北京宏联中合通信技术有限公司“7·18” 一般生产安全事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 北京宏联中合通信技术有限公司“7·18” 一般生产安全事故调查报告 2023 年 7 月18 日 15时 55 分许，位于昌平区沙河镇碧水庄 园 21-5 号楼西侧院墙外弱电井处，北京宏联中合通信技术有限 公司劳务作业人员下井查看通信光缆布放情况时，发生一起触电 事故，造成 1 人（马忠福）死亡，直接经济损失 200 万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经区政府 同意成立了由区应急局、公安昌平分局、区人力资源社会保障局、 区总工会、区住建委、区经信局组成的事故联合调查组，同时邀 请区纪委区监委、区检察院参与，展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查 取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 1.北京宏联中合通信技术有限公司（以下简称：宏联中合通 信公司），碧水庄园通信光缆建设单位，统一社会信用代码： 91110114MA01JHDP5R；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）； - 2 - 住所：北京市昌平区凉水河路 1 号院 2 号楼 5 层512；法定代表 人：陈美美；成立日期：2019 年 04 月 17 日；营业期限：2019 年 04 月 17 日至 2049 年 04 月 16 日；经营范围：技术开发、技 术转让、设计咨询等。无通信工程施工资质及安全生产许可证。 2.北京金哲欣雅通信有限公司（以下简称：金哲欣雅通信公 司），碧水庄园通信光缆施工单位，统一社会信用代码： 91110117MABM3C4D；类型：有限责任公司（自然人投资）；住所： 北京市平谷区中关村科技园区平谷园 1 区-221600（集群注册）； 法定代表人：郭中闯；成立日期：2022 年 05 月 06 日；营业期 限：2022 年 05 月 06 日至无固定期限；经营范围：工程管理服 务；信息系统集成服务等。无任何施工资质。 金哲欣雅通信公司由郭中闯与其姐夫马忠福共同经营，郭中 闯负责承揽工程，马忠福负责现场施工。二人根据工程利润协商 分配。 3.北京碧水物业管理有限责任公司（以下简称：碧水物业管 理公司），负责碧水庄园的物业管理工作，统一社会信用代码： 91110114102668837J；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）； 住所：北京市昌平区回龙观镇碧水庄园综合楼307 号；法定代表 人：王湃；成立日期：1995 年09 月 13日；营业期限：1995 年 09 月 13日至 2049 年 09 月12 日；经营范围：物业管理等。 （二）碧水庄园弱电井概况 1.碧水庄园建设情况：位于昌平区沙河镇京藏高速沙河出 - 3 - 口，占地面积 3343 亩，建有 830 栋单体别墅，总建筑面积 36 万 ㎡。分成一期、二期、三期及A 区建设。一期建于 1995 年，244 栋别墅；二期建于 2000 年，107 栋别墅；三期建于2003 年，343 栋别墅；A 区建于2004 年，136 栋别墅。 2.弱电井建设、使用、管理情况：园区内建有弱电井 895 个， 分别为 1 期129 个、2 期 78 个、3 期 586个、A 区 102 个。 事发弱电井位于21-5号楼西侧院墙墙根外,与A区别墅同期 建设，于 2004 年交付物业。弱电井内布设 16条线缆，分别为7 条光缆（联通公司2 条、移动公司 1 条、4 条废弃）；联通公司 光皮线 5 条；碧水庄园视频光缆 1 条、电源线 3 条。3 条电源线 中：1 号电源线为 2004 年拆除二期围墙时留下的废弃监控电源 线（220V、通电状态），线头采用绿色胶布包裹，经检测：电源 线和胶布老化，漏电点位于电源线胶布处；2 号电源线为废弃电 话线；3号电源线为A区西墙的监控电源线且完好无破损无漏电。 （如图） - 4 - （三）工程承包情况 2023 年 5 月31 日，宏联中合通信公司在未经中国移动公司 许可的情况下，打着中国移动公司旗号与碧水物业管理公司签订 《合作协议书》，由该公司负责碧水庄园家庭宽带业务的施工建 设；服务期限为 2023 年 5 月 31 日至 2023 年 11 月 30 日止；施 工协调费 77700 元。 6 月 7 日，宏联中合通信公司总经理李广奇与金哲欣雅通信 公司法定代表人郭中闯口头商定，将碧水庄园通信光缆工程分包 给郭中闯，未签订分包合同且未商定工程分包金额。 2023 年，除碧水庄园通信光缆工程外，两家公司还合作有 8 个通信工程，宏联中合通信公司先后 2 次通过对公账户向金哲欣 雅通信公司支付 20 万元工程款，8 个工程均在工程结算时签订 的劳务分包合同。 - 5 - 6 月 8 日，马忠福带领刘国旗、李令奎、李行林、郭延春、 吴立冬等工人进入碧水庄园进行通信光缆布放施工。