北京汉强建筑装饰工程有限公司“1·10” 一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京汉强建筑装饰工程有限公司“1·10” 一般生产安全事故调查报告 2024 年1 月 10 日 13时 40 分许，位于昌平区史各庄街道北 京超极合生汇 DX-1 楼西侧道路，北京汉强建筑装饰工程有限公 司（以下简称：汉强建筑装饰公司）雇佣工人搬卸玻璃时，发生 一起物体打击事故，造成 1 人（华海锋）死亡，4 人受伤。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的 规定，经区政府同意成立了由区应急局、公安昌平分局、区人力 资源社会保障局、区总工会、区住建委组成的事故联合调查组， 同时邀请区纪委区监委、区检察院参与，展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查 取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 1.北京中关村国际商城发展有限公司（以下简称：中关村国 际商城发展公司），北京超极合生汇 LG2-66 商铺出租单位，统 一社会信用代码：91110000733445621B；类型：其他有限责任公 司；住所：北京市昌平区北清路1 号院 1 号楼；法定代表人：翟 - 2 - 学军；成立日期：2001 年12 月 12 日；营业期限：2001 年 12 月 12 日至 2031 年 12月 11 日；经营范围：房地产开发；销售自行 开发的商品房等。 2.宝盛道吉（北京）贸易有限公司（以下简称：宝盛道吉贸 易公司），北京超极合生汇LG2-66 商铺承租单位，统一社会信 用代码：91110000783950052A；类型：有限责任公司（外商投资、 非独资）；住所：北京市怀柔区杨宋镇凤翔东大街 9 号 213 室； 法定代表人：黎皞；成立日期：2006 年 01月 05 日；经营范围： 销售运动用品、运动器械、器械及配件系列产品等。 该公司在北京共代理品牌 UGG、NiKe、jordan、adidas originals、Nike、adidas、puma、NikeKL、skechers、converse 等 9 个品牌，合作商场 65 家，开设直营门店 132家。目前仅有 北京超极合生汇Nike（LG2-66）、adidas（LG2-59A）、Nike KL （LG1-68/69A）3 家店铺正在装修。装修施工过程中，对装修施 工方资质进行审查，对施工现场的规范施工等进行管理。 3.汉强建筑装饰公司，北京超极合生汇LG2-66 商铺装修装 饰工程施工单位，统一社会信用代码：91110107MA7M9DFR00；类 型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：北京市门头沟 区大台商贸公司玉皇庙门市部 2 幢 1 层 1003 室；法定代表人： 王成风；成立日期：2022 年03 月 24 日；营业期限：2022 年 03 月 24 日至 2052 年03 月 23日；经营范围：承接工程建设业务； 建筑材料销售；建筑装饰材料销售等。具有建筑装修装饰工程专 - 3 - 业承包贰级资质。 （二）合同签订情况 2023 年 5 月26 日，中关村国际商城发展公司与宝盛道吉贸 易公司签订北京超极合生汇LG2-66 商铺租赁合同，由宝盛道吉 贸易公司经营“耐克NIKE”品牌；租赁期限：2023 年 7 月 1 日 至 2025 年 9 月 30 日，其中 2023 年 7 月 1 日至 2023 年 9 月 30 日为 3 个月的装修期；租赁费用：2023 年 10 月1 日至 2024 年 9 月30日的月提成租金按该期间每个日历月的营业额的16%计算， 2024年10月1日至2025年9月30日的月提成租金按该期间每 个日历月的营业额的 17%计算。 2023 年 1 月 1 日，宝盛道吉贸易公司与汉强建筑装饰公司 签订北京超极合生汇LG2-66 商铺装修合同，由汉强建筑装饰公 司负责该商铺的装修施工，施工范围：包括但不限于天花、地面、 墙柱面、道具、灯具、强电、弱电、空调、消防、外立面、电梯、 扶梯等内容，举凡一切人工、材料、折旧、工程管理、安全防护 措施、临时水电、施工机械设备、运材吊车设备等均包含在内； 施工费用：约 40万元。 （三）北京超极合生汇商铺装修装饰情况 1.整体概况。北京超极合生汇项目位于北清路 1 号院 1 号， 毗邻中关村生命科学园、海淀中关村核心村。2018 年7 月 25 日， 开始建设施工；2023 年 12 月 8 日、12 月 15 日，中关村国际商 城发展公司组织区住建委、区消防救援支队等相关参建单位完成 - 4 - 北京超极合生汇项目二期竣工验收。