北京高之苑物业管理有限公司“10·1”一般生产安全事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 北京高之苑物业管理有限公司“10·1” 一般生产安全事故调查报告 2018 年10 月 1 日17 时 40分，在昌平区城北街道北京高之 苑物业管理有限公司花样年华游泳馆（以下简称：花样年华游泳 馆），发生一起淹溺事故，造成一人（黄克强）死亡。 事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，经区政府 批准，成立了由区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、 区总工会、区体育局等部门组成的事故联合调查组，并邀请区监 察委参加，对此事故展开全面调查处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过对相关人员询问、调查取证和综合分析，查明 了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 人员及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范 措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 北京高之苑物业管理有限公司（以下简称：高之苑物业公 司）：统一社会信用代码：91110114735107968Q；类型：有限责 任公司（自然人投资或控股）；住所：北京市昌平区南环路高之 苑小区内；注册资本：1600 万元；法定代表人：杨文涛；成立 日期：2002 年 01 月 09 日；经营范围：物业管理服务、专业承 - 2 - 包、游泳馆等。 高 危 险 性 体 育 项 目 经 营 许 可 证 ， 许 可 证 编 号 ： 11011420180004；经营机构名称：北京高之苑物业管理有限公司； 经营机构地址：北京市昌平区南环路高之苑小区内；法定代表人： 杨文涛；经营场所地址：北京市昌平区南环路花样年华小区；经 营场所负责人：谷征，实际经营人：谷天平；许可项目（范围）： 游泳（培训）；社会体育指导人员数量：1 名；救助人员数量： 3 名。 （二）花样年华游泳馆相关情况 2013 年1 月 23 日，高之苑物业公司与谷天平（个人）就花 样年华游泳馆签订‘承包经营协议书’，承包期为20 年。自2013 年 1 月26 日起至2033 年 1 月 25日，承包费每年伍仟元整。 花样年华游泳馆水面面积为 312.5 平方米（25米*12.5米）， 设置 3 个观察台。2018 年 5 月至 9 月中旬，共有安全员（兼救 生员）3 名。2018 年9 月中旬至事发，共有安全员（兼救生员） 2 名，即周焕金和刘广效。 （三）事故发生的经过及救援情况 2018 年10 月 1 日15 时 50分，黄克强来到花样年华游泳馆 学习游泳，课时为 1.5小时。 16 时，周焕金和刘广效开始对黄克强在内的 4 名学员进行 游泳教学。 17时 30 分，下课后，其余 3 名学员自行离开，黄克强未按 要求离开游泳池继续练习游泳，周焕金未强制其离开。同时刘广 效跟周焕金说先去吃饭，随即离开游泳馆。游泳馆内仅剩周焕金 一名救生员。 - 3 - 17时 40 分，黄克强自行从花样年华游泳馆南侧泳道（长： 25 米）东侧向西游，当其游至西侧泳池深水区尽头（深：1.8米）， 发生溺水。现场监控录像视频显示，溺水时黄克强未挣扎、未呼 救。此时救生员周焕金坐在游泳池浅水区南侧玩手机，未发现黄 克强溺水。 17时 43 分，周焕金从游泳池浅水区南侧起身由东向西绕游 泳池开始巡视，未发现黄克强溺水。回来后继续坐在游泳池浅水 区南侧玩手机。 17时 47 分，游客发现黄克强溺水并喊人救援。周焕金听到 呼救后，立刻跳入水中将黄克强救起并对其进行心肺复苏。随后 赶到的谢东晓拨打了120 急救电话。医护人员到达现场后，将黄 克强送往昌平区医院救治，后经医护人员抢救无效死亡。 二、事故原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了 有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，查明 了事故原因及性质。 （一）直接原因 黄克强尚未完成培训课时，在未完全掌握游泳技能的情况 下，游至深水区后溺水死亡，其冒险行为是导致事故发生的直接 原因。 （二）间接原因 造成此事故的间接原因有： 1.救生员周焕金流动巡查不到位，工作期间看手机；未及时 提醒并制止游泳人员的不安全行为，违反了安全生产等级评定技 术规范第 52 部分：游泳场所 DB11/T 1322.52-2018 3.10 操作 - 4 - 人员行为规范3.10.1.6 游泳救生员应及时提醒并制止游泳人员 的不安全行为及 3.10.1.7 游泳救生员上岗时不应游泳、闲聊或 从事与工作无关的活动。 2.高之苑物业公司花样年华游泳馆实际经营人谷天平，在经 营期间，安全管理混乱，未健全安全管理、安全检查等各项管理 制度，违反了体育场所开放条件与技术要求（GB19079）第 1 部 分游泳场所第7 条安全保障中第 7.3款安全管理第 7.3.1项“应 建立健全安全救护、安全管理、安全检查、卫生检查等各项管理 制度，各类安全制度应悬挂在明显位置”的规定；在水面面积为 312.5 平方米的游泳池场所内，仅配备2 名救生员，违反了体育 场所开放条件与技术要求（GB19079）第 1 部分游泳场所第 7 条 安全保障中第7.2 款游泳救生员“水面面积在 250 平方米以下的 游泳池，应至少配备3 人；水面面积在 250平方米以上游泳池， 应按面积每增加 250 平方米及以内增加 1 人的比例，配备游泳水 上救生员”的规定；事故发生前，其违规批准救生员刘广效离开 游泳池，致使游泳馆内仅有周焕金一名救生员；未对周焕金等从 业人员进行安全教育培训，致使周焕金等人不具备必要的安全生 产知识；未建立花样年华游泳馆隐患排查治理制度，未及时消除 生产安全事故隐患。 3.高之苑物业公司未对实际经营人谷天平进行安全生产教 育和培训；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取 措施及时发现并消除花样年华游泳馆事故隐患；以包代管，将花 样年华游泳馆发包给不具备必要安全生产知识的谷天平，致使花 样年华游泳馆不具备安全生产条件；未将花样年华游泳馆的安全 生产工作统一协调、管理，未定期对花样年华游泳馆进行安全检 - 5 - 查，发现安全问题并及时督促整改。 