） ， 总 包 单 位 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91320684735704017Y；类型：有限责任公司（非自然人投资或控 股的法人独资）；住所：南通市海门区常乐镇常青路188 号；法 定代表人：陆建忠；成立日期：2001 年 10月 08 日；营业期限： 2001 年 10 月08 日至 2023 年 10月 07 日；经营范围：从事房屋 建筑工程施工总承包（资质特级）。 3.中星联丰建设集团有限公司（以下简称：中星联丰建设公 司），施工单位，统一社会信用代码：91350100611327862H；类 型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；住所：福州市马尾区 兴业西路 12 号联东U谷，福州物联网产业园 6A号楼（自贸试验 区内）；法定代表人：陈金东；成立日期：1995 年 03月 06 日； 经营范围：建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包等。 4.天津尚真园林工程有限公司（以下简称：天津尚真劳务公 司），劳务单位，统一社会信用代码：91120222MA06HKN81G；类 型：有限责任公司；住所：天津市武清区杨村街道广源道天鹅苑 1 号楼 2 门 1101 号；法定代表人：张双；成立日期：2019 年 1 月 3 日；经营范围：室内外装饰装修工程、房屋建筑工程、劳动 服务等。 - 3 - 5.北京中城建建设管理有限公司（以下简称：中城建监理 公司），监理单位，统一社会信用代码：91110101700241083E； 类型：有限责任公司（法人独资）；住所：北京市东城区东 直门内大街 177 号；法定代表人：李耀刚；成立日期：2000 年 01 月 17 日；经营范围：工程管理服务等。 （二）艺术雨棚工程情况 1.艺术雨棚办理施工许可证情况 在（原）北京市规划国土委申报方案复函的总图及效果 图均有艺术装饰构架的图纸表达，工规证总平面图亦有艺术 装饰构架的图例。且该工程涉及合同金额 78.5 万元，属于限 额以下小型工程，无需办理施工许可证。 2.艺术雨棚工程施工方案审批情况 中星联丰建设公司编制艺术雨棚工程施工方案上报江苏 中南建筑公司、中城建监理公司后，因施工方案安全措施等 内容不符合相关标准规范要求，未获批。 （三）合同签订情况 2024 年 2 月 24 日，北京中关村国际商城公司委托江苏中 南建筑公司实施艺术雨棚工程，江苏中南建筑公司与中星联丰 公司签定艺术雨棚工程合同，由中星联丰公司负责艺术雨棚棚 顶副框及钢化玻璃安装等施工内容，合同总额 78.5 万元。由 天津尚真园林公司进行劳务施工，合同总额 6.2 万元。 二、事故发生经过及应急救援情况 - 4 - （一）事故发生经过及救援情况 2024 年 3 月 23 日 6 时 30 分许，工长刘守月带领胡俭华、 刘玉豹、薛海超、梁建业、朱金宝、张国强 6 名作业人员到 2# 商务楼西侧，安装艺术雨棚西南角的金属副框及钢化玻璃。 8 时 30 分许，胡俭华、刘玉豹、薛海超、梁建业等人将艺 术雨棚西南角金属副框安装完成。刘守月安排作业人员继续安装 西南角钢化玻璃后，离开施工现场去购买工具。 9 时 20 分许，刘玉豹 3 人俯身安装第 8 块钢化玻璃时，胡 俭华从生命大绳上摘下安全绳向北行走过程中不慎踩空坠落至 艺术雨棚下方的台阶上。 事故发生后，张国强立即拨打了 120急救电话，中星联丰建 设公司安全员张晨晨赶到现场后将现场设置警戒线等待救援。 9 时 40分许，120到达了现场，医护人员将胡俭华送往北大 国际医院抢救。 10 时许，医护人员确认胡俭华已无生命体征。 （二）事故现场情况 艺术雨棚钢结构长度47.2m，北面宽度24.8m，南面宽度14m， 从北向南渐变，高度 11.8m。雨棚钢结构在加工厂分段加工后， 运到现场拼接吊装组装而成。雨棚通过五根钢结构圆柱，每个圆 柱在 7m 标高位置分成 3 个钢结构斜撑。作业人员通过雨棚西侧 楼梯平台上到雨棚上，雨棚上布置安全生命大绳，间距 2m，生 命大绳东西方向布置，从北向南依次排列。 - 5 - 死者胡俭华头朝南，脚朝北，身体趴在楼梯台阶上，安全帽 掉落，头部出血,身上佩戴着安全带。监控视频中可以看出，胡 俭华从钢架上坠落时，安全帽碰到钢架后飞落，身体倾斜倒立， 头部向下坠落至地面。 事发时艺术雨棚及人员位置如下： 艺术雨棚及人员位置俯视图 - 6 - 胡俭华坠落正视图 （三）人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者为胡俭华，男，41 岁，河北人， 作业人员；经北京市昌平区公安司法鉴定中心鉴定，胡俭华符合 高坠落致颅脑损伤合并创伤性失血性休克死亡（司法鉴定书编 号：CP2024BL0064）。 （四）应急处置情况 经评估，接到事故报告后，公安、应急、住建、卫健等部门 及史各庄街道现场秩序管控良好、信息报送客观真实、应急响应 及时、救援保障有力，未造成次生、衍生事故。各单位处置措施 专业可靠，符合应急预案及相关规定要求。 三、事故原因及性质 在公安昌平分局结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为 故意刑事案件前提下，事故调查组依法对事故现场进行了认真勘 - 7 - 验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问， 查明了事故原因及性质。 （一）直接原因 胡俭华安装玻璃行走过程未将安全带系在生命大绳上导致 其高处坠落是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.