2023 年 10 月 26 日，北京 超极合生汇商户开始进行商铺装修施工。截止事发前，已有 360 家商户入驻，其中 197家商户开始商铺装修，涉及限额以下工程 194 家，均已向史各庄街道进行备案，其中事发LG2-66商铺装修 工程属于限额以下工程，已于 2023 年 12月 1 日通过“京通”小 程序向史各庄街道进行报备；涉及限额以上工程 3 家，均已向区 住建委报备。 2.LG2-66 商铺装修装饰情况。2023 年 12 月 4 日，LG2-66 商铺开始进行装修施工。主要涉及室内装地面，隔墙，灯具安装 等装饰施工;事发前已完成了隔墙，地面，部分线路装修施工。 （四）现场勘查情况 事发地点位于昌平区史各庄街道北京超极合生汇 DX-1 楼西 侧 道 路 ， 装 运 玻 璃 的 货 车 为 一 辆 解 放 牌 平 板 式 货 车 （9m*2.55m*2.9m），车牌号：京 A·NB200，车头朝南停靠在西 侧道路，车后尾厢距地面1.2m,车厢厢体长 6.8m、宽 2.46m、栏 板高度 0.6m，3 个“L”型钢架放置在车尾厢体上，依次为 1#-3#， 钢架上已无玻璃，3 块黑色烤漆玻璃掉落在货车右侧地面（货车 尾部），叠摞在一起，未破碎；2 块超白钢化玻璃已破碎，散落 在货车右侧道路上。 死者华海锋头朝南，脚朝北，身体平躺在地面玻璃碎片上， 右手臂微弯放置于胸前，口鼻有血迹，头部往西 10cm 有一滩血 迹，头部往南 20cm 有一顶黄色安全帽，4 块超白钢化玻璃叠摞 - 5 - 压在其身体右侧。 事故现场示意图及现场照片如下： 事故现场示意图 事故现场照片 （五）隐患自查整改情况 2023 年 12月 15 日至 31日期间，中关村国际商城发展公司 在“企安安-自查端”隐患排查系统进行了登记注册，并对系统 - 6 - 内所设检查项目进行了全面排查，未发现安全隐患。 宝盛道吉贸易公司在北京超极合生汇-LG2-66商铺装修装饰 期间，未落实隐患自查整改工作，未在“企安安-自查端”隐患 排查系统进行登记注册。 汉强建筑装饰公司作为北京超极合生汇LG2-66 商铺装修装 饰工程施工单位，2023 年 12月 16 日至 17日期间，在“企安安 -自查端”隐患排查系统进行了登记注册，并对系统内所设检查 项目进行了全面排查，未发现安全隐患。 （六）玻璃采购、运输、卸车情况 1.玻璃采购。2023 年 12 月 28 日，汉强建筑装饰公司经理 黄礼汉向北京鑫源发达金属制品有限公司下单采购了 49 块玻 璃，分别为 23 块超白钢化玻璃（3.3m*1.5m*0.015m），每块重 约 185kg；26块黑色烤漆玻璃，厚度均为 0.008m，但大小不一， 大的 3 块（3.29m*1.34m*0.008m），每块重约 88kg，小的 23块 （1.5m*0.775m*0.008m），每块重约 23kg。 2.玻璃运输。2024 年 1 月 8 日，黄礼汉电话联系北京鑫源 发达金属制品有限公司负责人李红星，询问玻璃制作情况；李红 星告知黄礼汉 1 月 9 日完成制作。1 月 10 日 8 时许，北京鑫源 发达金属制品有限公司将49块玻璃分别放置在货车尾厢3个“L” 型钢架上，内大外小，倾斜角度约 75°，用尼龙编织带捆绑。 11 时许，运到北京超极合生汇北门，货车司机阮凯联系汉强建 筑装饰公司现场负责人王陈，由王陈将货车带到DX-2 楼地下停 - 7 - 车场入口卸车点（以下简称：第一卸车点）。 3.卸车情况。中关村国际商城发展公司根据“北京超极合生 汇二期租户装修手册”中施工管理规定:“装卸货物和运输物品 必须按商场管理方指定的路线与时间进行”，但该公司在实施过 程中，未明确具体部门、人员对装卸货物和运输物品是否在指定 地点进行监督安全管理。 1 月 10日 11 时50 分许，王陈安排华海锋等 10 名工人在第 一卸车点搬卸玻璃，通过DX-2 楼地下停车场入口搬运到LG2-66 商铺装修地点。13 时 30分许，因DX-2 楼地下停车场入口处需要 进行下水道修补，停止使用。王陈通知阮凯将货车行驶至DX-1 楼西侧道路卸车点（以下简称：第二卸车点）继续搬卸玻璃。此 时，已从货车上卸下 37 块玻璃，剩余 12块玻璃分别放置在货车 尾厢右侧的2-3 号“L”型钢架上，其中 2 号“L”型钢架放置 9 块玻璃（6 块超白钢化玻璃、3 块小黑色烤漆玻璃），3 号“L” 型钢架放置 3 块大黑色烤漆玻璃。13 时40 分，王陈组织人员开 始从车上往下搬玻璃。