4.高之苑物业公司负责人杨文涛，未健全本单位安全生产规 章制度；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除花样 年华游泳馆内存在的生产安全事故隐患。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： 1.高之苑物业公司救生员周焕金流动巡查不到位，工作期间 看手机；未及时提醒并制止游泳人员的不安全行为，对事故发生 负有直接管理责任，建议公安机关立案调查。 2.高之苑物业公司实际经营人谷天平，在经营期间，安全管 理混乱，未健全安全管理、安全检查等各项管理制度；在水面面 积为 312.5 平方米的游泳池场所内，仅配备2 名救生员；事故发 生前，其违规批准救生员刘广效离开游泳池，致使游泳馆内仅有 周焕金一名救生员；未对周焕金等从业人员进行安全教育培训， 致使周焕金等人不具备必要的安全生产知识；未建立花样年华游 泳馆隐患排查治理制度，未及时消除生产安全事故隐患，对事故 发生负有直接管理责任，建议公安机关立案调查。 3.高之苑物业公司未对实际经营人谷天平进行安全生产教 育和培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全 - 6 - 生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了 解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务” 的规定；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措 施及时发现并消除花样年华游泳馆事故隐患，其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应 当建立健全生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施， 及时发现并消除事故隐患”的规定；以包代管，将花样年华游泳 馆发包给不具备必要安全生产知识的谷天平，致使花样年华游泳 馆不具备安全生产条件，未将花样年华游泳馆的安全生产工作统 一协调、管理，未定期对花样年华游泳馆进行安全检查，发现安 全问题并及时督促整改，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场地、 设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位 或者个人。生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作 统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及 时督促整改”的规定，对此次事故负有管理责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，结合《北 京市安全生产行政处罚自由裁量基准》，建议区安全监管局给予 高之苑物业公司 20万元以上 35 万元以下的行政处罚。 4.高之苑物业公司主要负责人杨文涛，未健全本单位安全生 产规章制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十 八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责：第（二）项组织制定并实施本单位安全生产规章制度和 操作规程”的规定；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及 时消除花样年华游泳馆内存在的生产安全事故隐患，其行为违反 - 7 - 了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主 要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：第（五）项督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规 定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十二条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政 处罚自由裁量基准》，建议区安全监管局给予其上一年年收入 30%的行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施： 1.高之苑物业公司要深刻汲取事故教训，依法履行安全生产 主体责任，建立健全全员安全生产责任制，建立健全并严格落实 安全生产规章制度和操作规程，完善应急预案并开展经常性应急 演练；加强安全教育培训，提高从业人员安全防范意识和应急知 识；全面开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建 设，及时消除各类事故隐患，提高事故应急处置能力。严格按照 国家及北京市关于体育运动项目安全生产规定配备设备和人员； 不得将生产经营项目发包或者出租给不具备安全生产条件或者 相应资质的单位和个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其 他单位的，必须将承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、 管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改， 防止类似事故的再发生。 2.行业主管部门加强对体育场馆尤其是游泳场馆的安全生 产监督管理；加大法律法规、国家规范、行业标准的宣传力度； 加大生产安全事故隐患排查治理及执法检查力度；依法依规审批 - 8 - 高危险性体育项目经营许可证，督促生产经营单位落实安全生产 责任；监督高之苑物业公司实施安全生产隐患问题整改，经整改 后仍不具备安全生产条件的，依法吊销其高危险性体育项目经营 许可证。 事故调查组