北京华润未来城20项目工程“3·13”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京华润未来城 20 项目工程“3·13” 一般生产安全事故调查报告 2021 年 3 月 13 日 16 时许，在昌平区未来城科学城北京华 润未来城 20 项目工程工地，中国建筑第八工程局有限公司管理 人员接打电话行走于B-07#车库负一层顶板模板过程中，发生一 起高处坠落事故，造成一人（彭*方）死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，成立了 由区应急管理局、昌平公安分局、区住建委、区人力社保局、区 总工会组成的事故联合调查组，同时邀请区监察委参与，展开了 全面的调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过对相关人员询问、调查取证和综合分析，查明 了事故经过，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责 任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出防范措施。现将 有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故相关单位情况 1.建设单位：北京未来科技城润昌置业有限公司（以下简称： 润昌置业公司）；类型：其他有限责任公司；法定代表人：张* 为；成立日期：2016 年 01 月 05 日；经营范围：房地产开发； - 2 - 销售自行开发的商品房；出租商业用房；物业管理。 2.总包单位：中国建筑第八工程局有限公司（以下简称：中 建八局）；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独 资）；法定代表人：李*明；成立日期：1998 年09 月 29日；经 营范围：房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利 水电各类别工程的咨询、设计、施工、总承包和项目管理等。 3.监理单位：北京诺士诚国际工程项目管理有限公司（以下 简称：诺士诚监理公司）；类型：有限责任公司(自然人投资或 控股)；法定代表人：韩*；成立日期：2012 年 12 月 13 日；经 营范围：建设工程项目管理；工程监理等。 4.分包单位：滑县豫鹏宏建建筑工程有限公司（以下简称： 豫鹏宏建劳务公司）；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)； 法定代表人：吴*胜；成立日期：2011 年 04月 13 日；经营范围： 建筑工程施工。 （二）工程概况 北京华润未来城20 项目工程，位于北京市昌平区温榆河北 未来科学城滨河大道与未来科学城路交叉路口西北，未来科学城 北区 CP05-0801-0018、0020 地块 F2 公建混合住宅用地、F3 其 他类多功能用地。总建筑面积为 86944.36平方米。地铁 17号线 从项目用地中央负一层商街下纵向穿过，并在地块内设有停靠 站。 - 3 - 2018 年1 月 26 日，润昌置业公司取得北京市规划和国土资 源管理委员会核发的《建筑工程规划许可证》。 2018 年 7 月 11 日,润昌置业公司取得昌平区住房和城乡建 设委员会核发的《建筑施工许可证》。 （三）合同情况 2018 年4 月 3 日，润昌置业公司通过招投标方式,确定中建 八局为北京华润未来城 20项目工程的总承包单位，并签订了《建 设工程施工合同》，工程承包范围:本工程中的地基与基础、主 体结构、建筑装饰装修、建筑屋面、给水、排水及采暖、通风与 空调、建筑电气、智能建筑、建筑节能及室外工程等设计图纸显 示的全部工程。计划开工日期：2018 年7 月 15 日；计划竣工日 期：2020 年11 月 30日，合同工期：809 天。 2019 年3 月 1 日，中建八局通过内部邀请招标的形式,确定 豫鹏宏建劳务公司为北京华润未来城 20 项目工程主体结构施工 劳务队伍，并签订了《北京市房屋建筑和市政基础设施工程劳务 分包合同》。工程承包范围:工程范围内的主体结构工程、模板 及支撑架体工程。计划开工日期:2019 年3 月 3 日；计划竣工日 期:2019 年 9 月12 日，合同工期:194 天。 2020 年 6 月 16 日，彭*方与山东盛世人力资源有限公司签 订了劳务派遣合同，暂未与中建八局签订正式合同。中建八局对 彭*方进行了安全教育培训。 - 4 - （四）现场勘验情况 事发地位于昌平区未来科学城北京华润未来城 20项目工程 B-07#车库（轴线号 BW-A~BW-B，BW-14~BW-15）。B-07#车库负 一层地面为地铁顶层筏板。负一层顶板模板支撑体系使用轮扣式 满堂脚手架，架体步距 1.2m，跨距 0.9m，模架高度 5.0m。整体 模板正在搭设当中。 死者坠落位置为汽车坡道圆弧墙顶板模板预留缝隙（缝隙尺 寸约 1.3m×0.3m），顶板模板采用 6 块多层板板条（约 1.2m× 0.25m）拼接，缝隙处模板悬挑端长度（模板边缘距龙骨长度） 为 0.32m,距负一层地面约 4.7m，坠落处缝隙模板条呈折断翘起 状。墙体模板未进行支设，钢筋未绑扎完成。 死者身体呈侧卧状，头朝西，墙体预留两根约0.25m 的钢筋 分别插入死者胸部和腹部。 事故现场示意图如下： - 5 - - 6 - （五）事故发生的经过及救援情况 2021 年3 月 13 日15 时 50分许，中建八局项目部土建工程 师彭*方、田*军与豫鹏宏建劳务公司工长马*生、镇江市华建工 程劳务有限公司工长唐*剑，前往 B-07#车库东西区接口处商议 作业面交接相关事宜。 16时许，马*生、唐*剑、田*军、彭*方到 B-07#车库南侧顶 板进行作业面交接时，彭*方拨打电话向东侧顶板位置行走。16 时 02分许，当拨打电话的彭*方走到 B-07#车库汽车坡道圆弧墙 顶板模板预留缝隙时，不慎踩断模板后坠落至 B-07#车库负一层 预留钢筋上，两根约0.25m 的钢筋分别插入彭*方的胸部和腹部。 事故发生后，田*军立即拨打了 120 急救电话，并向生产经 理刘*阳汇报事故情况，随后与马*生、唐*剑前往 B-07#车库负 一层查看。到达 B-07#车库负一层，三人多次呼喊彭*方，均未 得到回应，三人立即拆除彭*方附近障碍物，疏通救援通道。 项目经理邹*斌、生产经理刘*阳等人到达现场后，立即安排 人员拨打了 119救援电话，并将事故情况上报了公司主要领导， 同时上报区住建委及区应急管理局。因现场人员无法准确判断钢 筋插入的具体位置及受伤部位，未敢贸然施救。16 时40 分许， 医护人员、消防救援人员先后到达现场并开展救援工作。16 时 55 分许，彭*方经医护人员抢救无效死亡。 死者：彭*方，男，31 岁，山东菏泽人。 - 7 - 二、事故原因及性质 事故调查组依法调取了有关资质文件，对事发现场进行了勘 验，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，查明了事故原因， 认定了事故性质。 （一）直接原因 彭*方在汽车坡道圆弧墙预留缝隙下方未挂设水平安全网的 情况下，拨打电话在 B-07#车库顶板模板上行走，不慎踩断顶板 模板坠落至车库负一层钢筋上。 中建八局管理人员操作规程：（一）管理人员进入工程现场， 应调整和稳定心态，集中精力，保持较高的安全防范意识；（四） 管理人员进行检查、巡视的管理作业时，必须走安全通道，发现 进入现场的路径、通道存在安全隐患或安全防护措施不到位，应 先要求分包单位进行安全整改，消除安全隐患后方可通行；（六） 高处管理人员作业“四不踏”，即未经检查的搭设物不准踏…… （二）间接原因 1.中建八局，未按地下室模板施工方案工艺流程要求组织劳 务作业人员施工；未及时消除 B-07#车库负一层顶板模板支撑架 体下方未挂设水平安全网的事故隐患；未严格督促彭*方严格执 行公司管理人员安全操作规程。 2.诺士诚监理公司，实施监督管理过程中，发现模板支撑架 体未挂设水平兜网后，未及时告知并监督施工单位限时整改，未 - 8 - 严格落实监理职责。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任单位和责任人员的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议： （一）建议给予行政处罚的单位及人员 1.中建八局，未按地下室模板施工方案工艺流程组织劳务作 业人员施工，未及时消除 B-07#车库负一层顶板模板支撑架体下 方未挂设水平安全网的事故隐患；未严格督促彭*方严格执行公 司管理人员安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定，对此次事故负 有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基 准》（三十五），建议区应急管理局给予中建八局 20万元以上 35 万元以下的行政处罚。