北京普滤嘉德生物科技有限公司“11·9” 一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京普滤嘉德生物科技有限公司“11·9” 一般生产安全事故调查报告 2023 年11 月 9 日7 时 46 分49 秒，在东小口镇北京轨道交 通平西府大修厂 7 号调试车间，北京普滤嘉德生物科技有限公司 员工王庆兰驾驶 MOMA-902 尘推车清洁自流平塑胶地面过程中， 不慎掉入 6 号维修作业沟内死亡，事故直接经济损失125万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经区政府 授权，成立了由区应急局、公安昌平分局、区人力资源社会保障 局、区总工会组成事故联合调查组，同时邀请区纪委区监委、区 检察院参与，展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查 取证、查阅资料、技术鉴定和综合分析，查明了事故经过和原因， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处 理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建 议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）相关单位情况 1.北京市基础设施投资有限公司（以下简称：京投公司）。 统一社会信用代码：911100001011241849；类型：有限责任公司 - 2 - (国有独资)；住所：北京市朝阳区小营北路6 号京投大厦 2 号楼 9 层 908 室；法定代表人：郝伟亚；成立日期：1981 年02 月 10 日；营业期限：2001 年 12 月25 日至 2051 年 12月 24 日；经营 范围：制造地铁车辆、地铁设备；地铁已建成线路的运营管理； 地铁车辆的设计、修理等。 2.北京轨道交通技术装备集团有限公司（以下简称：北京轨 道 交 通 技 术 装 备 集 团 ） 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 911100000628440738；类型：有限责任公司(法人独资)；住所： 北京市丰台区育仁南路 3 号院 1 号楼 1118 室；法定代表人：王 耀；成立日期：2013 年 02 月 07 日；营业期限：2013 年 02 月 07 日至 2063 年02 月 06日；经营范围：交通装备工程项目投资 及投资管理；交通装备的技术开发；建设工程项目管理；技术开 发；销售轨道交通装备；建设工程项目管理；技术开发；产品设 计；技术服务；技术咨询等。 3.北京京车平西府轨道交通车辆维修有限公司（以下简称： 京车平西府轨道交通车辆维修公司）。统一社会信用代码： 91110114MA01R2GD9N；类型：有限责任公司(法人独资)；住所： 北京市昌平区龙锦一街 37号院二区 19 号楼一层（102、105）、 二层（202-208）、三层（301-303）；法定代表人：郭景英；成 立日期：2020 年 04 月 29 日；营业期限：2020 年 04 月 29 日至 无固定期限；经营范围：机动车维修（在本市范围内仅限色漆使 用水性漆且漆和喷枪清洗环节密闭并配套废气收集处理装置的 - 3 - 机动车维修）；铁路运输设备修理；轨道交通车辆维修领域的技 术开发、技术服务、技术咨询；专业承包。北京轨道交通技术装 备集团全资子公司。 4.北京地铁车辆装备有限公司（以下简称：北京地铁车辆装 备公司）。统一社会信用代码：91110000101116328H；类型：其 他有限责任公司；住所：北京市丰台区苇子坑 23 号；法定代表 人：郭景英；成立日期：1979 年 08 月 21 日；营业期限：2009 年 09 月 02 日至 2029 年 09 月 01 日；经营范围：制造城市轨道 交通车辆、设备、配件；设计、维修、销售城市轨道交通车辆、 设备、轨道检查车；上述产品的售后服务；城市轨道交通车辆的 技术开发、技术咨询、技术培训、技术服务等。北京轨道交通技 术装备集团占股 51%，北京市地铁运营有限公司占股 49%。 5.北京普滤嘉德生物科技有限公司（以下简称：北京普滤嘉 德生物科技公司）。统一社会信用代码：91110302MA01TB9P8W； 类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：北京市北京经 济技术开发区文化园西路 6 号院 23 号楼 10 层 1007；法定代表 人：王娜娜；成立日期：2020 年 07 月 02 日；营业期限：2020 年 07 月 02 日至 2050 年 07 月 01 日；经营范围：清洁服务；建 筑物清洁服务等。 （二）项目合同情况 1.平西府大修厂情况。平西府大修厂由京投公司投资建设， 2021 年 8 月 20 日通过竣工验收。2021 年 10 月，北京地铁车辆 - 4 - 装备公司派出项目团队进驻平西府大修厂开展试生产，2022 年 转入批量生产至今，现有 222 名正式职工。2021 年 12 月28 日， 京投公司与北京轨道交通技术装备集团签署了《北京轨道交通平 西府大修厂临时委托营运管理协议》。