石油科技交流中心游泳馆“3·17” 一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 石油科技交流中心游泳馆“3·17” 一般生产安全事故调查报告 2023 年3 月 17 日16 时 32 分许，位于北京华服物业管理有 限责任公司石油科技交流中心 B 座地下一层游泳馆，发生一起淹 溺事故，造成1 人（陶世昶）死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，成立了 由区应急局、公安昌平分局、区人力资源社会保障局、区总工会、 区体育局组成的事故联合调查组，同时邀请区纪委区监委和区检 察院参与，展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重时效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查 取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事 故性质和责任，提出对有关责任单位及责任人员的处理建议，针 对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。现将有关 情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 北京华服物业管理有限责任公司石油科技交流中心（以下简 称：石油科技交流中心）现有员工约 410 人；由４座建筑楼体 构成，占地面积6.2 万平方米，建筑面积 16.16 万平方米，2015 - 2 - 年 12 月 14 日试营业。现拥有客房 812 间，床位 1095 个；餐 饮区域包括宴会厅、西餐厅、中餐厅和 13 个包间；会议室有 30 个，包含大型报告厅 1 个；健身设施包括游泳馆、健身房、乒 乓球室、羽毛球室、网球馆、篮球馆、台球厅等。统一社会信用 代码：：911101143064080094；类型：有限责任公司分公司(法 人独资)；住所：北京市昌平区沙河镇黄河街 10 号院 1 号楼（昌 平示范区）；负责人：任丽颖；成立日期：2014 年 06 月09 日； 经营范围：会议服务；物业管理；健身服务；餐饮服务；游泳等。 经调查，2023 年 2 月 1 日，任丽颖已调整工作岗位，不再 负责石油科技交流中心工作，由吕永生接替负责石油科技交流中 心全面工作。 （二）交流中心游泳馆相关情况 1.组织管理架构情况。 （1）部门设置情况。石油科技交流中心下设综合办公室、 餐饮部、工程部、管家部、市场营销部、前厅部、会议部、质量 安全部等 8 个部门，其中:会议部内设会议、康体中心、物业三 个班组，事发交流中心游泳馆隶属于康体中心。实行石油科技交 流中心、会议部、康体中心三级管理。 （2）岗位设置情况。石油科技交流中心党支部书记吕永生， 负责石油科技交流中心经营管理全面工作和安全生产工作，兼管 综合办公室、工程部、质量安全部；副总经理王玥颀（女），分 管餐饮部、会议部；副总经理于会庆，分管管家部、市场营销部、 - 3 - 前厅部。其中：会议部经理耿立光，负责会议部全面工作，兼管 会议班组；副经理王艳红，负责会议部的日常管理工作，兼管康 体中心班组。 经调查，2023 年 1 月，王玥颀休产假已离岗，耿立光直接 向吕永生汇报工作情况；游泳馆因康体中心救生主管岗位空缺， 游泳馆工作由王艳红负责管理。 2.经营许可证办理情况。2018 年 6 月，石油科技交流中心 员工田梦婕（已离职）向北京市昌平区体育局申请办理《高危险 性体育项目经营许可证》。2018 年 6 月 8 日，北京市昌平区体 育局核发了《高危险性体育项目经营许可证》（许可证编号： 1101142018005）；法定代表人：任爱军（已调任）；经营场所 地址：北京市昌平区沙河镇黄河街 10号院 1 号楼（昌平示范区）； 经营场所负责人：田梦婕；许可项目（范围）：游泳（培训）； 社会体育指导人员数量：1 名；救助人员数量：5 名。发证日期： 2018 年 6 月8 日；许可证有效期限：2018 年 6 月 8 日至 2023 年 6 月 7 日。 经调查，任爱军已于2019年调任其他岗位、田梦婕已于2018 年离职，石油科技交流中心于 2018 年申请办理的《高危险性体 育项目经营许可证》载明事项发生变更，石油科技交流中心未向 北京市昌平区体育局申请办理变更手续。 （三）现场勘验情况 石油科技交流中心地下一层游泳馆，泳池呈南北向；长25m、 - 4 - 宽 21m、水面面积 525㎡；自西向东依次分为 1 至 8 号8 条泳道, 每条泳道均有分水线隔开；深水区位于泳池1 至 6 号泳道，深度 由南向北从 1.6m 加深至2.2m，浅水区位于泳池 7 至 8 号2 条泳 道，深度为 1.2m，浅水区与深水区之间设有白色塑料栏杆（高 出水面50 公分）。 泳池共有6 个出入水扶梯，分别位于东西两侧（每侧 3 个）； 共有 4 把救生椅，高 1.7m，分别位于东、南、西、北侧中部， 每个救生椅边上有救生圈、救生杆、救生绳、浮漂；泳池周边共 有 10 根柱子，其中 6 根柱子上挂有救生圈，分别为西侧由南至 北 3 根柱子、东侧由南至北3 根柱子。 经调查，事故发生位置位于泳池2 号泳道与 1-2号泳道分水 线的夹角处，紧贴泳池北侧岸边的位置。死者头朝上，脚朝下， 面朝泳池西侧，身体呈微弯状。事故发生时，救生员张志慧在泳 池西侧由北向南巡视至救生椅附近，救生员黄辉坐在泳池北侧救 生椅的第二级台阶上观察泳池状况。事故现场示意图如下： 交流中心游泳馆泳池示意图 - 5 - 二、事故发生经过及应急救援情况 2023 年 3 月 17 日 10 时，交流中心游泳馆照常开放，救生 员黄辉、张志慧 2 人在泳池边巡视。 10时 30 分许，张志慧到食堂吃饭，黄辉 1 人在泳池边巡视。 11时许，黄辉到食堂吃饭，张志慧 1 人在泳池边巡视。 16 时 6 分许，交流中心游泳馆前台张敬川给陶世昶夫妻 2 人办理泳池入场登记手续。 16时 7 分许，陶世昶夫妻 2 人分别进入更衣室。 16时 16 分6 秒，陶世昶在泳池2 号泳道下水游泳。 16时 28 分17 秒，陶世昶游至 2 号泳道北侧岸边。 16时 29 分57 秒，泳池 2 号泳道北侧岸边泛起水花。 16 时 32 分 14 秒，张志慧巡视至泳池西侧救生椅附近，听 到泳客呼喊“有人溺水”，张志慧转身入水进行施救，同时呼喊 坐在泳池北侧救生椅第二级台阶上的黄辉进行救援。 16 时 32 分 29 秒许，张志慧将陶世昶双手交叉托出水面， 黄辉和一名泳客在泳池北侧岸边将陶世昶提上岸，并将其平躺放 置于防滑垫上，头朝东，脚朝西。 16时 32 分35 秒许，张志慧查看陶世昶是否有意识的同时， 黄辉对陶世昶进行心肺复苏，张志慧便跑到前台让张敬川拨打 120。 16 时 33 分许，张敬川拨打 120；张志慧返回泳池北侧，与 黄辉轮流对陶世昶进行心肺复苏。 - 6 - （因监控录像时间与实际事发时间不同步，上述时间均按监 控录像时间梳理） 16时 46 分许，耿立光与驻会医生到达泳池北侧，驻会医生 对陶世昶进行抢救。 16时 49 分许，120 急救人员到达现场，对陶世昶进行抢救。 17时许，120急救人员将陶世昶送至昌平区医院抢救，后经 抢救无效死亡。 死者：陶世昶，男，65岁，北京人。 三、事故原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了 有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原因及 性质。 （一）直接原因 石油科技交流中心游泳馆在仅有 2 名救生员巡视的情况下， 未第一时间发现从浅水区游至深水区发生溺水的陶世昶是导致 事故发生的直接原因。 2023 年3 月 24 日，北京市昌平区公安司法鉴定中心通过对 陶世昶尸体检验，出具鉴定书（编号：CP2023BL0057）。鉴定意 见：结合案件情况、尸体检验，综合分析认为：陶世昶符合溺死。 （二）间接原因 石油科技交流中心。一是安全教育培训缺失，会议部副经理 王艳红调整岗位后未重新接受安全教育培训上岗；张志慧、黄辉、 - 7 - 方鲁元、张永佳等 4 名游泳救生员入职时，均未接受安全教育培 训直接上岗。二是安全生产教育和培训档案不健全，未如实记录 管理人员及工作人员的安全生产教育和培训的时间、内容、参加 人员以及考核结果。三是安全设备维护保养不到位，3 月1 日交 流中心游泳馆东南角摄像头损坏后，未定期检测保证其正常运 转。四是隐患排查治理落实不到位，未采取相应的管控措施及时 消除游泳救生员配备不足的事故隐患，且未如实记录事故隐患排 查治理情况。