北京阳光睿行商务管理服务有限公司“6· 30” 一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京阳光睿行商务管理服务有限公司 “6·30”一般生产安全事故调查报告 2020 年 6 月 30 日 8 时 25 分许，在东小口镇东小口村回迁 房项目西区地块，田小波（个人）在组织人员搬卸广告围挡板（以 下简称：广告牌）过程中发生一起物体打击事故，造成 1 人（姚 文清）死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和 调查处理办法》等有关法律法规的规定，成立了由区应急管理局、 昌平公安分局、区人力社保局、区总工会组成的事故联合调查组， 并邀请了区监察委参加。对此事故展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过对相关人员询问、调查取证和综合分析，查明 了事故经过，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责 任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出防范措施。现将 有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 1.北京阳光睿行商务管理服务有限公司（以下简称：阳光睿 行公司），类型：有限责任公司(自然人投资）；住所：北京市 昌平区南邵镇营坊村西胡同 12 号；法定代表人：丁孟欣；统一 - 2 - 社会信用代码：91110114MA00HEUC74;成立日期：2017 年 08 月 22 日；经营范围：承办展览展示等。 2.北京中天日日红广告有限公司（以下简称：日日红公司）， 类型：有限责任公司(自然人投资或控股）；住所：北京市昌平 区西环路西侧；注册资本：30 万元；法定代表人：程艳红；统 一社会信用代码：91110114675718168N;成立日期：2008 年 05 月 20日；经营范围：设计、制作、代理、发布广告等。 （二）合同情况 2020 年6 月 19 日，北京百邑纪元房地产开发有限公司与阳 光睿行公司签定了《宣传服务合同》和安全责任协议书，由阳光 睿行公司负责东小口回迁项目整体商务服务工作。 阳光睿行公司将东小口回迁项目中的现场氛围布置和标识 广告标牌设计制作、安装等工作交由日日红公司，双方未签订书 面合同。 日日红公司将其中的广告牌制作、安装等工作交给田小波 （个人）负责，未签订书面合同。田小波接到项目后，电话联系 货车司机王拥军帮其拉货，电话联系白广川、姚文清等多名临时 工进行广告牌装卸、安装等工作。田小波未与王拥军签订车辆租 用协议，未与白广川、姚文清等人签订劳动合同。 （三）现场勘查情况 事故现场位于东小口镇东小口村回迁房项目西区地块，道路 两侧每间隔 6 米设有立柱，立柱之间用于焊接广告牌。广告牌 - 3 - （6m*2.7m*0.05m，重约 50kg/片）表面粘贴喷绘广告布，用于 制作广告围挡墙。运输广告牌的货车南北向停靠在西区地块道路 路边，货车车斗（简称：车斗）内有一倒T 形货架，广告牌立在 货架两侧（东侧 21 块，西侧 20 块）。事发时，货车东侧放有 6 块已卸的广告牌，15块从货架上倾倒至地面。 （四）事故发生的经过及救援情况 6 月30 日 7 时30 分许，田小波安排王拥军将货车停靠在东 小口镇回迁项目西区地块路边，组织白广川、姚文清等 7 临时工 进行搬卸广告牌，之后田小波前往东区地块安排工作。王拥军解 开绑扎广告牌的绳索，并打开车斗东侧栏板，随后到货车西侧推 住货架左侧广告牌，防止广告牌倾倒。 7 时50 分许，7 名工人站在车斗东侧开始卸车，其中，崔军 明、王福军站在车斗前，白广川、张文宽、刘海生站在车斗尾， 姚文清、张阳站在车斗中部。搬卸过程中，前后各一名工人将一 块广告牌从货架上抬下并缓慢向右放倒，其余工人配合将广告牌 放倒在地面上。现场工人多次提醒站在车斗中部的姚文清和张阳 危险，经提醒张阳前往车斗前部配合搬卸广告牌，姚文清未听劝 阻，继续在危险区域内搬卸广告牌。8 时 25 分许，货架东侧剩 余 15块广告牌发生倾倒，砸在姚文清身上。 事故发生后，现场工人和小区保安立刻将姚文清从广告牌下 方抬出，并拨打了999 急救电话等待救援。医护人员到达现场后， 确认姚文清已经死亡。 - 4 - 死者：姚文清、男、31岁、河北张家口人。 二、事故原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了 有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原因及 性质。 （一）直接原因 姚文清未听他人劝阻，站在危险区域内搬卸广告牌过程中， 广告牌倾倒砸在其身上导致死亡。其冒险作业行为是事故发生的 直接原因。 （二）间接原因 1.阳光睿行公司以包代管，未对现场的安全问题及时督促整 改；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未委派安全管理人 员监督、教育作业人员佩戴符合国家标准的特种劳动防护用品， 未要求日日红公司在广告牌制作、装卸、安装过程中制定切实可 行的操作规程，未监督日日红公司临时雇佣的作业人员进行教育 培训，保证工人具备必要的安全生产知识，及时消除搬卸广告牌 过程中的事故隐患；将广告牌项目交由不具备安全生产条件的日 日红公司；未与日日红公司签订专门的安全生产管理协议，亦未 与日日红公司签订项目合同约定各自的安全生产管理职责；未对 日日红公司的广告牌项目作业进行统一协调、管理，定期进行安 全检查。 