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北京中润优鲜达冷链运输有限公司“7·17”一般生产安全事故调查报告

来源:北京市昌平区应急管理局·事故调查(北京市昌平区应急管理局) 地区:北京市昌平区 发布:2019-09-06 等级:一般 类型:交通运输
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北京中润优鲜达冷链运输有限公司
“7·17”一般生产安全事故调查报告
2019 年7 月 17 日00 时 30分许,在昌平区南口镇北京市龙
冠硕春商贸有限公司(以下简称:硕春冷库)内,北京中润优鲜
达冷链运输有限公司员工在停靠货车过程中,发生一起车辆伤害
事故,造成一人(郭帅)死亡。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产
安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和
调查处理办法》等有关法律法规的规定,经区政府批准,成立了
由区应急管理局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会、区
交通局组成的事故联合调查组,并邀请了区监察委参加。对此事
故展开了全面的调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时
效”的原则,通过对相关人员询问、调查取证和综合分析,查明
了事故经过,认定了事故性质和责任,提出对有关责任单位及责
任人员的处理建议,针对事故暴露出的问题提出防范措施。现将
有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故单位情况
北京中润优鲜达冷链运输有限公司(以下简称:优鲜达运输
公司),类型:有限责任公司;住所:北京市昌平区南口镇南阳

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公路东侧南口农场冷库 2 幢10 号;注册资本:1000 万元;法定
代表人:金永堂;统一社会信用代码:91110114MA017KLY2Q;成
立日期:2017 年 09 月 12 日;经营范围:道路货物运输、货运
代理等。
(二)合同情况
2019 年1 月 17 日,硕春冷库与北京中润长江食品有限公司
(以下简称:中润食品公司)签订了“租库协议”,合同内容:
中润食品公司租用硕春冷库 3-6 号低温储存库冷库用于冷藏储
存动物分割产品;租赁面积:400.2 平方米;租赁价格:105 元/
月/平方米;租赁款:42021 元/月;租赁期限:2019 年 1 月 1 日
至 2019 年12 月 31日止。
2019 年 1 月 1 日,中润食品公司与优鲜达运输公司签订了
“运输合同”,双方商定优鲜达运输公司使用冷链车为中润食品
公司提供货物运输服务;运送区域:北京、河北、天津区域内;
配送车辆:4.2 米、6.8 米冷藏肉钩车型;运输期限:2019 年 1
月 1 日至 2019 年12 月 31日止。
(三)现场勘验情况
事发地位于硕春冷库 3 号库房 6 号站台(站台高 1.16 米、
宽 2.4 米),事发时装卸货升降平台未打开(长 1.9米、宽 2 米、
伸展唇板宽 0.4米)。事故货车为福田奥铃厢式货车(长 6.995
米、宽 2.23 米、高3.1 米),车尾距离站台边缘为 1.47 米。死
者身体呈半趴状,右腿掉落6 号站台与货车车尾之间的缝隙内,

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左腿在站台上,头部被站台南侧的防撞橡胶与车尾厢体所挤压,
头部与嘴中有大量血迹。
(四)事故发生的经过及救援情况
2019 年 7 月 17 日下午 5 时 30 分,优鲜达运输公司员工在
硕春冷库 3 号库开始装运冷冻猪肉、鸡肉。00 时 25分许,物流
副经理郭帅安排装卸工候争宾(持有 B2驾驶证)将停在 3 号库
8 号站台附近的货车开至 6 号站台处等待装车。00 时 28 分许,
候争宾驾驶货车从硕春冷库8 号站台开到 6 号站台,车头朝西开
始倒车。停靠完毕后,候争宾下车查看,货车未完全对准装卸货
升降平台,随即重新驾驶汽车进行倒车。00 时30 分许,郭帅在
冷藏运输车后方,左脚站在库房升降平台,右脚站在冷藏运输车
上,指挥候争宾倒车。当候争宾驾驶货车再次向后倒车时,因操
作不当,导致郭帅从升降平台与货车缝隙间跌落,跌落过程中头
部被货车厢体挤压在库房的防撞橡胶上。
事故发生后,于有东将郭帅抬到货车上,候争宾和郭红雷等
人将郭帅送往南口医院救治,后经医护人员抢救无效死亡。
死者:郭帅,男,28 岁,河北省人。
二、事故原因及性质
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查,并查阅了
有关资料,对事故涉及相关人员进行了询问,查明了事故原因及
性质。
(一)直接原因

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郭帅在冷藏运输车后方,左脚站在库房升降平台,右脚站在
冷藏运输车上,指挥候争宾倒车,其违反操作规程的行为,是导
致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.优鲜达运输公司未对郭帅、候争宾等员工进行严格的安全
教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有
关的安全生产规章制度;未教育和督促郭帅、候争宾等人严格执
行本单位的站台收发货安全操作流程。
2.优鲜达运输公司总经理金永堂,未健全公司安全生产责任
制、安全生产规章制度;未制定安全生产教育和培训计划;督促
检查本单位生产工作,未及时消除生产安全事故隐患;未组织制
定本单位的生产安全事故应急救援预案。
(三)事故性质
鉴于以上原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,
调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。
三、对事故责任人员和责任单位的处理建议
根据相关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况
和事故原因分析,对涉事单位及人员提出如下处理建议:
(一)建议追究刑事责任的人员
1.优鲜达运输公司物流副经理郭帅,冒险站在平台与货车两
端,处于驾驶员视野盲区指挥倒车,对事故发生负有直接责任,
鉴于郭帅已死亡,故不再追究其责任。

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2.优鲜达运输公司物流经理王文强,未组织健全本公司安全
生产规章制度;未对从业人员进行安全教育培训;对事故发生负
有管理责任,建议公安机关立案侦查。
3.优鲜达运输公司装卸工候争宾,在货车左侧没有指挥员、
倒车存在盲区的情况下进行倒车,导致事故发生,对事故发生负
有直接责任,建议公安机关立案侦查。
(二)建议给予行政处罚的人员和单位
1.优鲜达运输公司未对郭帅、候争宾等员工进行严格的安全
教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有
关的安全生产规章制度,未教育和督促郭帅、候争宾等人严格执
行本单位的站台收发货安全操作流程,其行为违反了《中华人民
共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。依据《中华人民
共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,结合《北
京市安全生产行政处罚自由裁量基准》,建议区应急管理局给予
优鲜达运输公司 20万元以上 35 万元以下的行政处罚。
2.优鲜达运输公司主要负责人金永堂未健全公司安全生产
责任制、安全生产规章制度;未制定安全生产教育和培训计划;
督促检查本单位生产工作,未及时消除生产安全事故隐患;未组
织制定本单位的生产安全事故应急救援预案,其行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项、第(二)项、
第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定,对事故发生负有
领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)

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项的规定,建议区应急管理局给予金永堂上一年年收入30%的行
政处罚。
四、事故防范和整改措施建议
优鲜达运输公司要深刻吸取事故的沉痛教训,严格落实企业
安全生产主体责任,坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落
实;严格落实各级安全生产责任制,加强日常生产经营过程的安
全管理与监督,有针对性的开展安全教育与培训,并加强考核和
监督检查,切实提高员工的安全意识和安全操作技能,杜绝此类
事故的再发生。
7·17 事故调查组