唐山东方豪门园林工程有限公司北京分公司“4·25”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 唐山东方豪门园林工程有限公司北京分公司 “4·25”一般生产安全事故调查报告 2019 年4 月 25 日16 时 10分，在北京市昌平区北七家镇翡 翠公园小区一期东侧海鶄落新村3 号路，唐山东方豪门园林工程 有限公司北京分公司组织作业人员吊运樱花树过程中，发生一起 起重伤害事故，造成一人（张根才）死亡，一人（莫士军）受伤。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经区政 府批准，成立了由区应急管理局、昌平公安分局、区人力社保局、 区总工会组成的事故联合调查组，同时邀请区监察委参与，展开 了全面的调查工作，并委托中国安全生产科学研究院（以下简称： 安科院）对作业现场 QY20D 型汽车式起重机（以下简称：汽车吊） 进行技术鉴定。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过对相关人员询问、调查取证和综合分析，查明 了事故经过，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责 任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出防范措施。现将 有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 唐山东方豪门园林工程有限公司北京分公司（以下简称：东 - 2 - 方 豪 门 园 林 北 京 分 公 司 ） ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110107335516439M；类型：有限责任公司分公司（自然人投资 或控股）；住所：北京市石景山区实兴大街 30 号院 17 号楼 4 层 28 号；法定代表人：梁闿厚；成立日期：2015 年 03 月 27 日； 经营范围：劳务分包；城市园林绿化；种植花卉、苗木等。 （二）工程情况 2018 年 7 月，北京昌业房地产开发有限公司（以下简称： 昌业房地产）对翡翠公园三次示范区园林景观工程进行招投标工 作。同月，东方豪门园林北京分公司中标，并与昌业房地产签订 了翡翠公园三次示范区园林景观工程合同；合同工期：2018 年7 月 25 日至 2018 年 9 月 30 日，工期为 65 天。工程暂定总价： 10001443.47 元人民币；合同内容：完成翡翠公园三次示范区园 林景观工程范围内的所有工作，项目经理为查振良。若工期提前 或顺延，则该合同中的工期相应提前或顺延。 2019 年初，翡翠公园居民已经入住，因周边市政配套设施 较差，经常接到居民投诉，为提升居民满意度，减少投诉，昌业 房地产安排东方豪门公司对北京市昌平区北七家镇翡翠公园小 区一期海鶄落新村3 号路（以下简称：海鶄落新村3 号路）两侧 绿化带进行植树绿化，并在 5 月底前完成绿化工作。因该工程额 度较小，不需要进行招投标，昌业房地产与东方豪门园林北京分 公司商定：海鶄落新村3 号路绿化工程按翡翠公园三次示范区园 林景观工程合同相关单价结算，属于合同增加项目。 - 3 - 2019 年4 月 25 日，东方豪门园林北京分公司现场负责人李 广发租赁李富（个人）20 吨汽车吊，用于吊装海鶄落新村 3 号 路两侧的樱花树，费用为 1400 元/天，双方未签订汽车吊租赁合 同。经王群贺在高丽营劳务市场临时雇佣 20 余名临时工进行植 树作业，均未签订劳动合同，未进行安全教育培训。施工前东方 豪门园林北京分公司未向昌业房地产报备海鶄落新村 3 号路绿 化工程的吊装施工方案及作业人员信息。 （三）现场勘验 事发地位于海鶄落新村3 号路。汽车吊为 QY20D型汽车式起 重机（长 12m，宽 2.5m，高3.2 米，重 27t，额定载重量20t）， 山东泰安东岳重工有限公司生产；出厂日期：2007 年 04 月 09 日；车牌号：冀G52283；车辆识别代码（VIN）：LFNDTWLM973CO1264； 车检情况：机动车检验有效期为 2020 年，起重机最后检定日期 为 2013 年。2013 年，李富考取汽车吊操作证。 事发时汽车吊正在使用小吊钩（最大吊重为 2 吨）吊运樱花 树（直径 10cm、高 4.8m，重约 800kg），且汽车吊与翡翠公园 小区一区种植树木位置之间由铁皮围挡隔开（高 6m）。汽车吊 后垂直右支腿距离围挡 3.035m，前垂直右支腿距离围挡2.670m， 车头朝南偏向西（车身与围挡夹角为 4°），吊臂伸出 29m并倾 翻至围挡西侧。垂直支腿未完全伸出，下方未设置起重机垫块。 二、事故发生的经过及救援情况 2019 年4 月 25 日6 时，东方豪门园林北京分公司现场负责 - 4 - 人李广发及项目经理查振良带领临时工进入施工工地。李广发安 排临时工作业。 6 时 30 分，李广发安排李富将汽车吊开到北七家镇海鶄落 新村 3 号路铁皮围挡东侧进行树木吊装作业，临时工站在翡翠公 园小区一期围挡内指挥吊装作业。15 时许，李富在临时作业人 员的指挥下开始吊运樱花树。 16 时许，李富操作汽车吊将小吊钩放在南侧地面上（汽车 吊车头一侧），临时工将汽车吊小吊钩上的吊装带捆绑在樱花树 根部后，李富操作汽车吊将樱花树慢慢吊起并吊过围挡，当汽车 吊吊臂垂直与围挡时，临时工指挥李富向下放树，李富接到指令 后开始缓慢向下放汽车吊大臂。