建议住建部门依据《建筑施工企业安 全生产许可证动态监管暂行办法》、《北京市建设工程施工现场 生产安全事故及重大隐患处理规定》等相关规定调查处理。 2.诺士诚监理公司，实施监督管理过程中，发现模板支撑架 体未挂设水平兜网后，未及时告知并监督施工单位限时整改，未 - 9 - 严格落实监理职责，建议住建部门依据《北京市建设工程施工现 场生产安全事故及重大隐患处理规定》及《建设工程安全生产管 理条例》等相关规定调查处理。 （二）公司内部处理的人员 1.刘*，中建八局北京华润未来城 20 项目工程项目经理，未 依法履行安全生产管理职责，疏于对现场管理人员及施工现场的 管理，未有效督促检查该项目安全管理工作落实情况，对事故发 生负有领导责任。建议中建八局按照公司奖惩制度进行处理。 2.邹*斌，北京华润未来城 20 项目总包执行经理，未有效督 促检查项目安全管理工作落实情况，对事故发生负有领导责任。 建议中建八局，依据《企业安全生产责任追究与处罚细则》第六 条第一款第 1 项规定，予以邹*斌撤职处分。 3.张*辉，北京华润未来城 20 项目总包项目安全总监，对施 工作业面存在的安全隐患未进行有效督促整改，对事故发生负有 管理责任。建议中建八局，依据《企业安全生产责任追究与处罚 细则》第六条第一款第 5 项规定，予以张*辉撤职处分。 4.袁*贤，北京华润未来城 20 项目分包项目经理，对于现场 施工安全未进行有效管理，对存在的安全隐患未落实整改，对事 故发生负有管理责任。建议豫鹏宏建劳务公司依据《企业安全生 产责任追究与处罚细则》第六条第一款第6 项规定，予以袁*贤 撤职处分。 - 10 - 5.黄*征，诺士诚监理公司分管工程副总经理，负责全公司 各项目的安全生产与运营，对事故发生负有领导责任，建议诺士 诚监理公司依据公司规定予以处理。 6.高*，诺士诚监理公司工程部经理，负责组织工程部对所 有项目的监理服务及履责情况进行定期巡检，落实公司各项安全 管理制度，对事故发生负有管理责任，建议诺士诚监理公司依据 公司规定予以处理。 7.邢*立，诺士诚监理公司工程部副经理，按照工作分工分 管北京华润未来城 20 项目，对事故发生负有管理责任，建议诺 士诚监理公司依据公司规定予以处理。 8.宋*立，诺士诚监理公司北京华润未来城 20 项目总监理工 程师，代表公司在本项目履行法定安全管理的监理职责，对事故 发生中负有直接领导及管理责任，建议诺士诚监理公司依据公司 规定予以处理。 9.赵*，诺士诚监理公司北京华润未来城 20 项目安全监理工 程师，负责本项目的安全管理监理工作，对项目存在的安全隐患 发现、督促整改等环节落实力度不够，对事故发生中负有直接管 理责任，建议诺士诚监理公司依据公司规定予以处理。 四、事故防范和整改措施建议 1.中建八局，认真吸取事故教训，落实企业安全生产主体责 任，提高管理人员、作业人员安全意识，严格执行国家安全生产 - 11 - 法律法规及公司安全生产责任制及规章制度的有关规定；强化对 现场管理人员的安全教育培训，督促作业人员严格遵守施工现场 安全操作规程；结合工程实际，依法依规制定切实可行的施工组 织设计和专项施工方案，并按要求做好安全及技术交底，督促作 业人员按照操作施工方案及操作规程进行施工作业。建立健全生 产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，做好施工 现场“三宝”、“四口”、“五临边”的安全防护措施，及时消 除安全生产过程中存在的安全隐患，防止类似事故再发生。 2.诺士诚监理公司，认真贯彻落实《安全生产法》、《建设 工程安全生产管理条例》等法律法规，增强监管人员的责任感， 依法依规审核施工组织设计及专项施工方案，并督促施工单位严 格执行施工组织设计及专项施工方案的相关要求；制定切实可行 的工作措施，实时记录现场情况，保证监理人员发现安全隐患及 时督促施工单位限时整改。 3.区住建委，督促施工单位落实企业安全生产主体责任，提 升生产安全事故隐患排查治理能力；抓实“安全生产专项整治三 年行动”各项措施；加大对施工单位的施工组织设计及专项施工 方案的安全技术交底、管理人员及从业人员的劳动合同及安全培 训教育、生产安全事故应急救援预案及演练、生产安全事故隐患 排查治理制度执行情况的检查力度；制定切实可行的执法检查计 划，加大违法违规行为查处力度，规范工程建设市场秩序，对不 - 12 - 符合安全生产条件的单位坚决清除出市场，紧盯风险管控措施不 落实、隐患排查治理流于形式以及赶工期、抢进度、冒险作业、 违规作业等突出问题，责令相关责任单位限期整改，该停工整改 的坚决停工整改，切实全力压减事故发生。 3·13 事故调查组