北京龙工博大机械设备有限公司“9·23”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京龙工博大机械设备有限公司“9·23” 一般生产安全事故调查报告 2019 年 9 月 23 日 15 时许，在昌平区马池口镇横桥村南北 京欣江峰建筑材料有限公司昌平分站维修车间内，北京龙工博大 机械设备有限公司作业人员在维修装载机过程中，发生一起起重 伤害事故，造成一人（王胜业）死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和 调查处理办法》等有关法律法规的规定，经区政府批准，成立了 由区应急管理局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会组成 的事故联合调查组，并邀请了区监察委参加。对此事故展开了全 面的调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过对相关人员询问、调查取证和综合分析，查明 了事故经过，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责 任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出防范措施。现将 有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 1.北京龙工博大机械设备有限公司（以下简称：龙工博大机 械设备公司），类型：有限责任公司(自然人投资或控股）；住 所：北京市西城区南滨河路 23号 1 号楼 20 层2008；注册资本： - 2 - 500 万元；法定代表人：续东梅；统一社会信用代码： 911101026963937888;成立日期：2009 年 10 月12 日；经营范围： 销售机械设备、设备维修等。 2.北京欣江峰建筑材料有限公司昌平分站（以下简称：欣江 峰建筑材料公司昌平分站），类型：有限责任公司分公司(自然 人投资或控股）；营业场所：北京市昌平区马池口镇横桥村临 1175 号 9 号 ； 负 责 人 ： 李 政 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110114317933087E;成立日期：2014 年 09 月18 日；经营范围： 销售建筑材料、装饰材料、普通货运、货物专用运输（罐式）等。 （二）装载机维修与使用情况 2018 年10 月，欣江峰建筑材料公司昌平分站在龙工博大机 械设备公司购买一台龙工牌855N 型装载机（以下简称：装载机）。 2019 年 8 月，装载机前车架开焊，因在质保期内，欣江峰建筑 材料公司昌平分站联系龙工博大机械设备公司要求对装载机进 行维修。2019 年 9 月22 日、23日，龙工博大机械设备公司服务 经理李海兵安排安津弘、韩振飞、王胜业、李腾飞到欣江峰建筑 材料公司昌平分站更换装载机前车架。23 日下午，欣江峰建筑 材料公司昌平分站装载机当班驾驶员李江配合维修工作。 （三）现场勘验情况 事故发生地位于欣江峰建筑材料公司昌平分站院内西侧的 维修车间。维修车间有两个车辆维修工位，装载机停放在北侧工 位，车头朝外（东）；装载机右举升油缸已与前车架及举升臂安 装完成。左举升油缸一端已与前车架连接，另一端销钉穿在油缸 - 3 - 支架北侧销孔中，未穿过举升臂销孔；举升臂横梁（H 型动臂中 横梁）上钢丝绳两端分别挂在横梁动臂支架两侧，中部落在地面； 钢丝绳中部有明显的弯折、划伤、绳股脱出和断丝情况；装载机 举升臂下方地面上有散落的扳手、撬杠及血迹。 （四）事故发生的经过及救援情况 2019 年9 月 22 日至 23日中午，安津弘、韩振飞、王胜业、 李腾飞在维修车间将装载机前车架安装就位。23 日下午，四人 准备将举升臂安装在前车架上，安装过程中须将举升臂吊起。为 此，安津弘联系李江要求其找装载机配合吊起举升臂，李江联系 本单位另一台装载机当班驾驶员陈永强配合起吊作业。陈永强驾 驶自己的装载机到达维修车间就位后，王胜业使用车间内找到的 钢丝绳固定在举升臂横梁两侧，中部挂在陈永强驾驶的装载机铲 齿上。安津弘、韩振飞指挥陈永强来调整装载机铲齿位置进行起 吊。 15 时许，陈永强在安津弘、韩振飞、王胜业的配合下，吊 起装载机举升臂横梁（高约 20cm），韩振飞操作电葫芦调整举 升油缸支起角度，王胜业蹲在举升臂横梁下方从南侧查看油缸支 架销孔与举升臂销孔位置，安津弘从北侧向油缸支架销孔和举升 臂销孔间插入销钉。即将就位时，钢丝绳从铲齿上滑落，击中王 胜业面部。 事故发生后，现场人员立即驾驶车辆将王胜业送解放军984 医院救治，后经抢救无效死亡。 死者：王胜业、男、24岁、山西运城人。 二、事故原因及性质 - 4 - 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了 有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原因及 性质。 （一）直接原因 安津弘、韩振飞默许王胜业将钢丝绳挂在铲斗斗齿上且未采 取防脱滑措施的情况下，违规指挥陈永强驾驶装载机吊装举升臂 横梁及王胜业冒险在危险区域内作业是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.龙工博大机械设备公司主要负责人陈彬未健全本公司安 全生产责任制；未严格按法律法规组织制定本公司的安全生产规 章制度；未组织制定本公司的安全生产教育和培训计划；未严格 按法律法规组织制定本公司生产安全事故应急救援预案。 2.龙工博大机械设备公司对维修人员进行机械设备维修过 程中涉及起重作业的安全生产教育和培训仅停留在口头上，在未 对员工进行安全生产教育和培训考核的情况下，允许员工上岗作 业；未建立安全生产教育和培训档案；未建立机械设备维修生产 安全事故隐患排查治理制度，在未采取技术、管理措施消除事故 隐患的情况下，默许维修人员使用装载机进行起重作业；未告知 维修人员起重作业存在的危险因素、防范措施。 