五是未向游泳救生员及前台服务人员如实告知作业 场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对事故责任单位和责任人员的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议： （一）建议追究刑事责任的人员 1.耿立光，因涉嫌重大责任事故罪，公安部门已追究其刑事 责任； 2.王艳红，因涉嫌重大责任事故罪，公安部门已追究其刑事 责任。 （二）建议给予行政处罚的单位及人员 1.石油科技交流中心，一是未对从业人员进行安全生产教育 - 8 - 和培训；二是未建立安全生产教育和培训档案；三是未对安全设 备进行定期检测，保证其正常运转；四是未采取管理措施及时消 除事故隐患且未如实记录事故隐患排查治理情况；五是未向从业 人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施； 六是从业人员调整工作岗位未重新接受安全培训；七是未按标准 规范配齐游泳救生员，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十八条第一款、第四款、第三十六条第二款、第四十一 条第二款、第四十四条第一款、《生产经营单位安全培训规定》 第十七条第一款、《体育场所开放条件与技术要求（第一部分： 游泳场所）》（GB19079.1-2013）第 7.2 款的规定，对此次事故 负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁 量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准（三 十六），建议区应急局给予石油科技交流中心罚款 30万元以上 70 万元以下的行政处罚。 2.石油科技交流中心党支部书记吕永生，一是未组织制定并 实施石油科技交流中心的安全生产规章制度和操作规程；二是未 落实石油科技交流中心安全风险分级管控和隐患排查治理双重 预防机制，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第（二）、（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行 政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规 - 9 - 定裁量基准（四），建议区应急局给予吕永生罚款上一年年度收 入 40%的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）石油科技交流中心。要加强从业人员安全教育培训， 尤其是换岗、新上岗等员工的安全教育培训工作，坚决杜绝未经 安全教育培训合格的人员上岗；要加强安全管理，严格按照《体 育场所开放条件与技术要求（第一部分：游泳场所）》 （GB19079.1-2013）要求，配齐游泳救生员相关人员和安全设备 设施，同时明确具体的岗位职责；加强对体育项目场所的安全风 险辨识和安全隐患排查治理，及时向员工通报安全风险等级划分 及防控措施、安全隐患排查治理情况、作业场所和工作岗位存在 的危险因素、防范措施等；定期对游泳馆的监控、急救装备等安 全设备进行检测、维护、保养，保证其正常运转；同时还要定期 组织员工开展应急救援演练，有效提高员工日常巡查力度及处突 能力，防止类似事故发生。 （二）区体育局。要督促生产经营单位严格落实安全生产主 体责任；加强对体育场所尤其是游泳场馆的安全生产监督管理， 全面督促生产经营单位开展安全风险管控和隐患自查自改工作； 强化执法措施，加强对体育场所尤其是游泳场馆的日常监管执 法，严查《高危险性体育项目经营许可证》与实际经营责任人员 - 10 - 是否一致、游泳馆的设备设施配备是否齐全、游泳救生员配备是 否符合标准、安全规章制度是否落实、警示标识是否设置等安全 问题，对监管执法过程中发现的违法行为，要依法依规严肃处理。 （三）沙河镇政府。作为属地政府，要进一步落实属地管理 责任，切实加强辖区内体育场所的监督管理，重点加强游泳场馆、 水上乐园的监督管理；督促生产经营单位对照国家标准配齐游泳 救生员、设施设备，加强安全管理；督促生产经营单位加强从业 人员的安全教育和培训、严格落实安全风险辨识和隐患、定期组 织生产安全事故应急救援演练，杜绝此类事故在发生。 3·17 事故调查组