2.日日红公司未对田小波等临时雇佣作业人员进行安全教 - 5 - 育培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立生产 安全事故隐患排查治理制度，在搬卸广告牌过程中，未制定具体 卸车操作规程、未配备安全管理人员进行现场监督管理，及时消 除的事故隐患；将广告牌制作、装卸及安装等发包给不具备安全 生产条件的田小波个人；在未签订项目合同的情况下，亦未与阳 光睿行公司签订专门的安全生产管理协议。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： （一）建议追究刑事责任的人员 1.姚文清，未听他人劝阻，站在危险区域内配合工人搬卸广 告牌，导致广告牌倾倒时未能及时避开被砸身亡，其冒险作业行 为对事故发生负有直接责任。鉴于姚文清已死亡，故不再追究其 责任。 2.丁孟欣，阳光睿行公司主要负责人，未建立本公司安全生 产责任制；未组织制定本公司的安全生产规章制度；未督促、检 查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织 制定本公司的安全生产教育和培训计划；未组织制定本公司生产 安全事故应急救援预案。导致事故发生，对事故负有领导责任， - 6 - 建议由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。 3.程艳红，日日红公司主要负责人，未组织制定广告牌制作、 搬卸、安装的安全操作规程；未督促、检查本公司的安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本公司安全 生产教育和培训计划。将广告牌制作、装卸及安装等发包给不具 备安全生产条件的田小波个人。导致事故发生，对事故发生负有 领导责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。 4.田小波，现场负责人，在未制定广告牌搬卸安全操作规程、 未对作业人员进行安全生产教育培训、未为作业人员配备安全帽 的情况下，组织白广川、姚文清等人进行广告牌搬卸，导致事故 发生，对事故负有管理责任，建议由公安机关立案侦查，依法追 究其刑事责任。 （二）建议给予行政处罚的单位 1.阳光睿行公司以包代管，未对现场的安全问题及时督促整 改；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未委派安全管理人 员监督、教育作业人员佩戴符合国家标准的特种劳动防护用品， 未要求日日红公司在广告牌制作、装卸、安装过程中制定切实可 行的操作规程，未监督日日红公司临时雇佣的作业人员进行教育 培训，保证工人具备必要的安全生产知识，及时消除搬卸广告牌 过程中的事故隐患；将广告牌项目交由不具备安全生产条件的日 日红公司，未与日日红公司签订专门的安全生产管理协议，亦未 与日日红公司签订项目合同约定各自的安全生产管理职责；未对 - 7 - 日日红公司的广告牌项目作业进行统一协调、管理，定期进行安 全检查，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八 条第一款、第四十六条的规定，对事故的发生负有管理责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规 定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十六）， 建议区应急管理局给予阳光睿行公司20万元以上35万元以下的 行政处罚。 2.日日红公司未对田小波等作业人员进行安全教育培训，未 保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立生产安全事故隐 患排查治理制度，在搬卸广告牌过程中，未制定具体卸车操作规 程、未配备安全管理人员进行现场监督管理，及时消除的事故隐 患；将广告牌制作、装卸及安装等发包给不具备安全生产条件的 田小波个人，在未签订项目合同的情况下，亦未与阳光睿行公司 签订专门的安全生产管理协议，其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款及第四十六 条的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市安 全生产行政处罚自由裁量基准》（三十六），建议区应急管理局 给予日日红公司 20万元以上 35 万元以下的行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 （一）阳光睿行公司要深刻吸取事故教训，深入分析事故成 因，深入发掘管理中存在的漏洞，理顺管理层级、规范事项流程， - 8 - 建立、健全公司安全生产责任制，制定切实可行的安全生产规章 制度、岗位操作规程及员工的教育培训计划。建立生产安全事故 隐患排查制度，委派安全管理人员对施工现场进行安全管理，及 时发现并消除事故隐患。为从业人员提供符合国家标准或者行业 标准的劳动防护用品，并监督、教育其正确佩戴使用。加强对承 包单位安全生产工作的统一协调、管理，发现问题及时督促整改 落实到位，严防各类事故的发生。 （二）日日红公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全 生产主体责任，建立健全并严格教育和督促作业人员执行安全生 产规章制度及操作规程；制定本单位的安全生产教育培训计划， 加强现场工人的安全生产教育培训，严禁将项目发包给不具备安 全生产条件且没有资质的单位或个人，杜绝类似事故的再发生。 “6·30”事故调查组