2022 年11 月 7 日，北京 轨道交通技术装备集团与北京地铁车辆装备公司签署了《北京轨 道交通平西府大修厂设备设施委托管理协议》，规定北京地铁车 辆装备公司负责平西府大修厂的运营安全、服务、消防、环保、 公共卫生等工作。 2023 年，为落实市政府会议纪要精神，加快北京地铁车辆 装备公司业务转移，推进宋家庄创新基地建设，启动了京车平西 府轨道交通车辆维修公司实体化运营工作。2023 年 6 月，京车 平西府轨道交通车辆维修公司 6 名领导班子成员进驻平西府大 修厂，职责为推进厂区内试车线、给排水设施及周边道路尾工建 设，筹备京车平西府轨道交通车辆维修公司实体化运作相关工 作。 2.保洁外包合同情况。2023 年 2 月 7 日，北京地铁车辆装 备公司与北京普滤嘉德生物科技公司就 2022-2024 年度平西府 大修厂保洁服务管理项目签订《合同》，服务期限自 2023 年 2 月 11 日至 2024 年 2 月 10 日。服务范围包括车间生产场地公共 区域（黄色警示线内不属于保洁服务范围）、办公楼、基地内道 路、停车场等。2023 年 1 月 26日，北京地铁车辆装备公司与北 京普滤嘉德生物科技公司签订《生产作业现场安全环保协议书》。 - 5 - 2023 年5 月 24 日，北京普滤嘉德生物科技公司与保洁人员 王庆兰签订聘用协议书。王庆兰主要负责平西府大修厂 7 号调试 车间自流平地面及暖气片、消防器材的保洁工作。 （三）现场勘查情况 7 号调试车间地面为自流平塑胶地面，事发 6 号维修地沟深 约 1.5 米、宽约 1.3 米、长约 200 米，两侧 90 厘米处设置黄色 警示线，标有“禁止跨越”标识。 - 6 - 尘推车车型为 MOMA-902,整车外形尺寸(含前后拖布)： 1650mm*900mm*1150mm；座位离地高度 550mm；最高前进车速 10km/h，最高后退车速为 6km/h。尘推车前进/后退开关处于前 进状态，尘推车右后视镜及前车筐损坏。 （四）隐患自查整改情况 北京普滤嘉德生物科技公司，未落实隐患自查整改工作，未 在“企安安-自查端”隐患排查系统进行登记注册。 2023 年 5 月 25 日，北京地铁车辆装备公司在“企安安-自 查端”隐患排查系统进行了登记，并对平西府大修厂进行了全面 排查，排查情况：无隐患。 2023 年 10 月 30 日，京车平西府轨道交通车辆维修公司在 “企安安-自查端”隐患排查系统进行了登记，并对平西府大修 厂进行了全面排查，排查情况：无隐患。 - 7 - （五）人员伤亡及直接经济损失情况 1.伤亡人员情况 死者：王庆兰、女、汉族、52 岁、四川省剑阁县人。死亡 原因为不排除因钝物压迫颈部致机械性窒息死亡。 2.直接经济损失情况 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86） 计算，本次事故共造成直接经济损失 125 万元。 二、事故发生经过 通过调取监控显示：2023 年 11 月 9 日上午 7 时 16 分，保 洁人员王庆兰、王焕莲 2 人从西门进入 7 号调试车间。 7 时 18 分，王焕莲进入 7 号调试车间辅房开展保洁工作； 王庆兰前往停放在 5 号维修地沟南侧的尘推车处。 7 时42 分 29秒，王庆兰开着尘推车在5 号维修地沟左侧倒 车行驶进行自流平清扫工作。 7 时 44 分，王庆兰在 6 号维修地沟北侧清洁水池处，将供 水软管接在清洁水池水龙头上，打开水池水龙头后，王庆兰左手 拿着手机，右手拿着供水软管进入黄色警示线内，将水管对准沟 槽往回走。 7 时46 分 49秒，王庆兰驾驶尘推车前进时侧翻掉入6 号维 修地沟内，尘推车压在其身上。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 - 8 - 8 时 40 分，调试车间职工康梓龙到达 7 号调试车间，发现 水管一直在流水，前往关闭水龙头时发现掉在维修地沟内的王庆 兰。康梓龙立即使用对讲机呼叫车间班组工人王宇、卢昊前来帮 忙。 8 时 41 分，王宇电话告知综合保障组徐峰、车间负责人解 方事故情况。徐峰、解方得知后将事故情况通知保洁带班张小娟、 保洁现场负责人曹晓祥、综合保障组负责人杜磊。 8 时 42 分，康梓龙、王宇、卢昊将尘推车从维修地沟内抬 出来，未挪动王庆兰。 8 时 43 分，张小娟、曹晓祥、杜磊、解方赶到 7 号调试车 间 6 号维修地沟事故发生地查看情况，曹晓祥随即拨打了 120 急 救电话。 8 时50 分许，120急救人员赶到现场，对王庆兰进行心电图 检测，确认已无生命体征。随即拨打了 110报警电话。 9 时05 分，京车平西府轨道交通车辆维修公司党总支书记、 总经理马硕，副总经理张天军到达现场进行应急处置，并第一时 间向上级公司及昌平区报告事故情况。 （二）事故应急处置评估 事故发生后，区应急局、公安昌平分局、区交通支队、东小 口镇政府等部门及时启动应急救援预案，开展应急处置。应急响 应迅速，各部门之间信息沟通、共享顺畅，较好的做到事故信息 通报、事故现场管理及舆情管控工作。 - 9 - 四、事故原因及性质 通过视频分析、现场勘验、检测鉴定，认定事故直接原因是： 王庆兰未佩戴安全帽驾驶尘推车在7号调试车间6号维修地沟黄 色警示线内清扫自流平地面时不慎坠落。 （一）直接原因分析 1.