丽春湖还建房020地块工程“11·1”一般安全生产事故调查报告
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- 1 - 丽春湖还建房 020 地块工程“11·1” 一般生产安全事故调查报告 2020 年 11 月 1 日 15 时 30 分许,在昌平区沙河镇丽春湖 LCH-010 等地块R2 二类居住用地、F1住宅混合公建用地、B4 综 合性商业金融服务业用地、A33 基础教育用地项目(20-1#楼等 10 项)工程(以下简称“丽春湖还建房020 地块工程”)工地, 作业人员在 1#楼二层顶板上行走过程中,发生一起高处坠落事 故,造成 1 人(王增富)死亡。 事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,成立了 由区应急局、公安昌平分局、区人保局、区总工会、区住建委组 成的事故联合调查组,同时邀请区监察委参与,展开了全面的调 查工作。 事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则,对建设、施工、监理三方责任主体, 从工程安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、调 查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故 性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针 对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下: 一、事故基本情况 - 2 - (一)涉事单位情况 1.总包单位:江苏中益建设集团有限公司(以下简称“江苏 中益建设集团公司”);建筑工程施工总承包壹级资质;法定代 表人:黄文柏;注册资本:10000 万元整;成立时间:2013 年 03 月 29 日;营业期限:2013 年 03 月 29 日至 2063 年 03 月 28 日;住所:常州市金坛区指前港园区兴旺路 88 号;统一社会信 用代码:9132041306456661X8;经济性质:有限责任公司;企业 资质证书编号:D132100845;安全生产许可证编号:(苏)JZ 安许证字〔2015〕042012;安全生产许可证有效期:2018 年06 月 30日至 2021 年 06 月29 日。 2.监理单位:北京思创建设监理有限责任公司(以下简称“北 京思创监理公司”);资质等级:房屋建筑工程监理甲级。法定 代表人:贾显力;技术负责人:柏章朋;注册资本:300 万元; 住所:北京市东城区朝阳门内大街 130 号 309、313、318、320 室;成立日期:1996 年6 月 28 日;经营期限:1996 年06 月 28 日至 2046 年 06 月 27 日;经营范围:建设监理及咨询,技术服 务;统一社会信用代码 91110101101193489C;经济性质:其他 责任有限公司;证书编号:E111009777-4/1。 3.劳务单位:常州市金坛金鼎建设工程有限公司(以下简称 “常州金坛金鼎建设公司”);详细地址:江苏省常州市金坛区 指 前 港 园 区 兴 旺 路 88 号 ; 统 一 社 会 信 用 代 码 : - 3 - 9132041369075110XM;法定代表人:徐志强;注册资本:1500 万元;经济性质:有限责任公司;成立日期:2009 年 06 月 11 日;营业期限:2009 年 06 月11 日至 2029 年 06月 10 日;企业 资质编号:D332050986;安全生产许可证编号:(苏)JZ 安许 证字〔2015〕040420;安全生产许可证有效期:2018 年06 月 06 日至 2021 年 06月 05 日; (二)工程及合同情况 丽春湖还建房 020 地块工程位于北京市昌平区沙河镇于辛 庄村,北侧为百沙路,东侧为空地,西侧为拟建北沙河中路,南 侧为于善北一街;总建筑面积 100500 平方米,是集商业办公、 酒店、商场、车库为一体的商业楼。