双横收费站高杆灯基础新建及高杆灯拆装工程“5·7”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 双横收费站高杆灯基础新建及高杆灯拆装工程 “5·7”一般生产安全事故调查报告 2018 年 5 月 7 日 14 时 30 分许，北京恒通信德市政工程建 设有限公司人员在六环路双横收费站高杆灯工程施工过程中，发 生一起坍塌事故，造成两人（郑文军、钱存怀）死亡。 事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，经区政府 批准，成立了由区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、 区总工会等部门组成事故联合调查组，并邀请了区监察委参加， 对此事故展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故 发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及 责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 1.北京恒通信德市政工程建设有限公司（以下简称：恒通信 德工程公司），类型：其他有限责任公司；住所：北京市丰台区 大成南里二区 3 号楼 4 层 0406；法定代表人：宋凤辉；经营范 围：施工总承包；专业承包、工程管理服务等；统一社会信用代 - 2 - 码：911101060613006649；注册资本：2000 万元；成立日期： 2013 年 01 月 17 日；营业期限：2013 年 01 月 17 日至 2033 年 01 月16 日。 2.北京首发公路养护工程有限公司（以下简称：首发公路养 护公司），类型：有限责任公司（法人独资）；住所：北京市大 兴区西红门镇新三余村南 3 号；法定代表人：张祥；经营范围： 公路养护工程、维修路灯、养护公路绿地、专业承包等；统一社 会信用代码：91110115757737725M；注册资本：11300万元；成 立日期：2003 年 12 月15 日；营业期限：2003 年 12 月15 日至 2023 年 12月 14 日。 （二）工程情况 因兴延高速工程跨六环双横桥收费站匝道施工，首发公路养 护公司需要对双横桥收费匝道北侧两根高杆灯（GG1 和 GG2）进 行拆改。2017 年 8 月 21日,首发公路养护公司通过比选方式,确 定恒通信德工程公司为双横桥收费站高杆灯基础新建及高杆灯 拆装工程施工单位，并于 2017 年8 月 30 日签订了“双横收费站 高杆灯基础新建及高杆灯拆装工程专项工程合同”。合同内容： 六环路双横收费站桥区高杆灯拆除2 根，新建 2 根GG1 和GG2 高 杆灯基础及相关铁构件安装。合同金额为 135272.82元，合同期 限为 2017 年 9 月5 日至 9 月 20 日。 2017年10月初，恒通信德工程公司完成GG1高杆灯拆装后， 因兴延高速工程建设导致 GG2高杆灯施工延期。2018 年 4 月底， 首发公路养护公司通知恒通信德工程公司 GG2 高杆灯基础已具 - 3 - 备开工条件。2018 年 5 月 4 日，恒通信德工程公司现场总负责 人崔忠安排王玉欣查看 GG2 高灯杆基础施工是否符合开工条件。 5 月 5 日，经现场负责人王玉欣和周正斌现场勘察已符合开工条 件。5 月 6 日、7 日，周正斌分别联系田路军、崔在源租赁三一 牌 55 型挖掘机(简称：三一挖掘机，自重约 6 吨)及龙工牌 150 型挖掘机（龙工挖掘机，自重约 10 吨）并安排进行 GG2 高灯杆 基础开挖。 （三）现场勘验情况 事故发生地高杆灯基坑开挖位于六环路双横收费站匝道左 侧三角形空地上，GG2高杆灯基础开挖基坑（简称:高灯杆基坑） 东侧停放一台龙工挖掘机。龙工挖掘机南侧3 米外的开挖堆土上 方停发一台三一挖掘机，机械臂插入机身下方土堆中，北侧履带 悬在半空中。高灯杆基础设计尺寸为 6m*6m*3.3m，现场已开挖 成底部约 6m*6m、上开口约 9m*9m、深平均约5m，北侧 6m*3m 已 挖至设计标高，其余位置距基础设计标高约 1m 未开挖。基础开 挖的回填土、淤泥、黄土约335m3 均堆积在基坑南侧，高灯杆基 坑内淤泥及黄土塌方量约 70m3,基坑未做支护。测量用伸缩尺插 入基坑北侧塌方土内约 1.4m。高杆灯堆放在双横收费站入口左 侧排水沟内。 （四）事故发生的经过及救援情况 2018 年 5 月 7 日 14 时 30 分许，薛立凯驾驶龙工挖掘机在 高灯杆基坑内进行挖土作业，佟姓驾驶员驾驶三一挖掘机配合薛 立凯将基坑开挖土向南侧倒运过程中，薛立凯发现基坑南侧堆土 - 4 - 发生坍塌，将龙工挖掘机淹没一半，同时将正蹲在高灯杆基坑内 西北侧吸烟的郑文军、钱存怀掩埋。 事故发生后，薛立凯从龙工挖掘机内爬出，让佟姓挖掘机司 机报警，并会同王玉欣指挥薛立凯和曹占奎开始实施救援。昌平 区政府接到报告后，副区长第一时间赶赴现场，组织应急、公安、 消防、交通、安监、建委、马池口镇等部门开展救援。19 时30 分，郑文军、钱存怀被消防队员救出。经医护人员现场确认死亡。 二、事故原因及性质 调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时查阅了企业相 关资料，对事故相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性 质。 （一）直接原因 高灯杆基坑开挖过程中，未设置基坑开挖护道及支护，在三 一挖掘机动荷载作用下，导致高灯杆基坑南侧侧壁土体失稳发生 坍塌是导致事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.