北京佑美琪贸易有限公司“5·7” 一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京佑美琪贸易有限公司“5·7” 一般生产安全事故调查报告 2023 年 5 月 7 日 12 时 55 分左右，位于昌平区龙泽园街道 龙腾苑二区 27 号楼 3 单元 502 室，北京佑美琪贸易有限公司雇 佣工人进行空调安装时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人（荆 忠帅）死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的 规定，经区政府批准成立了由区应急局、公安昌平分局、区人力 资源社会保障局、区总工会组成的事故联合调查组，同时邀请区 纪委区监委、区检察院参与，展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查 取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议， 针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。现将有 关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 1.北京晟世恒泰电器销售有限公司（以下简称：晟世恒泰电 器销售公司），格力空调销售公司，统一社会信用代码： 91110228MA01DGC92W；类型：有限责任公司（法人独资）；住所： - 2 - 北京市怀柔区迎宾南路 11号五幢二层 2213 室；法定代表人：郭 冲；成立日期：2018 年 07 月 13 日；营业期限：2018 年 07 月 13 日至 2038 年07 月 12日；经营范围：销售空调制冷设备、家 用电器、五金交电（不含电动自行车）、机械设备、电子产品、 通讯设备等。 2.北京佑美琪贸易有限公司（以下简称：佑美琪贸易公司）， 昌平区电子商务平台（京东 APP）销售的格力空调售后安装单位， 统一社会信用代码：91110112MA01ULAX24；类型：有限责任公司 （自然人投资或控股）；住所：北京市通州区工业开发区云杉南 路 17 号 6 幢 6138 号；法定代表人：刘英杰；成立日期：2020 年 09 月 02 日；营业期限：2020 年 09 月 02 日至 2070 年 09 月 01 日；经营范围：零售、网上经营（仅限网上零售）家用电器； 包装服务等。 （二）合同签订情况 2023 年 1 月 9 日，晟世恒泰电器销售公司（格力分公司） 与佑美琪贸易公司签订 2023 年格力电器电子商务售后服务协议 书，由佑美琪贸易公司从事电子商务平台销售的格力电器家用空 调类产品的配送、安装、维修、收款和咨询等服务工作，负责的 区域为昌平区、通州区 2 个区域；服务期限为 2023 年 1 月 9 日 至 2023 年12 月 31日止；安装费结算标准为 100-630 元/台（不 同的空调类型安装费用不同）。 2023 年2 月 16 日，佑美琪贸易公司与荆忠帅（个人）签订 劳务承包合同和空调安装安全协议书，未与荆忠帅签订劳动合同 - 3 - 且未缴纳社保，佑美琪贸易公司将荆忠帅安排在空调安装工岗 位，由其承包空调安装及维修、清洗、保养等工作任务，并服从 佑美琪贸易公司统一的用工派单管理；合同期限为 2023 年1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日止，费用为 100-150 元/台，3 个月结 算一次空调安装费用。截止事发前，佑美琪贸易公司未与荆忠帅 结算任何安装费用。 （三）空调购买情况 2023年5月2日20时58分，龙腾苑二区27号楼3单元502 室业主马帅通过京东APP“格力空调旗舰店”购买一台格力（GREE） 云佳系列空调（型号：壁挂式空调挂机 KFR-35GW/NhGc1B，1.5 匹）。5 月 3 日配送到家。 （四）空调安装派工情况 2023 年 5 月 3 日，佑美琪贸易公司信息员孟楠通过格力荟 APP 收到工单后，与马帅预约上门安装时间为 2023 年 5 月 5 日 12 时，并将龙腾苑二区 27 号楼 3 单元 502 室空调安装工作派给 荆忠帅。 5 月 4 日 20 时 4 分左右，荆忠帅收到工单后，电话联系马 帅，2 人商定空调安装时间为2023 年 5 月 7 日12 时。 