该地块建筑地上 4 层至 13 层、地下两层。地上分商场、商业楼和酒店六栋单体,地下为车 库及人防。 2019 年3 月 27 日,取得市规划部门核发的《建筑工程规划 许可证》(2019 规自(昌)建字 0008 号)。2019 年 4 月23 日, 取得昌平区住房和城乡建设部门核发的《建筑施工许可证》(2019 施(昌)建字0023 号)。 北京中海宏业房地产开发有限公司通过招投标方式,确定江 苏中益建设集团公司为该工程的总包单位,2019 年 4 月 11日签 订了《建设工程施工合同》,签约合同价:296475000 元(贰亿 玖仟陆佰肆拾柒万伍仟);工程承包范围:地基与基础、主体结 - 4 - 构、建筑装饰装修、建筑屋面、给排水及采暖、通风与空调、建 筑电气、智能建筑、建筑节能、电梯工程及室内外工程等图纸显 示的全部工程;合同工期:535天,计划开工日期:2019 年 5 月 15 日,计划竣工日期:2020 年10 月 30日。 江苏中益建设集团公司通过内部邀请招标的形式,确定常州 金坛金鼎建设公司为该项目主体结构施工劳务队伍,2020 年 6 月 20 日签订了《北京市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包 合同》。签约合同价:22000000 元(贰仟贰佰万);工程承包 范围:经业主、设计院、监理、发包方认可丽春湖还建房020 地 块结构工程施工图、建筑施工图及工程施工规范、施工方案及定 额中已考虑的所有劳务作业;合同工期:730天,计划开工日期: 2020 年 6 月20 日,计划竣工日期:2022 年 6 月20 日。 常州金坛金鼎建设公司未与临时雇佣钢筋工龚华伟、王增 富、李朝中等人签订劳务合同。 (三)现场勘验情况 事发地于 1 号楼二层二段顶板 1-1~1-6 轴/1-A~1-D 轴钢 筋绑扎区域。外脚手架搭设已完成,临边安全防护网已搭设并完 成封闭。楼层标高为 5.1 米;梁截面尺寸为 500mm*900mm,梁底 距一层标高为 4.2 米。2020 年 10 月 30 日,二层顶板模板、梁 底模板,梁单侧模板支护完成,1-3~1-5 轴/1-B 轴主梁另一侧 模板未支护;二层梁及顶板底未设置水平兜网及操作平台。2020 - 5 - 年 11 月 1 日,二层楼板、梁开始钢筋绑扎作业,上午完成了竖 向墙、柱的钢筋绑扎工作,事发时正在进行二层梁的钢筋绑扎作 业。 (四)事故发生的经过及救援情况 2020 年 11 月 1 日 7 时许,1 号楼钢筋班组带班陈亚根分配 龚华伟、王增富、李朝中三人一组绑扎(1-3 轴/1-A~1-B 轴) 梁钢筋。龚华伟、李朝中进行(1-3 轴/1-A~1-B 轴)主梁钢筋 绑扎作业,王增富提供钢筋绑扎的套筒。15 时30 分许,王增富 从二层板面(1-3~1-5轴/1-A~1-B 轴)到套筒存放区域(1-3~ 1-4轴/1-C~1-D 轴)拿钢筋连接套筒,在跨越1-3~1-5 轴/1-B 轴主梁时,因模板光滑而滑倒,不慎从1-3~1-5 轴/1-B 轴主梁 一侧坠落至二层楼面。 事故发生后,龚华伟立刻拨打了 120 急救电话,同时通知钢 筋班组长陈亚根。陈亚根随即通知安全员孙小新及施工队长郭立 平,郭立平立即将情况告知项目经理高建亮,高建亮立即带领项 目管理人员第一时间赶往事故现场,并将事故情况上报公司。16 时许,120 救护车到达事故现场,经医护人员确认王增富已无生 命体征。 因工友救人心切,请求项目部尽一切力量救援,项目部又立 即组织专车将王增富送至解放军第八医院再次进行抢救。17 时 许,解放军第八医院通知项目部抢救无效,并确认王增富已无生 - 6 - 命体征,同时报警。因高建亮忙于救援,17时 39 分,口头委托 此时参与帮助的 13/15 地块项目经理周正向区住建委上报了事 故情况。 (事故现场建筑及人员位置情况如下图) 二、事故原因及性质 - 7 - 事故调查组依法调取了有关文件,对事发现场进行了勘验, 对事故涉及的相关人员进行了调查询问,查明了事故原因,认定 了事故性质。 (一)直接原因 1 号楼二层二段主梁侧模板未支护、梁及顶板底未设置水平 兜网;王增富在跨越 1-3~1-5 轴/1-B 轴主梁过程中滑倒,不慎 从 1-3~1-5轴/1-B 轴主梁一侧坠落至二层楼面。 (二)间接原因 1.江苏中益建设集团公司,未严格对王增富、龚华伟等钢筋 工进行安全生产教育培训,致使王增富、龚华伟不具备必要的安 全生产知识,未掌握钢筋绑扎的安全操作技能;未健全生产安全 事故隐患排查治理制度,未及时消除 1-3~1-5轴/1-B 轴主梁侧 模未支护,梁、板底下方未安装水平兜网存在高处坠落的事故隐 患;未向王增富、龚华伟等钢筋工告知钢筋绑扎作业面存在高处 坠落的危险因素及防范措施。 2.江苏中益建设集团公司总经理李维国,未依法制定本公司 的安全生产规章制度;未及时报告生产安全事故。 3.北京思创监理公司,未及时发现并纠正作业人员未按照模 板施工方案进行施工作业的违规行为;对项目部安全技术交底和 安全培训教育工作监管不到位。 (三)事故性质 鉴于以上原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定, - 8 - 调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、相关责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析,对事故单位及人员提出如下处理建议: (一)公安机关传唤相关责任人员 1.孙小新,江苏中益建设集团公司专职安全员,2020 年11 月 7 日,传唤其到公安机关接受讯问。 2.许凤清,常州金坛金鼎建设公司架子工班组长,2020 年 11 月7 日,传唤其到公安机关接受讯问。 (二)建议给予行政处罚的单位及人员 1.江苏中益建设集团公司,未严格对王增富、龚华伟等钢筋 工进行安全生产教育培训,致使王增富、龚华伟不具备必要的安 全生产知识,未掌握钢筋绑扎的安全操作技能;未健全生产安全 事故隐患排查治理制度,未及时消除 1-3~1-5轴/1-B 轴主梁侧 模未支护,梁、板底下方未安装水平兜网存在高处坠落的事故隐 患;未向王增富、龚华伟等钢筋工告知钢筋绑扎作业面存在高处 坠落的危险因素及防范措施。其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条 的规定,对此次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百零九条第(一)项的规定,结合《北京市安全生 产行政处罚自由裁量基准》(三十六),建议区应急管理局给予 江苏中益建设集团公司 20 万元以上 35 万元以下的行政处罚。建 - 9 - 议由区住房城乡建设委提请市住房城乡建设委停止其在北京市 范围内招投标资格。 2.江苏中益建设集团公司总经理李维国,未依法制定本公司 的安全生产规章制度;未及时报告生产安全事故,其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)项、第(七) 项的规定,对此次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十二条第(一)项的规定,结合《北京市安全生 产行政处罚自由裁量基准》(四),建议区应急局给予李维国上 一年年度收入30%的行政处罚。 3.北京思创监理公司,未及时发现并纠正作业人员未按照模 板施工方案进行施工作业的违规行为;对项目部安全技术交底和 安全培训教育工作监管不到位。其行为违反了《建设工程安全生 产管理条例》第十四条,对事故发生负有管理责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,结合 《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》(三十六),建议区 应急管理局给予北京思创监理公司20万元以上35万元以下的行 政处罚。建议由区住房城乡建设委提请市住房城乡建设委停止其 在北京市范围内招投标资格。 (三)事故单位依规处理人员 1.