辽源矿业（集团）有限责任公司金宝屯煤矿“6·11”一般机电事故调查报告
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辽源矿业（集团）有限责任公司金宝屯煤矿 “6·11”一般机电事故调查报告 辽源矿业（集团）有限责任公司金宝屯煤矿 “6·11”一般机电事故调查组 — 1 — 2025 年 6 月 11 日 15 时 30 分许,辽源矿业（集团）有限责任 公司金宝屯煤矿发生一起一般机电事故，造成 1 人死亡，直接经 济损失 119.89 万元。 2025 年 6 月 12 日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤 矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山 生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，国家矿 山安全监察局内蒙古局会同科尔沁左翼后旗人民政府，组织科尔 沁左翼后旗应急管理局、公安局、总工会等相关部门依法成立辽 源矿业（集团）有限责任公司金宝屯煤矿“6·11”一般机电事故 调查组（以下简称事故调查组），聘请 2 名专家开展事故调查工作， 并邀请科尔沁左翼后旗纪委监委介入。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、综合分析，查明 了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事 故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了对有关责任人和责 任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出 了事故防范和整改措施。形成了事故调查报告并由事故调查组全 体成员签名确认。 经调查认定，辽源矿业（集团）有限责任公司金宝屯煤矿 “6·11”一般机电事故是一起井下电气作业工违章带电吊挂高 压电缆作业时触电造成的生产安全责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 事故发生在辽源矿业（集团）有限责任公司（以下简称辽源 矿业公司）下属的辽源矿业（集团）有限公司金宝屯煤矿（以下 简称金宝屯煤矿）井下南翼三采区运输巷配电点附近。 1.辽源矿业公司 辽源矿业公司位于吉林省辽源市，2005 年由辽源矿务局改 制，为省属国有企业。公司现有煤矿 3 处，设有安全监管部、生 产技术管理部 2 个煤矿安全生产管理部门，煤矿板块安全管理人 员 24 人。 2.金宝屯煤矿 金宝屯煤矿位于内蒙古自治区通辽市科尔沁左翼后旗，核定 生产能力 220 万吨/年，为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等。开 拓方式为立井单水平开拓。事故发生前，煤矿布置有 S201 采煤 工作面、S305 安装工作面，无掘进工作面。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.金宝屯煤矿安全管理机构设置和人员配备情况 设有矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、总工程 师、管理副矿长，配备了4名副总工程师。下设综合办公室、生产 技术部等4个机关部门，综采区、综掘区、机电区等18个基层单位。 2.机电区安全管理机构设置和人员配备情况 机电区主要负责全矿井机电设备检修、维护、安装等工作。 — 3 — 设 1 名区长、1 名书记、2 名副区长、1 名工程师，内设七个班组。 事故发生在机电区电器班组。 3.劳动组织形式 金宝屯煤矿劳动组织形式为“三八”作业制。一班工作时间 为 1 时至 9 时；二班工作时间为 9 时至 17 时；三班工作时间为 17 时至次日 1 时。 4.安全规章制度及培训情况 金宝屯煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安 全生产规章制度和操作规程。煤矿主要负责人任职不满 6 个月， 正在办理《安全生产知识和管理能力考核合格证》，其他安全生 产管理人员均进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全 生产知识和管理能力考核合格证。从业人员经过安全生产教育和 培训，取得了相应安全培训合格证明。 5.规程措施制定情况 金宝屯煤矿制定了《安全操作规程》和《井下电缆管理办法》， 其中对电缆维护、吊挂作如下规定： （1）每季度对井下固定敷设电缆的绝缘和外部进行检查，每 周由专职电工检查 1 次外部和悬挂情况。 （2）井下电缆吊挂必须严格执行《停送电管理制度》，并由 相关负责人进行确认，吊挂前必须停电，吊挂后确认所有人员撤 离后再送电。 （3）冷补后的电缆必须经过浸水耐压试验后，方可下井使 — 4 — 用。应经常观察冷补后电缆外观，定期维护。 （三）监管部门安全监管情况 金宝屯煤矿日常安全监管由科尔沁左翼后旗应急管理局负 责。2025 年计划执法检查 4 次，目前已检查 2 次，发现问题 66 条，已完成整改。旗政府包保检查 2 次，监管部门包保领导检查 4 次，发现问题 61 条，已完成整改。 （四）事故经过 2025 年 6 月 11 日 7 时 30 分许，机电区工人孙立国组织召开 班前会，布置当班作业任务，安排电器班组臧文才、于晓东 2 人 到南翼 S305 综采工作面接线作业。 9 时许，当班人员陆续入井。 15 时 10 分许，臧文才、于晓东两人在 S305 综采工作面完成 接线作业后，共同步行前往三采区运输巷配电点准备下班。 15 时 25 分许，于晓东、臧文才先后通过三采区运输巷第二 道风门。于晓东走在前看见孙立国和刘贵阳正在检查移动变电站 运行发出的异响，随即加入，一起对变电站进行检查。臧文才在 风门附近吊挂电缆。 15 时 30 分许，孙立国等 3 人突然听到滋的一声，顺着声音 转过身看见臧文才倒在距离他们约 5 米的地方，此时臧文才双眼 微睁处于昏迷状态。 （五）事故现场情况 事故地点位于南翼三采区运输巷第二道风门下风侧 1.7 米处。 — 5 — 事故区域巷道右帮从上至下依次吊挂 4 根电缆，第 1 根、第 2 根 是吊挂状态，第 3 根、第 4 根垂在地面尚未吊挂。事故发生在第 2 根电缆处。 第 2 根电缆为铠装电缆，型号为 MYJV22-3×70，引自南翼 760 采区变电所 9#高压开关，电缆编号 509，铭牌显示电缆长度 为 700 米，为南翼三采区运输巷配电点 KBSGZY-630/1.2 移动变 电站（编号 08#）供电，此电缆多处使用冷补工艺修复，电缆外皮 破损较多，局部地点铠装金属护套破损，事故处电缆有 0.9 米长 的冷补段，冷补段两端距离风门分别为 1.2 米、2.1 米，击穿点 位于冷补段中间，距风门 1.7 米。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 经科尔沁左翼后旗公安局核实，确定此次事故造成 1 人死亡。 2.直接经济损失情况 根据金宝屯煤矿提供的统计结果，经科尔沁左翼后旗应急管 理局确认，确定截至 2025 年 6 月 14 日，事故造成直接经济损失 119.89 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 6 月 11 日 15 时 30 分，事故发生后，现场人员刘贵阳立即前 往 305 入风石门固定电话处，途中遇到机电区工人刘发强； 15 时 36 分，刘发强向金宝屯煤矿调度中心报告事故情况； — 6 — 15 时 37 分，调度员张旭、统计员白浩分别向矿长、书记、 管理副矿长、生产副矿长、安全副矿长、驻矿监察处、救护队、 办公室、工伤办电话报告事故情况； 16 时 32 分，安全副矿长赵英杰向科尔沁左翼后旗应急管理 局报告事故情况； 18 时 40 分，赵英杰向国家矿山安全监察局内蒙古局报告事 故情况。 煤矿在事故发生后，未在 1 小时内向负有安全生产监督管理 职责的部门报告，属于迟报。 （二）事故现场应急处置情况 15 时 30 分，事故发生后，现场孙立国、刘贵阳、于晓东 3 名人员立即进行救援，孙立国对藏文才进行心肺复苏，刘贵阳负 责报告事故，于晓东负责找矿车； 16 时许，3 人将臧文才抬到矿车上，沿着三采区运输巷往外 运； 16 时 26 分，到达南翼入风三道盘底弯处，将臧文才转交给 救护队。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 17 时 20 分，臧文才升井，随即被送往科尔沁左翼后旗第二 人民医院抢救； 17 时 45 分，臧文才经抢救无效死亡； — 7 — 后经科尔沁左翼后旗公安局司法鉴定中心鉴定，死亡原因符 合电击死亡。 2.事故善后情况 事故发生后，金宝屯煤矿成立善后工作组，对遇难者家属进 行善后处置及安抚工作。6 月 14 日，遇难者家属在赔偿协议上签 字。未引发导致社会不稳定的情况和事件。 （四）事故应急处置评估 1.煤矿应急处置责任落实情况 事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并立即报告了事 故。金宝屯煤矿及时启动事故应急救援预案，第一时间将遇难者 送往医院抢救，并妥善处置了遇难者的善后事宜，但未在规定时 限内向相关部门报告事故。 2.应急处置评估结论 从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员进行了先期 处置，事故现场管控有序，善后工作处理得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因 井下电气作业工臧文才违章在带电状态下吊挂 6KV 铠装电 缆，右手接触电缆冷补段漏电点，导致触电身亡。 （二）间接原因 1.机电设备管理不到位。电缆修复管控不严，铠装电缆修复 采用橡套电缆冷补填充工艺，冷补后电缆充当完好电缆长期使用； — 8 — 对电缆日常检查维护不到位，电缆使用年限长、外皮破损多；电 缆选型不正确，违规使用铠装电缆代替橡套电缆。 