王庆兰身体状况：经公安机关询问王庆兰家属，王庆兰无 基础病史，身体健康。 2.尘推车性能：2023年11月21日，经北京中机车辆司法鉴定 中心鉴定，出具司法鉴定意见书（中机[2023]痕鉴字第W117号）， 鉴定意见为：（1）MOMA-902牌三轮尘推车（驱动电机号码为 JJDM-48V500W1H2112280556065）制动系统工作状况正常；（2） MOMA-902 牌 三 轮 尘 推 车 （ 驱 动 电 机 号 码 为 JJDM-48V500W1H2112280556065）转向系统工作状况正常。 3.王庆兰违规作业：通过调取10月29日至11月8日监控录像 显示，王庆兰在调试车间作业过程中从未佩戴安全帽，其行为违 反了北京地铁车辆装备公司《劳动防护用品管理办法》（QBG- Ⅱ-AJ-11-2014-B/1）5.5.2.5安全帽的使用规定。同时，11月2 日7时33分至7时34分，11月4日7时39分至7时40分，11月7日7时 37分至7时38分三次驾驶尘推车过程中玩手机，存在危险作业行 为。 （二）间接原因 1.北京普滤嘉德生物科技公司，未建立健全全员安全生产责 - 10 - 任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制及未健全风险防范化解机制；未将作业场所危 险源、清扫车辆安全操作规程纳入教育培训内容，未对王庆兰进 行安全教育考试即安排上岗作业；未建立安全风险分级管控制 度，未将维修地沟存在的坠落风险纳入风险管控清单，未采取相 应的管控措施；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制 度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除王庆兰长期违章 作业事故隐患；未严格教育和督促王庆兰执行本公司及北京地铁 车辆装备公司安全生产规章制度和安全操作规程，未如实告知王 庆兰操作尘推车存在的危险因素。 2.北京地铁车辆装备公司，未落实生产安全事故隐患排查治 理制度，未采取技术、管理措施及时消除维修地沟未设置安全防 护措施的事故隐患；未对北京普滤嘉德生物科技公司的安全生产 工作统一协调、管理，未对北京普滤嘉德生物科技公司的保洁作 业进行安全检查，未及时发现并消除王庆兰长期违章作业事故隐 患。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故调查组认定，该 起事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故责任单位和责任人员的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 - 11 - 和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议： （一）建议追究事故相关责任人员刑事责任 1.王怀华，北京普滤嘉德生物科技公司安全负责人，因涉嫌 重大责任事故罪，公安部门已对其采取强制措施。 2.曹晓祥，北京普滤嘉德生物科技公司现场负责人，因涉嫌 重大责任事故罪，公安部门已对其采取强制措施。 （二）建议追究事故责任单位及人员的行政责任 1.北京普滤嘉德生物科技公司，未建立健全全员安全生产责 任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制及未健全风险防范化解机制；未保证从业人员 具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全 操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培 训合格即安排王庆兰上岗作业；未建立安全风险分级管控制度， 按照安全风险分级采取相应的管控措施。未建立健全并落实生产 安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并 消除事故隐患；未严格督促王庆兰严格执行本单位及北京地铁车 辆装备公司安全生产规章制度和安全操作规程。上述行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第 四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款的规定，对事故的 发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 一百一十四条第一款第（一）项的规定，结合《北京市安全生产 行政处罚自由裁量基准》（三十六），建议区应急局给予北京普 - 12 - 滤嘉德生物科技公司罚款 30 万元以上70 万元以下的行政处罚。 2.