恒通信德工程公司未对郑文军、钱存怀等人进行安全生产 教育培训，未保证郑文军、钱存怀等人具备必要的安全生产知识； 高灯杆基坑开挖未按危险性较大工程编制专项方案，未对郑文 军、钱存怀等人进行安全技术交底；未教育和督促崔忠、郑文军、 钱存怀等人严格执行本公司的安全生产规章制度，未向郑文军、 钱存怀如实告知高灯杆基坑开挖过程中存在塌方的危险因素、防 范措施以及事故应急措施。 - 5 - 2.恒通信德工程公司主要负责人宋凤辉未组织制定本单位 安全生产教育和培训计划；未按公司规章制度召开安全生产例 会、未对高灯杆基础施工进行安全生产检查，未及时消除高灯杆 基坑开挖过程中存在的生产安全事故隐患。 3.首发公路养护公司未指派专人对高灯杆基坑开挖施工进 行监督管理，未及时发现并消除高灯杆基坑开挖存在的生产安全 事故隐患。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： 1.恒通信德工程公司现场总负责人崔忠在未检查高灯杆基 坑开挖施工作业条件、未制定专项施工方案的情况下，盲目组织 作业人员进场施工作业，对事故负有直接管理责任，建议公安机 关立案调查。 2.恒通信德工程公司现场负责人王玉欣在未制定未制定专 项施工方案的情况下，指挥人员高灯杆基坑开挖施工作业，对事 故负有直接管理责任，建议公安机关立案调查。 3.恒通信德工程公司现场负责人周正斌未及时排查高灯杆 基坑开挖过程中存在的事故隐患，安排人员进行高灯杆基坑开挖 施工作业，对事故负有直接管理责任，建议公安机关立案调查。 - 6 - 4.恒通信德工程公司未对郑文军、钱存怀等人进行安全生产 教育培训，未保证郑文军、钱存怀等人具备必要的安全生产知识。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 “生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识”的规定；高灯杆基坑开挖未 按危险性较大工程编制专项方案，未对郑文军、钱存怀等人进行 安全技术交底。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐 患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患” 的规定；未教育和督促崔忠、郑文军、钱存怀等人严格执行本公 司的安全生产规章制度，未向郑文军、钱存怀如实告知高灯杆基 础开挖过程中存在坍塌的危险因素、防范措施以及事故应急措 施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生 产经营单位应该向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在 的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对事故的发 生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零 九条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁 量基准》，建议由区安全监管局给予恒通信德工程公司 35 万元 以上 50 万元以下的行政处罚。 5.恒通信德工程公司主要负责人宋凤辉未组织制定本单位 安全生产教育和培训计划。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第十八条“第（三）项组织制定并实施本单位安全生产 教育和培训计划”的规定；未按公司规章制度召开安全生产例 - 7 - 会、未对高灯杆基础施工进行安全生产检查，未及时消除高灯杆 基坑开挖过程中存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第十八条“第（五）项督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事 故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十二条第（一）项的规定，建议由区安全监管局给予宋凤辉上一 年年收入 30%的行政处罚。 6.首发公路养护公司未指派专人对高灯杆基坑开挖施工进 行监督管理，未及时发现并消除高灯杆基坑开挖存在的生产安全 事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十 八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排 查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”的规 定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产 行政处罚自由裁量基准》，建议由区安全监管局给予首发公路养 护公司35 万元以上 50万元以下的行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施： 1.恒通信德工程公司要深刻吸取本次事故的教训，严格落实 企业主体责任，切实加强施工现场管理，制定切实可行高灯杆基 础开挖专项施工方案；依法对从业人员进行安全教育培训；如实 告知作业人员作业场所和工作岗位的危险因素和防范措施，提高 - 8 - 从业人员安全意识，防止类似事故的发生。 2.首发公路养护公司要认真履行安全生产法律法规的规定， 要加强对道路施工的安全管理，加强对承包单位的安全监管力 度，及时消除安全生产隐患，防止类似事故的发生。建议首发公 路养护公司依据公司相关管理制度，对事故负有责任人员进行处 理，并在处理完毕 10 日内报区安全监管局备案。 事故联合调查组