3.欣江峰建筑材料公司昌平分站未能深入开展安全生产教 育培训，未保证李江、陈永强具备必要的装载机使用安全知识， 熟悉装载机安全操作规程；生产安全事故隐患排查治理过程中， 未及时发现并消除维修车间内驾驶员陈永强违规使用装载机进 - 5 - 行起重作业的事故隐患。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： （一）建议追究刑事责任的人员 1.龙工博大机械设备公司维修人员王胜业，将未采取防脱滑 措施的钢丝绳挂在铲斗斗齿上，在陈永强驾驶装载机吊装举升臂 横梁时冒险在危险区域内作业是导致事故发生的直接原因。鉴于 王胜业已死亡，故不再追究其责任。 2.龙工博大机械设备公司带班班长安津弘，默许王胜业将钢 丝绳挂在铲斗斗齿上且未采取防脱滑措施的情况下，违规指挥陈 永强驾驶装载机吊装举升臂横梁导致事故发生，建议由公安机关 立案侦查，依法追究刑事责任。 3.龙工博大机械设备公司带班班长韩振飞，默许王胜业将钢 丝绳挂在铲斗斗齿上且未采取防脱滑措施的情况下，违规指挥陈 永强驾驶装载机吊装举升臂横梁导致事故发生，建议由公安机关 立案侦查，依法追究刑事责任。 4.欣江峰建筑材料公司昌平分站装载机驾驶员陈永强，违规 驾驶装载机进行起重作业导致事故发生，建议由公安机关立案侦 查，依法追究刑事责任。 - 6 - 5.龙工博大机械设备公司服务经理李海兵，放任工作人员违 规使用装载机进行起重作业导致事故发生，建议由公安机关立案 侦查，依法追究刑事责任。 （二）建议给予行政处罚的人员和单位 1.龙工博大机械设备公司主要负责人陈彬未健全本公司安 全生产责任制；未严格按法律法规组织制定本公司的安全生产规 章制度；未组织制定本公司的安全生产教育和培训计划；未严格 按法律法规组织制定本公司生产安全事故应急救援预案，其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第 （二）项、第（三）项、第（六）项的规定，依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议区应急管 理局给予陈彬上一年年收入30%的行政处罚。 2.龙工博大机械设备公司对维修人员进行机械设备维修过 程中涉及起重作业的安全生产教育和培训仅停留在口头上，在未 对员工进行安全生产教育和培训考核的情况下，允许员工上岗作 业；未建立安全生产教育和培训档案；未建立机械设备维修生产 安全事故隐患排查治理制度，在未采取技术、管理措施消除事故 隐患的情况下，默许维修人员使用装载机进行起重作业；未告知 维修人员起重作业存在的危险因素、防范措施，其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款、第三十 八条第一款、第四十一条的规定，对事故的发生负有管理责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的 规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》，建议区 - 7 - 应急管理局给予龙工博大机械设备公司20万元以上35万元以下 的行政处罚。 3.欣江峰建筑材料公司昌平分站未能深入开展安全生产教 育培训，未保证李江、陈永强具备必要的装载机使用安全知识， 熟悉装载机安全操作规程；生产安全事故隐患排查治理过程中， 未及时发现并消除维修车间内驾驶员陈永强违规使用装载机进 行起重作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，对事故的 发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 零九条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由 裁量基准》，建议区应急管理局给予欣江峰建筑材料公司昌平分 站 20万元以上 35 万元以下的行政处罚。 （三）建议给予内部处理的人员 1.欣江峰建筑材料公司昌平分站副经理魏跃明，作为分管领 导，未能规范装载机维修作业程序，未能督促落实本单位《装载 机安全使用管理规定》，责成欣江峰建筑材料公司昌平分站依据 公司管理制度追究其责任。 2.欣江峰建筑材料公司昌平分站装载机驾驶员李江，未能遵 守本单位《装载机安全使用管理规定》，不仅未能及时制止违规 行为，还为违规作业行为提供帮助，责成欣江峰建筑材料公司昌 平分站依据公司管理制度追究其责任。 3.龙工博大机械设备公司维修人员李腾飞，未能及时制止违 规行为，责成龙工博大机械设备公司依据公司管理制度追究其责 - 8 - 任。 四、事故防范和整改措施建议 （一）龙工博大机械设备公司要深刻吸取事故教训，严格落 实企业安全生产主体责任，健全安全生产责任制，明确主要负责 人、其他负责人、各职能部门负责人、班组负责人、其他从业人 员等全体人员的安全生产责任范围和考核标准等内容；健全安全 生产规章制度，细化机械维修操作规程；按法律法规制定生产安 全事故应急救援预案；梳理各类机械设备维修作业安全风险，规 范维修作业程序，深入开展安全生产教育培训，有针对性的进行 适合本行业、本单位实际的安全教育工作，切实提高从业人员的 安全知识、安全技能和安全意识，杜绝此类事故再发生。 （二）欣江峰建筑材料公司昌平分站要深刻吸取事故教训， 深入分析事故成因，深入发掘管理中存在的漏洞，理顺管理层级、 规范事项流程，制定切实可行的安全生产管理制度。同时，加大 安全教育培训，督促公司各级严格落实安全生产责任制，教育和 督促从业人员严格执行本单位的的安全生产规章制度和安全操 作规程，严防各类事故的发生。 9·23 事故调查组