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过及救援情况 13 时40 分许，货车到达第二卸车点，停车熄火后，王陈组 织人员开始从车上往下搬玻璃，华海锋、朱海平 2 人站在车上往 车下卸了 3 块黑色烤漆小玻璃后，抬着第一块超白钢化玻璃递给 车下卢延振、邵志刚等 8 名工人；车下 8 名工人接住玻璃，准备 - 8 - 抬走时，2 号“L”型钢架上的 5 块超白钢化玻璃（每块玻璃尺 寸为 3.3m*1.5m*0.015m，共重约 925kg）突然向车右侧倾倒，将 华海锋拍落至 8 名工人抬的玻璃上，随后与碎玻璃一同落至地 面。 13 时50 分，王陈拨打120 急救电话。 14 时20 分许，120急救人员到达现场，确认华海峰死亡。 14 时25 分，王陈拨打110 报警电话。 （二）应急处置情况 经评估，接到事故报告后，公安、应急、住建、卫建等部门 及史各庄街道现场秩序管控良好、信息报送客观真实、应急响应 及时、救援保障有力，未造成次生、衍生事故。各单位处置措施 专业可靠，符合应急预案及相关规定要求。 （三）死亡人员情况 华海锋，男，汉族，38 岁，陕西渭南人。 （四）受伤人员情况 1.朱海平，男，汉族，61 岁，安徽安庆人。经诊断：腓骨 骨折（左）、髌骨骨折（右，上极撕脱骨折）。 2.邵志刚，男，汉族，43 岁，河南濮阳人。经诊断：髌骨 骨折（右）。 3.靳凤林，男，汉族，42 岁，河南商丘人。经诊断：足舟 骨骨折（左）。 4.卢延振，男，汉族，42 岁，河南濮阳人。经诊断：颈椎 - 9 - 骨折（C7）。 三、事故原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了 有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原因及 性质。公安机关已排除人为故意刑事案件。 （一）直接原因 1.玻璃位移情况。货车从第一卸车点行驶约160米至第二卸 车点，2 号、3 号“L”型钢架固定 9 块玻璃的尼龙编织带已解开， 在运输过程中车上无人员把扶，“L”型钢架上玻璃因颠簸向内 发生位移。 玻璃卸车地点更换示意图 2.搬卸玻璃管理情况。在第二卸车点搬卸玻璃前，王陈未明 确搬卸工人的具体岗位职责、搬卸玻璃流程，未消除车上玻璃趋 于直立的安全隐患，允许华海锋等 10 名工人自行搬卸玻璃，过 - 10 - 程中工人自行决定由 2 人（无固定搭档，自行调换）从货车上往 下搬卸玻璃，剩余人员在货车下搬运玻璃。 3.车尾厢偏重情况。2 号、3 号“L”型钢架上 12 块玻璃分 别放置在货车尾厢右侧（共重约1.37t），加之华海锋、朱海平 2 人相向站在车尾厢右侧边缘处搬卸玻璃，二人自重加玻璃重量 导致车尾厢晃动并向右侧倾斜。 4.路面放坡情况。货车停放至 DX-1 楼西侧道路宽 4m，设计 坡度为 1.25%，东高西底相差 5cm；货车宽 2.55m，两轮之间高 度相差 3.2cm，车体向西倾斜角度为 1.25%。 5.自然灾害情况。经查，事发当天及事发时间段内，均未发 生地震及极端天气。 综上所述，货车转场过程中 2 号“L”型钢架上未捆绑的超 白钢化玻璃向内发生位移，在货车上无人把扶玻璃的情况下，华 海锋和朱海平站在向右倾斜的货车车尾厢右侧边缘卸玻璃时，2 号“L”型钢架上剩余的 5 块超白钢化玻璃向右倾倒是造成事故 发生的直接原因。 （二）间接原因 1.中关村国际商城发展公司，一是安全教育培训不到位，未 按规定对华海锋、靳风林等新进施工作业人员进行安全教育培 训，未保证其具备必要的安全生产知识，对黄礼汉、王陈等施工 作业人员安全教育培训“走过场”，直接下发答案进行考试，未 如实记录安全生产教育和培训的考核结果；二是安全检查不到 - 11 - 位，未按《北京超极合生汇二期租户装修手册》对玻璃搬卸施工 作业进行安全巡检，未及时发现并消除玻璃搬卸作业过程中存在 的事故隐患；三是将 LG-66商铺出租给不具备安全生产法规定安 全生产条件的宝盛道吉贸易公司。 2.宝盛道吉贸易公司，一是安全教育培训缺失，未对王冲进 行安全教育培训，未保证王冲具备必要的安全生产知识和自身在 安全生产方面的权利和义务；二是安全检查不到位，未对北京超 极合生汇项目商铺装修装饰施工进行安全巡查，未及时排查消除 汉强建筑装饰公司施工作业的安全隐患；三是将 LG2-66 商铺装 修工程发包给不具备安全生产法规定的安全生产条件的汉强建 筑装饰公司。 3.汉强建筑装饰公司，一是安全生产规章制度不健全，未建 立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定 玻璃搬卸的操作方案或安全操作规程；二是安全教育培训缺失， 未对华海锋、靳凤林等施工人员进行安全教育培训，未保证施工 作业人员具备必要的安全生产知识，未向玻璃搬卸施工作业人员 如实告知玻璃搬卸作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故 应急措施；三是安全隐患排查不到位，未及时发现并消除玻璃搬 卸施工作业的事故隐患；四是未根据本单位制定的生产安全事故 应急救援预案定期组织演练。