江苏中南建筑公司，一是未督促中星联丰建设公司按《建 筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第 5.2.1 条， “悬空作业的立足处的设置应牢固，并应配置登高和防坠落装置 和设施”规定，在艺术雨棚下方设置水平安全防护网；二是在专 项施工方案未经审批的情况下，未采取暂停施工强制措施；三是 未及时发现并消除作业人员在艺术雨棚安装玻璃过程中存在的 事故隐患。 2.中星联丰建设公司，一是未对胡俭华进行安全教育培训， 对刘玉豹、薛海超等人直接下发答案进行考试，未保证作业人员 具备必要的安全生产知识；二是未按《建筑施工高处作业安全技 术规范》（JGJ 80-2016）第 5.2.1 条，“悬空作业的立足处的 设置应牢固，并应配置登高和防坠落装置和设施”规定，在艺术 雨棚下方设置水平安全防护网；三是未根据《建筑施工高处作业 安全技术规范》（JGJ 80-2016）第 3.0.5 条“高处作业人员应 根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按 规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。”的规定，向 - 8 - 作业人员提供符合施工现场实际的双钩安全带，并监督、教育从 业人员规范佩戴使用；四是未执行监理通知：“在艺术雨棚施工 平台应满铺脚手板且安排专职安全员进行现场监护”的要求，在 专项施工方案未经审批的情况下，冒险组织作业人员进行高处作 业。 （三）事故性质 鉴于以上原因，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故 调查组认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。 四、对事故责任单位和责任人员的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议： （一）追究相关责任人员刑事责任 1.毛学忠，江苏中南建筑公司安全员，对事故发生负有直接 管理责任，公安机关已依法追究其刑事责任； 2.王文涛，中星联丰建设公司项目经理，对事故发生负有直 接管理责任，公安机关已依法追究其刑事责任； 3.韩国栋，中星联丰建设公司项目执行经理，对事故发生负 有直接管理责任，公安机关已依法追究其刑事责任； 4.张晨晨，中星联丰建设公司项目安全员，对事故发生负有 直接管理责任，公安机关已依法追究其刑事责任； 5.石飞宇，天津尚真园林工程有限公司项目负责人，对事故 发生负有直接管理责任，公安机关已依法追究其刑事责任； - 9 - 6.常磊，中城建监理公司安全监理，对事故发生负有直接管 理责任，公安机关已依法追究其刑事责任。 （二）履职尽责情况 史各庄街道主要领导就未严格履行安全生产职责、监督企 业落实主体责任不力等问题，对史各庄街道副主任郑伟、平安 建设办负责人喻国荣进行约谈提醒，并提出具体要求：一是压紧 压实企业主体责任和部门监管责任；二是加大重点行业领域监管 力度；三是加强联合执法检查，严肃查处违法违规行为。 史各庄街道纪工委针对该事故对相关职能科室制发了监督 检查提示函，并对史各庄街道副主任郑伟进行了谈话提醒，并 提出以下要求：一是督促各职能科室要高度重视建筑施工安全， 加强对建筑工地及限额以下工程安全监管；二是要求涉事工地立 即整改，职能科室要对建筑工地相关负责人进行约谈和处理，深 入查摆问题，加强隐患排查整治；三是要深刻吸取事故教训，深 入剖析事故原因，切实研究有效举措，申请行业主管部门现场检 查指导，做到引以为戒、严肃对待，坚决杜绝此类事故再次发生。 （三）建议追究事故责任单位及人员的行政责任 1.江苏中南建筑公司，未采取技术、管理措施，及时发现并 消除艺术雨棚施工作业存在的事故隐患；未向从业人员如实告知 作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。上述行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四 条第一款的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民 - 10 - 共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定， 结合《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定， 建议区应急局给予江苏中南建筑公司罚款50万元以上70万元以 下的行政处罚。 2.丁川，江苏中南建筑公司主要负责人，未督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，上述行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， 对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚 自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量 基准（四），建议区应急局给予丁川罚款上一年年度收入40%的 行政处罚。 3.中星联丰建设公司，未保证从业人员具备必要的安全生产 知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗 位的安全操作技能；未采取技术、管理措施，及时发现并消除艺 术雨棚施工作业存在的事故隐患；未向从业人员如实告知作业场 所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。