经调查，荆忠帅具备高处作业资格，高处作业操作证证件号： T371427200201265818；作业类别：高处作业；有效期限：2023 年 04月 21 日至 2029 年04 月 20日。 二、事故发生经过及应急救援情况 2023 年5 月 7 日 12时左右，荆忠帅、荆信禹2 人到达昌平 - 4 - 区龙泽园街道龙腾苑二区 27 号楼 3 单元 502 室，拆除空调外包 装、查看室内空调安装位置、准备空调安装前的相关配件。 12 时 35 分左右，荆忠帅将次卧北侧窗户（高约 1.35m，宽 约 0.6m）纱窗向内打开，并用一晾衣叉（塑料材质，长约 1m） 支撑，保持敞开状态。 12时 50 分左右，荆忠帅（未系安全带）蹲在次卧北侧窗户 靠内的位置上（此时窗户、纱窗均为打开状态），查看空调外挂 机的安装位置。 12时 55 分左右，荆忠帅（未系安全带）起身，身体微弯， 向前微倾，左手抓着次卧北侧窗户西边边框，右手往空调外挂机 安装平台抓的同时抬起右脚往空调外挂机安装平台跨，发生坠 落。马帅、荆信禹 2 人赶紧下楼，跑到坠落位置，查看荆忠帅受 伤情况。 13时 1 分，业主刘晓莎拨打了 120；现场围观业主冯莉拨打 了 110。 13时 16 分左右，120到达事故现场，将荆忠帅送往清河 999 急救中心救治，后经抢救无效死亡。 死者：荆忠帅，男，汉族，21 岁，山东夏津县人。公安机 关已排除人为故意刑事案件。 三、事故原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了 有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，基本查明了事故原 因及性质。 - 5 - （一）直接原因 荆忠帅在未接受安全技术交底，且未佩戴安全带的情况下， 冒险在龙腾苑二区 27 号楼 3 单元 502 室次卧北侧窗户进行空调 安装作业时，不慎坠落至地面是造成事故发生的直接原因。 （二）间接原因 佑美琪贸易公司，一是未建立健全并落实全员安全生产责任 制，且未明确空调安装岗位的责任人员、责任范围和考核标准等 内容；二是安全风险分级管控制度落实不到位，未对家用空调安 装作业的安全风险进行辨识且未采取相应的管控措施，未健全风 险防范化解机制；三是安全教育培训不到位，未教育和督促荆忠 帅严格执行本单位的安全生产规章制度和空调安装作业的安全 操作规程，未向荆忠帅如实告知空调安装作业场所和岗位存在的 危险因素、防范措施以及事故应急措施；四是未向荆忠帅提供符 合高处作业标准的安全带（荆忠帅个人自备），且未监督、教育 荆忠帅按照要求佩戴、使用安全带。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、善后情况 截止目前，事故责任单位佑美琪贸易公司正在积极与荆忠帅 家属沟通协调，协商赔偿事宜。目前，家属情绪稳定，善后处置 平稳有序。 五、对事故责任单位和责任人员的处理建议 - 6 - 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议： （一）对事故责任单位的认定和处理建议 佑美琪贸易公司作为空调安装单位，未落实企业安全生产主 体责任，一是未建立健全并落实全员安全生产责任制，未健全风 险防范化解机制；二是全员安全生产责任制未明确各岗位的责任 人员、责任范围和考核标准等内容；三是未按照安全风险分级采 取相应的管控措施；四是未教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作 业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；五是未监督、教 育从业人员佩戴使用劳动防护用品，对事故发生负有管理责任， 上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十 一条、第四十一条第一款、第四十四条第一款、第四十五条的规 定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一） 项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中 华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（三十六），建议 区应急局给予佑美琪贸易公司罚款30万元以上70万元以下的行 政处罚。 （二）对事故责任人员的认定和处理建议 1.