北京博创绿色建筑科技有限公司“7·20”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京博创绿色建筑科技有限公司“7·20” 一般生产安全事故调查报告 2018年7月20日12时31分许，在昌平区崔村镇大辛峰村， 北京博创绿色建筑科技有限公司实验工人在清理混凝土搅拌机 底料坑内积水过程中，发生一起触电事故，造成一人（田平）死 亡。 事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了由 区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会等部门 组成事故联合调查组，并邀请了区监察委参加，对此事故展开了 全面的调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故 发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及 责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 北京博创绿色建筑科技有限公司（以下简称：博创建筑公 司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：北京 市昌平区崔村镇政府西崔昌科技有限公司院内 18 号；注册资本： 10000 万元；法定代表人：廖丽英；统一社会信用代码： - 2 - 91110114MA00H5XA56;成立日期：2017 年 08 月10 日；经营范围： 技术开发、销售建筑材料、专业承包等。 2017年12月8日，北京珠穆朗玛绿色建筑科技有限公司（甲 方）与博创建筑公司（乙方）签订技术服务合同。服务内容：乙 方向甲方提供混凝土配合比例设计、试验等技术咨询、服务；服 务方式：派驻甲方工厂现场服务。履行期限：2017 年 12 月 10 日至 2018 年 12月 9 日；合同服务费：50万元人民币。 （二）现场勘验情况 事故发生地位于混凝土生产试验车间搅拌机底料坑内 （7.4*3.2*2.5 米），事发时底料坑内积水深度为0.3 米，抽水 池在底料坑西南角（1*0.6*0.35 米）。抽水泵放置于抽水池内， 底料坑与抽水池内均有石子、沙粒等废料。抽水泵内部有两块石 子卡住抽水口，连接抽水泵的电线胶皮有多处破裂、烧灼痕迹。 田平触电后倒在抽水池正北1 米处，头部向北，脚向南，趴在底 料坑的积水里，身上未穿戴绝缘靴与绝缘手套。 （三）事故发生的经过及救援情况 2018 年7 月 20 日，实验工田平（死者、男、29 岁、辽宁省 人）、史洪海到混凝土生产试验车间准备进行混凝土实验，因底 料坑内积水导致传送带不能正常运行，田平告知电工在底料坑安 放抽水泵。12时 10 分许，田平来到底料坑使用抽水泵进行抽水， 随后站在底料坑积水内，使用铁锹将坑内废料铲到搅拌机传送带 上。12点 30 分许，废料堆满传送带后，田平让在斜坡清理废料 的史洪海到操作间启动搅拌机，将废料运出底料坑。12时 31 分 许，史洪海听到田平叫喊声后，立即关闭电源去查看田平情况， - 3 - 发现田平倒在底料坑的积水内，抽水泵冒着蓝烟，空气中有烧焦 的气味。 事故发生后，史洪海立刻到操作间关闭总开关，同时电话给 技术部的史春亮汇报情况。史春亮到达现场后，随即拨打了120 急救电话，并组织人员将田平抬出底料坑送至医院，途中遇见医 护人员后，经确认田平已死亡。 二、事故原因及性质 调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时查阅了企业相 关资料，对事故相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性 质。 （一）直接原因 田平未穿戴绝缘靴及绝缘手套，站在底料坑积水内检查未关 闭电源的抽水泵，其违章、冒险作业的行为是事故发生的直接原 因。 （二）间接原因 1.博创建筑公司主要负责人张英保未组织制定生产安全事 故隐患排查治理制度、危险作业管理制度、劳动防护用品配备和 管理制度；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产 安全事故隐患。 2.博创建筑公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制 度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未督促 田平等人严格执行本公司的安全生产规章制度及重大危险源控 制措施。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， - 4 - 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： 1.博创建筑公司主要负责人张英保未组织制定生产安全事 故隐患排查治理制度、危险作业管理制度、劳动防护用品配备和 管理制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八 条“第（二）项组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程” 的规定；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安 全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十 八条“第（五）项督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除 生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议 区安全监管局给予张英保上一年年收入30%的行政处罚。 2.博创建筑公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制 度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产 经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查制度，采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患”的规定；未督促田平等人 严格执行本公司的安全生产规章制度及重大危险源控制措施，其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经 营单位应当教育和督促从业人员严格执行本公司的安全生产规 章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作 岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对 事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 - 5 - 第一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处 罚自由裁量基准》，建议区安全监管局给予博创建筑公司 20 万 元以上35 万元以下的行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施： 博创建筑公司要深刻吸取本次事故的教训，严格落实企业主 体责任，建立健全并执行本公司各项安全生产管理制度及操作规 程；督促作业人员严格执行本公司的安全生产规章制度及操作规 程，提高作业人员的安全防范意识，防止类似事故的发生。 事故调查组