上述行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二 款、第四十四条第一款规定，对事故的发生负有直接管理责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 （一）项的规定，结合《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 第（二）项的规定，建议区应急局给予中星联丰建设公司罚款 - 11 - 50 万元以上 70万元以下的行政处罚。 4.陈金东，中星联丰建设公司法定代表人，未督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，上述行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规 定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政 处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定 裁量基准（四），建议区应急局给予陈金东罚款上一年年度收入 40%的行政处罚。 5.王亚军，中城建监理公司项目总监，未检查监督艺术雨棚 玻璃安装工程的的安全生产状况，未及时消除生产安全事故隐 患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第 （五）项的规定，对事故发生负责有监督管理责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全 生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》 相关规定裁量基准（三十八），建议区应急局给予王亚军罚款上 一年年度收入 20%以上 30%以下的行政处罚。 6.韩志永，中城建监理公司项目总监代表，在专项施工方案 未审批以及下发“关于操作平台满铺脚手板”监理通知的情况下， 未制止中星联丰建设公司违章冒险作业，其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，对事故发 生负有监督管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 - 12 - 十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》 中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（三十八）， 建议区应急局给予韩志永罚款上一年年度收入 20%以上 30%以下 的行政处罚。 7.常磊，中城建监理公司安全监理，在专项施工方案未审批 以及下发“关于操作平台满铺脚手板”监理通知的情况下，未制 止中星联丰建设公司违章冒险作业，其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，对事故发生负 有监督管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中 华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（三十八），建议 区应急局给予常磊罚款上一年年度收入 20%以上 30%以下的行政 处罚。 8.石飞宇，天津尚真劳务公司现场负责人，未检查艺术雨棚 玻璃安装的安全生产状况，未排查生产安全事故隐患，其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规 定，对事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自 由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基 准（三十八），建议区应急局给予石飞宇罚款上一年年度收入 20%以上 30%以下的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 - 13 - 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）江苏中南建筑公司。要深刻汲取事故教训，严格遵守 安全生产法律法规及相关规章制度，严格履行安全生产主体责 任，落实本单位全员安全生产责任制、安全隐患排查治理制度， 加强对商铺装修装饰施工作业现场的监督管理，严禁施工作业人 员无证上岗和违法、违规、违章作业行为，发现问题隐患及时整 改，坚决杜绝类似事故再次发生。 （二）中星联丰建设公司。要深刻汲取事故教训，严格落实 安全生产主体责任，建立健全并落实安全生产责任制及安全生产 规章制度；督促作业人员严格执行安全生产规章制度及安全操作 规程；向作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用 品，并监督、教育从业人员规范佩戴使用，加强安全生产教育和 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，杜绝“三违”行 为发生，谨防类似事故发生。 （三）史各庄街道。严格落实“党政同责、一岗双责”，针 对超极合生汇百家门店同时装修，且安全管理能力弱的情况，要 联合区相关行业部门，制定切实可行的安全监管方案，在提高监 督管理人员的安全生产执法水平的同时，加强建筑施工及限额以 下工程安全巡查执法力度，严格落实监管制度、监管流程，压紧 压实属地监管和企业主体责任，重点检查企业落实安全生产责任 制情况、制定安全生产管理制度情况、对从业人员的安全生产教 - 14 - 育培训、安全技术交底情况、劳动防护用品的发放等情况，发现 违法违规行为，及时制止并督促整改，杜绝此类事故的发生。 3·23 事故调查组