高建亮,江苏中益建设集团公司还建房 020 地块项目经 理,未按照工作职责有效督促检查该项目安全管理工作落实情 况,造成相关安全教育和技术交底工作及施工现场安全检查督促 - 10 - 落实不到位,对事故发生负有领导责任。根据公司现行《安全生 产奖惩制度》第三章第七条第一款的规定,予以经济处罚 10000 元,取消在公司的评优资格。 2.刘刚,江苏中益建设集团公司还建房020 地块项目技术总 工,对该工程技术交底工作不到位,对事故发生负有管理责任。 根据公司现行《安全生产奖惩制度》第三章第七条第一款的规定, 予以经济处罚8000 元,取消在公司的评优资格。 3.赵永辉,江苏中益建设集团公司还建房 020 地块项目专职 安全员,未能及时发现和制止施工现场违章作业、对施工作业面 存在的安全隐患未采取有效措施进行整改,对事故发生负有管理 责任。根据公司现行《安全生产奖惩制度》第三章第七条第一款 的规定,予以经济处罚 8000 元,取消在公司的评优资格。 4.孙小新,江苏中益建设集团公司还建房 020 地块项目专职 安全员,未能及时发现和制止施工现场违章作业、对施工作业面 存在的安全隐患未采取有效措施进行整改,对事故发生负有管理 责任。根据公司现行《安全生产奖惩制度》第三章第七条第一款 的规定,予以经济处罚 8000 元,取消在公司的评优资格。 5.常州金坛金鼎建设公司,江苏中益建设集团公司根据公司 现行《安全生产奖惩制度》第三章第十五条的规定,予以经济处 罚 100000 元,同时由江苏中益建设集团公司公司总经理约谈常 州金坛金鼎建设公司公司总经理,并在公司内进行通报。 6.郭立平,常州金坛金鼎建设公司负责该项目施工队长,未 - 11 - 按照自身工作职责有效履行安全生产管理职责,对事故发生负有 管理责任。根据公司现行《安全生产奖惩制度》第三章第七条第 一款的规定,予以经济处罚8000 元,并列入公司合作黑名单库。 7.朱秀峰,常州金坛金鼎建设公司负责项目钢筋班组长,对 现场作业人员管理不到位,对事故发生负有管理责任。根据公司 现行《安全生产奖惩制度》第三章第七条第一款的规定,予以经 济处罚8000 元,并列入公司合作黑名单库。 8.陈亚根,常州金坛金鼎建设公司负责该项目钢筋班组带 班,对现场作业人员班前技术交底不到位,没有明确规定相应的 工作内容和工作范围,且未做好安全检查工作。对事故发生负有 管理责任。根据公司现行《安全生产奖惩制度》第三章第七条第 一款的规定,予以经济处罚5000 元,并列入公司合作黑名单库。 9.龚华伟,常州金坛金鼎建设公司负责该项目钢筋班组领 班,在安排本组工人王增富进行钢筋施工,相应的工作内容和工 作范围交待不够明确,对事故发生负有管理责任。根据公司现行 《安全生产奖惩制度》第三章第七条第一款的规定,予以经济处 罚 5000 元,并列入公司合作黑名单库。 10.许凤清,常州金坛金鼎建设公司负责该项目架子工班组 长,未及时落实安全防护措施,对事故发生负有相关责任。根据 公司现行《安全生产奖惩制度》第三章第七条第一款的规定,予 以经济处罚 5000 元,并列入公司合作黑名单库。 四、事故防范和整改措施建议 - 12 - 1.江苏中益建设集团公司 认真吸取事故教训,落实企业安 全生产主体责任,严格执行国家安全生产法律法规的有关规定, 牢固树立安全生产主体责任意识,健全并落实各级安全生产责任 制;切实加强施工安全管理机构建设,强化对现场作业人员的安 全教育培训,提高管理人员、班组长及工人安全意识;督促作业 人员严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,严格按照操作 规程进行施工作业;做好施工现场“三宝”“四口”“五临边” 的安全防护措施,确保安全生产、文明施工,防止类似事故再发 生。 2.区住建委 要加强对施工现场的安全监督管理,督促项目 参建单位落实企业安全生产主体责任,完善隐患排查治理制度, 严格按照建筑业有关标准、规范进行施工,特别是针对临边、洞 口、悬空等易发生高空坠落事故的风险点位,要加大巡查检查频 次,全力压减事故发生。督促各施工单位加大对建筑施工从业人 员的安全培训教育,严格落实工人入场三级教育及体验式安全教 育,切实提高工人安全意识。 11·1 事故调查组