16 时10 分，当汽车吊大臂下降 距围挡约 2 米左右（约 10°）时，汽车吊仪表盘超负荷报警， 驾驶室和吊臂发生抖动，李富随即操作汽车吊操纵杆向上抬大臂 过程中向西侧翻，吊臂砸坏围挡压到西侧现场临时工张根才和莫 士军。 事故发生后，临时工立刻拨打了 120急救电话，并将张根才、 莫士军抬出，用木板送至小区门口等待救援。医护人员到达现场 后，将张根才、莫士军送往天通苑清华长庚医院进行抢救，张根 才经医护人员抢救无效死亡，莫士军为轻伤。 死者：张根才，男，65岁，山东省人； 伤者：莫士军，男，48岁，山东省人。 三、事故原因及性质 - 5 - 事故调查组依法调取了有关资质文件，对事发现场进行了勘 验，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，并委托技术鉴定机 构对事故现场相关物证、设备设施开展技术鉴定，查明了事故原 因，认定了事故性质。 （一）直接原因 汽车吊司机李富，在未经教育培训的临时作业人员指挥下， 违规将汽车吊主臂操作超出仰角范围、跨越障碍物起重作业以及 违反汽车吊支腿使用规定，造成起重机额定起重量和整机稳定性 降低，致使汽车吊超负荷报警后向西侧倾翻；在汽车吊作业过程 中，工人张根才、莫士军违规在吊臂下方作业，以上是该起事故 发生的直接原因。 经调查，以上行为违反了汽车吊标牌仰角的规定；《汽车起 重机安全操作规程》（DL/T 5250-2010）第 3.0.6 条的规定；《汽 车起重机安全操作规程》（DL/T 5250-2010）第 4.3.1条的规定； 《起重机械安全规程 第1 部分：总则》（GB 6067.1-2010）第 17.2.4条的规定。 （二）间接原因 1.东方豪门园林北京分公司未对临时工进行安全教育培训； 吊运现场未设置明显的安全警示标识；未对李富、张根才等临时 工进行安全技术交底。 2.东方豪门园林北京分公司总经理牛清德，未健全本单位安 全生产责任制；未健全本单位安全生产规章制度和操作规程；未 - 6 - 根据本单位实际情况组织制定安全生产教育和培训计划；未督 促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： （一）建议追究刑事责任的人员 1.工人张根才在汽车吊作业过程中，违规站在吊臂下方作业 导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于张根才已死亡， 故不再追究其责任。 2.李富操作汽车吊进行吊运作业前未确认起吊物的质量，违 规将汽车吊主臂操作超出仰角范围、跨越障碍物起重作业以及违 反汽车吊支腿使用规定，造成起重机额定起重量和整机稳定性降 低，致使汽车吊超负荷报警同时向西侧倾翻，对事故发生负有直 接责任，建议公安机关立案侦查。 3.张金平作为东方豪门园林北京分公司安全员，在未对临时 工进行的安全教育培训及安全技术交底，未及时排查生产安全事 故隐患，对事故发生负有直接管理责任，建议公安机关立案侦查。 4.李广发作为东方豪门园林北京分公司现场负责人，在明知 临时工未进行安全教育培训的情况下，安排临时工进行汽车吊吊 - 7 - 运作业，对事故发生负有直接管理责任，建议公安机关立案侦查。 5.查振良作为东方豪门园林北京分公司项目经理，检查吊运 作业的安全生产状况过程中，未及时排查生产安全事故隐患，对 事故发生负有管理责任，建议公安机关立案侦查。 （二）建议给予行政处罚的单位和人员 1.东方豪门园林北京分公司未对临时工进行安全教育培训； 吊运现场未设置明显的安全警示标识；未对李富、张根才等临时 工进行安全技术交底，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款的规定， 对此次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处 罚自由裁量基准》，建议区应急管理局给予东方豪门园林北京分 公司 20 万元以上35 万元以下的行政处罚。 2.东方豪门园林北京分公司总经理牛清德，未健全本单位安 全生产责任制；未健全本单位安全生产规章制度和操作规程；未 根据本单位实际情况组织制定安全生产教育和培训计划；未督 促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（二） 项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有主要领导 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一） 项及第一百零六条第二款的规定，结合《北京市安全生产行政处 罚自由裁量基准》，建议区应急管理局给予其上一年年收入 30% - 8 - 的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 东方豪门园林北京分公司要建立健全安全生产责任制、安全 管理制度及操作规程；完善设备租赁安全管理制度，设备租赁前 要与设备方签订安全管理协议，并明确各自的安全管理职责；加 强施工现场的日常安全管理和监督检查，及时纠正工人违章作业 行为；根据工程需要制定切实可行的安全教育培训计划，严格管 理外协队伍，重点将劳务分包队伍人员纳入公司统一管理，杜绝 未经安全教育培训合格即上岗作业，防止类似事故再次发生。 4·25 事故调查组