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， - 12 - 事故调查组认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。 四、对事故责任单位和责任人员的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议： （一）建议追究事故责任单位及人员的行政责任 1.中关村国际商城发展公司，未对从业人员进行安全生产教 育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未如实记 录安全生产教育和培训的考核结果；未采取技术、管理措施及时 发现并消除事故隐患；将生产经营场所出租给不具备安全生产条 件的单位，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十八条第一款、第四款、第四十一条第二款、第四十九条第一款 的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，结合《北 京市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全 生产法》相关规定裁量基准（三十六），建议区应急局给予中关 村国际商城发展公司罚款 30 万元以上 70万元以下的行政处罚。 2.宝盛道吉贸易公司，不具备安全生产条件从事生产经营活 动；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具 备必要的安全生产知识；未采取技术、管理措施及时发现并消除 事故隐患；将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位， 上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二 十八条第一款、第四十一条第二款、第四十九条第一款的规定， - 13 - 对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定，结合《北京市安全生 产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相 关规定裁量基准（三十六），建议区应急局给予宝盛道吉贸易公 司罚款 30万元以上 70 万元以下的行政处罚。 3.汉强建筑装饰公司，未构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制；不具备安全生产条件从事生产经营活动；未 对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要 的安全生产知识；未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐 患；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因 素、防范措施以及事故应急措施；未定期组织生产安全事故应急 救援预案演练，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四条、第二十条、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第 四十四条第一款、第八十一条的规定，对事故的发生负有直接管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一款第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁 量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（三 十六），建议区应急局给予汉强建筑装饰公司罚款 30 万元以上 70 万元以下的行政处罚。 4.王成风，男，汉强建筑装饰公司法定代表人兼安全员，未 组织制定玻璃搬卸安全操作规程；未组织建立本单位安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防机制，上述行为违反了《中华人 - 14 - 民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定， 对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚 自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量 基准（四），建议区应急局给予王成风罚款上一年年度收入 40% 的行政处罚。 （二）建议追究事故相关责任人员刑事责任 1.黄礼汉，汉强建筑装饰公司经理，公安机关依法对其立案 侦查，追究其刑事责任。 2.王陈，汉强建筑装饰公司现场负责人，公安机关依法对其 立案侦查，追究其刑事责任。 五、履职尽责情况 （一）区住建委 2021 年 12月 23 日,北京市《限额以下工程施工安全管理办 法（试行）》发布后，区住建委作为建筑施工领域牵头部门，发 挥行业监管优势，通过成立联席工作小组、推进限额以下工程管 理平台使用、业务培训等方式，督促指导属地镇街结合本辖区特 点，细化属地镇街内限额以下小型工程管制制度。2023 年以来， 昌平区限额以下小型工程管理平台录入的 1465 项工程，开展安 全检查 2087 项次，查处整改隐患 220 项。北京超极合生汇项目 已于 2023 年 12 月8 日完成验收，区住建委还向其发放了《终止 施工安全监督告知书》（京昌 JD[2023]终止 204 号）。调查组 - 15 - 未发现区住建委违法违纪问题线索。 （二）史各庄街道 根据《限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》（京 建发〔2023〕285 号）第七条第（一）项规定：“街道办事处、 乡镇人民政府具体组织实施辖区内限额以下小型工程的安全生 产监管工作。”自 2023 年12 月 1 日起，史各庄街道出动安全检 查人员 140 人次，检查北京超极合生汇项目企业 122 家次（含限 额以下工程 83 家次），发现并整改安全隐患 146 条。 事故发生后，街道主要领导约谈了平安建设办公室相关负责 人。街道纪工委针对平安建设办未严格履行安全生产职责、监督 企业落实主体责任不力、限额以下工程安全隐患排查不力等问 题，给予平安建设办公室（司法所）负责人陈余浩、科长喻国荣， 安全生产检查队队长张纪涛等 3 人谈话提醒，并提出以下要求： 一是要高度重视建筑施工安全，加强对建筑工地等重点领域的安 全检查；二是要对建筑工地相关负责人进行约谈和处理，深入查 摆问题，加强隐患排查整治；三是要深入剖析事故原因，深刻吸 取事故教训，切实研究有效举措，申请行业主管部门现场检查指 导，引以为戒，严肃对待，杜绝此类事故再次发生。 六、事故防范和整改措施建议 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）中关村国际商城发展公司。要深刻汲取事故教训，加 - 16 - 强进场施工人员的安全生产教育和培训工作及安全技术交底；设 置安全管理机构或专职安全管理人员，加强对北京超极合生汇商 铺装修装饰工程的管理，进一步加大施工现场的隐患排查力度， 落实重点环节岗位和危险作业安全措施，及时消除事故隐患；严 禁将场地及项目出租或发包给不具备安全生产条件的单位和个 人，坚决杜绝类似事故发生。 （二）宝盛道吉贸易公司。要深刻汲取事故教训，严格遵守 安全生产法律法规及相关规章制度，严格履行安全生产主体责 任，落实本单位全员安全生产责任制、安全隐患排查治理制度， 加强对商铺装修装饰施工作业现场的监督管理，严禁施工作业人 员无证上岗和违法、违规、违章作业行为，发现问题隐患及时整 改，坚决杜绝类似事故再次发生。 （三）汉强建筑装饰公司。要深刻汲取事故教训，构建安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，严格落实安全生产 主体责任，建立健全并落实安全生产责任制及安全生产规章制 度；根据施工具体情况制定并督促作业人员执行各类安全操作规 程；制定各类安全生产事故应急救援预案并定期进行应急演练； 督促作业人员严格执行安全生产规章制度及安全操作规程；严禁 将工程项目发包给不具安全生产条件的单位和个人；加强安全生 产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，杜绝“三 违”行为发生，谨防类似事故发生。 - 17 - （四）史各庄街道。加强限额以下工程安全生产监管力度， 严格落实监管制度、监管流程，提高安全巡查执法力度，重点检 查企业落实安全生产责任制情况、制定安全生产管理制度情况、 对从业人员的安全生产教育培训、安全技术交底情况、劳动防护 用品的发放等情况；扩大宣传培训教育范围，发现擅自进行施工 活动或者存在违法违规行为的，及时制止并督促整改，杜绝此类 事故的发生。 1·10 事故调查组