马忠福负责 现场施工，劳务费用均在年底统一发放，日常支付生活费。经查， 金哲欣雅通信公司均未与马忠福等工人签订劳动合同。 （四）工程建设情况 碧水庄园通信工程造价为 290238.74元，主要涉及人工，敷 设塑料管、GPS定位、敷设管道光缆（6 芯以下、12芯以下、24 芯以下、48 芯以下）、用户光缆测试（6 芯以下、12 芯以下、 24 芯以下）以及文明施工、安全生产投入等费用。事发前，已 完成A区弱电井的通信光缆布放长度约为 5000 米。 （五）隐患自查整改情况 宏联中合通信公司、金哲欣雅通信公司作为工程施工单位， 在目前全市开展大排查大整治期间，未落实隐患自查整改工作， 未在“企安安-自查端”隐患排查系统进行登记注册。 2023 年 6 月19 日，碧水物业管理公司在“企安安-自查端” 隐患排查系统进行了登记注册，并对系统内所设检查项目进行了 全面排查，未发现安全隐患。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年 7 月18 日 15时 30 分许，马忠福带领刘国旗、李令 奎、李行林、郭延春、吴立冬等 5 名工人前往碧水庄园 25 号楼 南侧进行通信光缆布放施工。 - 6 - 15 时35 分许，马忠福带领刘国旗、李令奎、李行林等3 人 在碧水庄园 21-5 号楼西侧院墙外找到弱电井（井深约 2 米）， 安排郭延春、吴立冬 2 人前往弱电井南侧较远位置准备进行光缆 对接工作。 15 时37 分许，马忠福安排刘国旗打开弱电井井盖。 15 时40 分许，刘国旗将折叠梯（铝合金材质，垂直高度3 米，共 10 级台阶）靠在弱电井井口东侧，随后下到井内，面朝 南将疏通管（玻璃钢材质，直径约 0.01 米）穿入井内南侧预留 孔，李行林、李令奎 2 人在井口传递疏通管。 15 时48 分许，疏通管穿到郭延春、吴立冬位置后，郭延春 将通信光缆绑在疏通管上，并通过对讲机告知李令奎往回拽疏通 管。此时，刘国旗已从弱电井内上到地面。 15 时54 分许，李令奎通过疏通管将光缆拽至井口。 15 时55 分许，马忠福面朝东，右手拿着光缆，脚踩折叠梯 下到第 8 级台阶时，左胸前产生电火花，且浑身抽搐发抖。 （二）事故救援处置情况 事故发生后，李令奎立即使用通信光缆拽马忠福，其身子顺 势靠在井内西北侧井壁上，并站在折叠梯向上走了一级台阶，随 后失去意识掉入弱电井内。15 时59 分许，李行林见状边拨打 120 急救电话边向物业公司跑去，在碧水庄园 25 号库房门口遇到库 管员周良妹询问具体位置后，告知 120接报人员。同时碧水物业 公司电工高玉库在得知有人触电后，立即向电工班班长陈长龙汇 - 7 - 报情况。陈长龙立即赶到现场并对弱电井内电线进行排查。 16 时30 分许，医护人员、消防救援人员先后到达事故现场。 16 时40 分许，陈长龙排查出漏电电线为监控线路，立即跑 到碧水庄园25 号楼北侧监控室关闭监控室总开关。 17 时15 分许，消防救援人员将马忠福救出，医护人员立即 将马忠福送往回龙观积水潭医院进行抢救。 18 时33 分，马忠福经抢救无效死亡。 经评估，接到事故报告后，消防救援队、应急局、公安昌平 分局等部门及沙河镇政府现场秩序管控良好、信息报送客观真 实，应急响应及时，未造成次生、衍生事故，各单位达到及时、 处置措施专业可靠，符合预案及相关规定要求。 （三）伤亡人员情况 死者：马忠福、男、汉族、41 岁、山东济宁人。事故发生 后，经积水潭医院体表检查双侧胳膊有电击斑，确诊为触电死亡。 公安机关已排除人为故意刑事案件。 三、事故原因及性质 事故调查组依法调取事故相关书证及物证，对事故现场进行 多次勘查，对现场电线进行排查，并对相关人员进行调查询问， 查明了事故原因，认定了事故性质。 （一）直接原因 马忠福作为现场负责人，在不熟悉弱电井内作业环境且未对 弱点井内线路进行安全隐患排查的情况下，冒险进入弱电井进行 - 8 - 通信光缆布放作业导致触电是造成事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.宏联中合通信公司总经理李广奇，未建立全员安全生产责 任制、安全生产检查、安全教育培训、安全风险分级管控和隐患 排查治理等安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生 产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防工作机制，未督促、检查碧水庄园通信工程安 全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患； 2.