荆忠帅，男，空调安装工人，在空调安装过程中未按作业 要求规范佩戴安全带，对事故发生负有直接责任，因在事故中死 亡，建议不予追究其责任。 2.刘英杰，男，佑美琪贸易公司法定代表人，未建立健全并 - 7 - 落实本单位全员安全生产责任制；未落实安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防工作机制，对事故发生负有领导责任，其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、 （五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量 基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（四）， 建议区应急局给予刘英杰罚款上一年年度收入40%的行政处罚。 （三）行业和属地履职情况 1.区商务局。主要负责促进昌平区商贸流通业的发展，机构 职责中明确商务局负责依法指导协调商务、粮食和物资储备领域 安全生产管理工作，指导督促商务、粮食和物资储备领域重点单 位贯彻落实有关安全法律法规，配合有关部门对违反有关安全法 律法规的行为进行查处，并承担相应的管理责任。今年以来，区 商务局邀请专家召开3 次安全生产法、市政府 285号令、电动自 行车等内容的线上培训，近 300 家企业 700 多人参加；组织近 200家企业550余人参加全市商务行业安全生产隐患专项整治线 上视频工作培训会；通过重点商超餐饮交流微信群、重点餐饮企 业微信群、重点商场超市微信群等微信工作群，发布工作提示 47；累计出动检查人员 1028 人次，检查企业 514 家次，发现问 题隐患187 起，均已督促企业整改完毕。 经调查，事发单位佑美琪贸易公司的注册地及实际经营地均 在通州。晟世恒泰电器销售公司注册地在怀柔，实际经营地在亦 庄，未在昌平设立分公司经营相关业务。事故调查组已责成区商 - 8 - 务局约谈晟世恒泰电器销售公司并将该公司的问题线索移交给 怀柔区商务局及大兴区商务局、将佑美琪贸易公司的问题线索移 交给通州区商务局。 2023 年5 月 16 日，区应急局联合区商务局对佑美琪贸易有 限公司进行了约谈，责成其落实安全生产主体责任，加强安全监 管，提高作业人员安全意识，杜绝此类事故再发生。 2.龙泽园街道。机构职责中明确对社区建设和社区服务工作 履行的职责是制定辖区社区发展规划，合理配置并充分利用社区 服务资源，协调、指导便民利民事业的发展；配合有关部门做好 社会保障工作；参加辖区内新建居住区配套公共设施的验收工 作。对居民履行的职责是指导社区居委会工作，及时向上级反映 居民的意见和要求；对居民进行法制和社会公德教育，组织居民 参与社会公益活动；组织开展群众文化、体育活动和社区教育、 卫生工作。上述龙泽园街道对社区、居民的职责均未对居民住宅 空调安装作业有明确规定。 另外，龙泽园街道对龙腾苑二区等社区开展了隐患排查整治 行动，发现的安全隐患责令立即整改，并开具检查文书130 余份， 现场整改隐患120 余处；督促社区建立电动自行车精细化管理台 账，做到确保数据真实可靠，为实现精细化管理奠定基础，对每 辆电动自行车进行编号登记，依据编号进行精细化管理，加大电 动自行车的管理，对车主进行宣传告知，组织的宣传活动 50 余 次，发放宣传材料 500余份。 3.事故调查组通过调阅区商务局、龙泽园街道三定方案，同 - 9 - 时查阅相关法律法规，并通过与区商务局赖金坚、龙泽园街道许 芊等工作人员谈话了解，因家用住宅空调安装为零散用工，未有 明确规定。综上，事故调查组认为，龙泽园街道以及区商务局已 经履行相关职责，并将龙泽园街道、区商务局履职材料移交区纪 委区监委，最终处理意见以区纪委区监委意见为准。 六、事故防范和整改措施建议 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）佑美琪贸易公司。要深刻吸取事故教训，强化本单位 安全主体责任落实，加强空调安装、维修从业人员的安全生产教 育和培训及安全管理，及时消除事故隐患，坚决杜绝类似事故发 生。（二）龙泽园街道。教育督促辖区内的物业管理服务公司， 加强小区施工作业的安全隐患排查，对事故隐患做到早发现、早 控制、早消除，杜绝此类事故再次发生。（三）区商务局。针对 注册地和经营地均在辖区外、注册地和经营地均在辖区内、辖区 内注册地和经营地不一致的商务、粮食和物资储备领域重点单 位，区商务局要加强调查研究、完善制度建设，保障属地安全生 产，防止类似事故再发生。 5·7 事故调查组