2.安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，对岗位风 险辨识不清，未按照 2 人以上才能进行作业的要求，未采取任何 绝缘防护措施，独自带电冒险作业。 3.安全风险辨识不到位。机电区重组后，安全管理技术人员 履职不力，未认真检查井下电缆安全状况，未辨识出电缆冷补处 漏电的风险，未及时排查、消除事故隐患。 4.上级公司管理不到位。辽源矿业公司安全投入不足，造成 金宝屯煤矿长期使用老化、破损、冷补电缆，对违章带电作业行 为失管失察。 四、责任划分和处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 1.臧文才，男，群众，机电区井下电气作业工，对事故发生 负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 2.范蠡，男，中共党员，机电区区长，对事故发生负有重要 责任。建议处上一年（2024 年）年收入百分之三十的罚款。建议 予以撤职。 3.赵宇，男，中共党员，生产技术部业务副主管，对事故发 生负有重要责任。建议处上一年（2024 年）年收入百分之三十的 罚款。建议予以记过。 — 9 — 4.闫敏，男，中共党员，机电运输副总工程师，对事故发生 负有重要责任。建议处上一年（2024 年）年收入百分之三十的罚 款。建议予以记过。 5.肖林海，男，中共党员，机电副矿长，对事故发生负有重 要责任。建议处上一年（2024 年）年收入百分之三十的罚款。建 议予以记大过。 6.郭锋，男，中共党员，党委书记兼矿长，对事故发生负有 领导责任。建议处上一年（2024 年）年收入百分之四十的罚款。 建议予以记大过。事故发生后迟报，建议处上一年（2024 年）年 收入百分之六十的罚款。 7.荆韬，男，中共党员，辽源矿业公司生产技术管理部机电 运输主任工程师，对事故发生负有重要责任，建议予以记过。 8.李维军，男，中共党员，辽源矿业公司生产技术管理部部 长，对事故发生负有重要责任，建议予以记过。 9.曲世波，男，中共党员，辽源矿业公司生产副总经理，对 事故发生负有领导责任，建议予以记过。 10.周玉林，男，中共党员，辽源矿业公司董事长，对事故发 生负有主要领导责任，建议予以记过。 （三）对事故责任单位处理建议 金宝屯煤矿，建议处罚款人民币壹佰万元整（¥1000,000.00）。 五、事故主要教训 （一）安全发展理念树立不牢固。金宝屯煤矿及辽源矿业公 司“两个至上”理念不牢，安全主体责任悬空，企业经营困难， — 10 — 安全投入不足，长期拖欠职工工资，导致人心不稳、思想松懈、 层层失守。 （二）机电设备管理不到位。日常安全检查浮于表面、流于 形式，机电管理人员对于老旧电缆、冷补电缆、破损电缆“熟视 无睹”，作业人员对岗位风险“视而不见”，对带电作业违章行 为整治不力。 （三）安全教育培训落实不力。煤矿事故警示教育不到位， 事故发生在全国安全生产月期间，发生在 2 月 17 日事故后不到 4 个月的时间之内，未真正吸取事故教训，事故防范措施有漏洞。 安全培训流于形式，职工风险辨识能力不足、安全意识淡薄、自 保互保意识不高，安全措施和岗位规程落实不力。 六、事故防范和整改措施 （一）树牢安全发展理念。煤矿企业要提高政治站位，牢固 树立“两个至上”理念，清醒认识当前安全生产形势，切实增强 风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实 煤矿安全生产各项工作，积极有效防范化解重大安全风险，切实 把确保人民生命安全放在第一位落到实处，以实际行动和良好成 效坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”，走出“经营 困难-投入不足-安全事故”的恶性循环，千方百计防范各类生产 安全事故。 （二）加强机电安全管理。加强井下机电设备安全检查和维 护保养，全面排查井下机电设备和在用电缆安全状况，及时淘汰 — 11 — 设备和不合格电缆，立即停止使用冷补修复工艺的铠装电缆。高 压电气作业时，必须停止上一级电源，并挂牌闭锁，严格执行工 作票和施工措施，使用与线路电压等级相符的验电器，戴绝缘手 套，穿绝缘靴或站在绝缘台上，做到一人监护一人作业。 （三）深入开展隐患排查。加大重大事故隐患整治力度，对 照重大事故隐患判定标准，特别是针对事故暴露出的突出问题， 对井下各大系统“过筛子”自查，建立重大安全风险隐患台账， 实行清单化管理，完善闭环销号机制；持续推进安全生产标准化 创建，加强隐患排查治理，严格现场管理。全面查清地质构造、 采空区、水害等隐蔽致灾因素，严格落实治理措施。 （四）提升培训教育质效。结合实际制定岗位标准化作业标 准，加大对作业流程现场执行的监督检查，举一反三消除事故隐 患；加强职工日常安全培训教育，提高从业人员业务素质、操作 技能、现场管理和风险辨识能力；要深刻汲取事故教训，结合 2 月 17 日事故，开展覆盖全员“起底式”事故警示教育，切实提升 职工安全意识和自保互保能力。