宏联中合通信公司，未建立健全全员安全生产责任制和安 全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重 预防机制；未对马忠福等现场作业人员进行安全技术交底、安全 教育培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术 管理措施，及时发现并消除碧水庄园通信工程施工过程中存在的 事故隐患；未向马忠福、刘国旗、李令奎、李行林等作业人员如 实告知弱电井内施工作业存在的危险因素、防范措施；未监督、 教育马忠福、刘国旗、李令奎、李行林等作业人员按照规定佩戴 使用劳动防护用品；将通信工程发包给不具备安全生产条件和相 关资质的郭中闯、未与金哲欣雅通信公司签订安全管理协议、未 对金哲欣雅通信公司安全生产工作进行统一管理；在未取得通信 工程施工资质和安全生产许可的情况下，组织人员进行通信工程 施工作业；未编制碧水庄园通信工程施工方案；未安排专职安全 员对碧水庄园施工现场进行监督管理；碧水庄园通信工程施工作 - 9 - 业前，未向沙河镇政府办理信息登记手续； 3.碧水物业管理公司法定代表人王湃，未建立全员安全生产 责任制；未健全和落实安全生产检查、安全教育培训、安全风险 分级管控和隐患排查治理等安全生产规章制度；未组织落实安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未严格督促、 检查碧水庄园安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患； 4.碧水物业管理公司，2004 年以来，未对弱电井内电源线 存在的安全隐患进行排查；未向宏联中合通信公司告知弱电井内 施工作业存在的危险因素；未对宏联中合通信公司的通信工程施 工资质进行核查，允许不具备安全生产条件且不具备通信工程施 工资质的宏联中合通信公司进行碧水庄园通信工程施工；未严格 督促、检查宏联中合通信公司碧水庄园通信工程施工过程中存在 的安全生产隐患；未督促宏联中合通信公司向沙河镇政府办理信 息登记手续。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 事故调查组认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。 四、对事故责任单位和责任人员的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议： （一）建议追究事故责任单位及人员的行政责任 1.宏联中合通信公司，未建立健全全员安全生产责任制和安 - 10 - 全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重 预防机制；未对马忠福等现场作业人员进行安全技术交底、安全 教育培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、 管理措施，及时发现并消除碧水庄园通信工程施工过程中存在的 事故隐患；未如实告知作业人员弱电井内施工作业存在的危险因 素、防范措施；未监督、教育作业人员按照规定佩戴、使用劳动 防护用品；将通信工程发包给不具备安全生产条件和相关资质的 郭中闯、未与金哲欣雅通信公司签订安全管理协议、未对金哲欣 雅通信公司安全生产工作进行统一管理；在未取得通信工程施工 资质和安全生产许可的情况下组织人员进行通信工程施工作业； 未编制碧水庄园通信工程施工方案；未安排专职安全员对碧水庄 园施工现场进行监督管理，对事故的发生负有管理责任。上述行 为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条、第二十一条 第二款、第二十三条第一款、第二十七条、第三十六条第二款、 第三十七条的规定，以及《中华人民共和国安全生产法》第四条、 第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第 四十五条、第四十九的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政 处罚自由裁量基准》（三十六），建议区应急局给予宏联中合通 信公司罚款 30 万元以上 70万元以下的行政处罚。 2.宏联中合通信公司总经理李广奇，未建立全员安全生产责 任制；未健全安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全 - 11 - 生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查碧水庄园通信工程 安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有 直接领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第一项、第二项、第五项的规定，依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，结合《北京市 安全生产行政处罚自由裁量基准》（四），建议区应急局给予李 广奇罚款上一年年度收入40%的行政处罚。 3.碧水物业管理公司，未建立健全全员安全生产责任制和安 全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重 预防机制；未落实生产安全事故隐患排查治理制度；未向宏联中 合通信公司告知弱电井内施工作业存在的危险因素；未严格核查 宏联中合通信公司的通信工程施工资质，导致不具备安全生产条 件和通信工程施工资质的宏联中合通信公司违法违规进行碧水 庄园通信工程施工作业；未严格督促、检查宏联中合通信公司碧 水庄园通信工程施工过程中存在的安全生产隐患；未发现并消除 碧水庄园弱电井内监控电源线存在的事故隐患，对事故的发生负 有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 四条、第四十一条第二款规定。