北京普滤嘉德生物科技公司法定代表人王娜娜，未建立健 全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位 安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产教育 和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制；未督促、检查平西府大修厂安全生产工作， 未及时消除生产安全事故隐患，上述行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三） 项、第（五）项的规定，对事故发生负有直接领导责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，结合 《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（四），建议区应急 局给予王娜娜罚款上一年年度收入40%的行政处罚。 3.北京地铁车辆装备公司，未落实生产安全事故隐患排查治 理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患； 未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全 检查，未及时发现保洁作业过程中的安全隐患，上述行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条 第二款的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，结 合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十六），建议 区应急局给予北京地铁车辆装备公司罚款30万元以上70万元以 下的行政处罚。 - 13 - 4.于京辉，党员，平西府维修公司副总经理，分管平西府维 修厂安全管理工作。未有效发挥安全管理职责，对平西府维修厂 安全工作指导不力，未采取有效措施消除调试车间保洁人员长期 违规作业行为，对事故发生负有领导责任。建议北京轨道交通技 术装备集团依规依纪处理。 5.杜磊，党员，北京地铁车辆装备公司后勤管理部副部长同 时兼任平西府项目团队综合保障组负责人，负责平西府维修厂安 全管理和保洁公司日常管理工作。未有效履行安全管理职责，未 对保洁公司的安全管理工作进行全面监督管理，未采取有效措施 消除保洁人员长期违规作业行为，对事故发生负有主要管理责 任。建议北京轨道交通技术装备集团依规依纪处理。 6.解方，党员，北京地铁车辆装备公司平西府项目团队调试 车间负责人，负责调试车间生产现场安全管理工作。未有效履行 安全管理职责，未对保洁公司的安全管理工作进行全面监督管 理，未采取有效措施消除保洁人员长期违规作业行为，对事故发 生负有主要管理责任。建议北京轨道交通技术装备集团依规依纪 处理。 7.东小口镇政府主要领导和分管领导就安全生产检查队未 严格履行安全生产监管职责，监督第三方公司落实企业安全生产 主体责任不力，对平安建设办公室负责人刘亚龙、安全生产检查 队队长彭立冬进行了谈话提醒。 六、事故防范和整改措施的建议 - 14 - 为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制类似事故，切实 践行生命至上、安全发展理念，提出以下建议措施： （一）牢固树立安全红线意识，筑牢安全生产工作 北京轨道交通技术装备集团要深刻汲取事故教训，牢固树立 安全红线意识，正确处理安全与发展的关系，不断筑牢安全生产 的思想根基，层层压实安全生产责任，加强对北京地铁车辆装备 公司和京车平西府轨道交通车辆维修公司的安全生产监督管理， 严格督促两家公司落实企业安全主体责任。进一步明确两家公司 关于“平西府维修厂”安全生产责任分工，做到责权分明，防止 再次发生安全生产“失管失察”的现象，杜绝此类事故的再发生。 （二）严格落实主体责任，全面提升管理水平 北京地铁车辆装备公司，要严格落实企业安全生产主体责 任，切实抓好各项安全生产管理措施，全面提高维修厂安全管理 水平。要确保各项安全管理责任落到实处，加强技术管理、安全 管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制，严格执行各 项安全管理制度，制止违规作业行为。要加强维修厂各车间的日 常管理工作，筑牢从业人员安全教育培训的坚实基础，切实强化 从业人员安全生产意识。同时要加强对北京普滤嘉德生物科技公 司安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安 全问题，及时督促整改，杜绝此类事故的再发生。 北京普滤嘉德生物科技公司，要依法依规根据企业的现状， 进行一次全面安全风险评估，构建安全风险分级管控和隐患排查 - 15 - 治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，制定并落实切实可 行的安全生产责任制及安全生产规章制度，加强从业人员安全教 育培训考核，提高安全生产水平。 （三）加大行业及属地监管力度，确保行业监管到位 区交通局及东小口镇政府要举一反三，督促企业落实安全主 体责任，依托安全隐患大排查大整治行动，集中力量深入开展安 全生产执法检查工作，以案说法将事故案例进行宣传教育，要零 容忍、严惩戒，决不姑息纵容。 区交通局要积极与市交通委沟通，严格落实交通部《城市轨 道交通设施设备运行维护管理办法》要求，将轨道交通车辆维修 纳入安全监管范围。同时，要依法按“业务相近”的原则，对全 区轨道交通车辆维修企业进行全面安全隐患排查，发现安全隐 患，依法依规进行处理。 11·9 事故调查组