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产 行政处罚自由裁量基准》（三十六），建议区应急局给予碧水物 业管理公司罚款 30 万元以上70 万元以下的行政处罚。 - 12 - 4.碧水物业管理公司法定代表人王湃，未建立全员安全生产 责任制；未健全和落实安全生产检查、安全教育培训、安全风险 分级管控和隐患排查治理等安全生产规章制度；未组织落实安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未严格督促、 检查碧水庄园安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对 事故发生负有直接领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第五项的规定，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定， 结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（四），建议区 应急局给予王湃罚款上一年年度收入40%的行政处罚。 （二）建议追究事故相关责任人员刑事责任 1.李广奇，宏联中合通信公司法定代表人，公安机关依法对 其立案侦查，追究其刑事责任。 2.郭中闯，金哲欣雅通信公司法定代表人，公安机关依法对 其立案侦查，追究其刑事责任。 3.王伟，碧水物业管理公司物业服务部副经理，公安机关依 法对其立案侦查，追究其刑事责任。 五、行业和属地存在的主要问题 事故发生后，区长支现伟同志做出批示，要查明原因，严肃 问责。事故调查组接到批示后，针对各单位落实限额以下工程相 关文件及监督、指导物业公司安全生产工作的情况进行开展调 查： - 13 - （一）碧水庄园社区居委会 未按《沙河镇限额以下工程施工安全管理实施细则》规定： “各村(居)委会、物业公司负责本辖区内限额以下工程的安全生 产监管”落实巡查检查监管工作，未发现碧水庄园别墅区内进行 通信光缆工程的施工行为，未及时督促施工方办理限额以下工程 备案手续。 （二）区通信建设办公室 未对本行政区实施通信建设工程的全部建设单位进行管理； 区通管办尚未出台区级通信工程质量监督管理实施指导文件，工 作发力不够。 （三）区住建委物业管理科、物业管理服务中心 未严格落实《北京市住宅物业管理项目安全隐患检查单》中 安全生产执法检查工作；在安全培训及日常物业执法检查中工作 还不够细致，未能将物业服务企业的安全主体责任压实到位。 六、事故防范和整改措施建议 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）宏联中合通信公司，要严格落实企业安全生产主体责 任，进一步加强安全管理工作，完善本单位安全生产规章制度和 操作规程，建立健全并落实事故隐患排查治理制度；加强项目管 理人员、施工作业人员的安全教育培训；通信工程施工作业前编 制施工方案，并安排专职安全员对项目施工进行监督，及时消除 - 14 - 生产安全事故隐患；在未取得通信工程施工资质及安全生产许可 证的情况下严禁进行施工作业，防止类似事故的再发生。 （二）碧水物业管理公司，要建立健全并落实全员安全生产 责任制及安全生产规章制度，全面排查碧水庄园小区公共设备设 施的安全隐患，重点排查弱电井、雨水井、污水井存在的各类安 全隐患，发现隐患立即整改；严格审查进入碧水庄园小区作业的 第三方单位相关资质，禁止不具备安全生产条件和相关资质的生 产经营单位进行相关施工作业。 （三）区通信建设办公室，做好指导协调通信类限额以下工 程监督管理工作，全面排查全区通信工程，对违法违规施工单位 依法依规高限处罚；进一步会同三家通信基础运营商及铁塔公司 明确限额以下工程登记备案和工程管理制度。 （四）区住建委，统筹做好限额以下工程管理工作，监督、 指导各镇街做好限额以下工程登记备案工作，确保对限额以下工 程施工过程中开展一次安全检查；督促全区范围内物业公司落实 企业安全生产主体责任，提高物业公司安全生产意识，增强隐患 排查治理能力，针对物业服务公司工作不到位、整改不及时、问 题突出、隐患严重的，依法依规会同相关部门从重处理。 （五）沙河镇政府，按属地责任做好限额以下工程信息登记备案 工作，确保辖区内限额以下工程施工做到开工前必报备；加强限 额以下工程安全生产监管力度，严格落实监管制度、监管流程， - 15 - 提高安全巡查执法力度，扩大宣传培训教育范围，督促辖区内物 业公司、村（居）委会加强对限额以下工程巡查、检查力度，发 现擅自进行施工活动或者存在违法违规行为的，及时制止并督促 整改；针对生产经营单位违法违规行为应依法从重处罚或上报区 相关部门依法查处。 7·18 事故调查组