北京中福天通百货商贸有限公司加装电梯井道工程“7·6”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京中福天通百货商贸有限公司加装电梯井道 工程“7·6”一般生产安全事故调查报告 2018 年 7 月 6 日 9 时许，在昌平区天通苑天北街道，北京 瑞博圣业建筑技术有限公司作业人员在北京中福天通百货商贸 有限公司加装电梯井道施工过程中，发生一起高空坠落事故，造 成一人（杨克强）死亡。 事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了由 区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会、区住 建委等部门组成事故联合调查组，并邀请了区监察委参加，对此 事故展开了全面的调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故 发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及 责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 发包方：北京中福天通百货商贸有限公司（以下简称：中福 天通百货公司），类型：其它有限责任公司；住所：北京市昌平 区东小口镇天通苑西三区 801号楼；法定代表人：王爱强；经营 范围：物业管理；出租商业用房、办公用房等；统一社会信用代 - 2 - 码：91110114663708392C；注册资本：1000 万元；成立日期： 2007 年 06 月 29 日；营业期限：2007 年 06 月 29 日至 2057 年 06 月28 日。 承包方：北京瑞博圣业建筑技术有限公司（以下简称：瑞博 圣业建筑公司），类型：有限责任公司；住所：北京市海淀区静 淑东里 6 号楼 1021 号；法定代表人：周华；经营范围：技术咨 询 、 技 术 服 务 ； 专 业 承 包 等 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 9111010874332679XY；注册资本：3000 万元；成立日期：2002 年 10 月 9 日；营业期限：2002 年 10 月 9 日至 2022 年 10 月 8 日。 （二）工程情况 2018 年 4 月，中福天通百货公司欲加装两台升降电梯，通 过比选形式，确定瑞博圣业建筑公司为‘北京中福天通百货商贸 有限公司加装电梯井道工程’的施工单位，并于 2018 年 5 月 13 日与中福天通百货公司签订了“电梯井道制作及土建施工合同”， 合同金额为 31 万元人民币，合同期限为 2018 年 5 月 13 日至 7 月 3 日。合同内容：制作两台电梯钢架，电梯钢架与原结构加固 工程，电梯基础建设，一至三层及屋面楼板拆除，电梯顶加盖及 顶层防水，4 层 3 站电梯井道制作及土建施工。事发前，中福天 通百货公司已经支付瑞博圣业建筑公司工程款 18.6 万元。 （三）现场勘验情况 事故发生地位于昌平区天通苑天北街道天通尾货商场内，商 场共四层 12 米高，地上三层、地下一层。两台升降电梯钢结构 已焊接完成（钢架间距为 2.5米），电梯井道一、二层楼板已被 - 3 - 拆除，三层部分楼板被拆除。三层至地下一层处于漏空状态，中 间未做任何防护。三层楼板施工情况如下示意图： 虚线为事发时已切割开的楼板线，实线为事发时未切割的楼 板线。施工顺序由西向东、由南向北按照楼板编号依次切除，每 小块楼板中间留有穿钢丝绳的孔洞，1 号楼板和 2 号楼板已被拆 除并用吊车吊走。4 号楼板北侧连接处断裂，3、4 号楼板向下倾 斜悬在空中，切割楼板用的水锯掉落至地下一层（以下楼板编号 均与该图为准）。 （四）班组人员情况 事故班组共有五人，袁明正为现场负责人、杨克强负责用水 锯切割楼板、高增元配合吊车用钢丝绳固定切割的楼板、郑建亮 指挥吊车吊运切割开的楼板至地面、焦建飞负责在楼外拆卸吊运 楼板的钢丝绳。 （五）事故发生的经过及救援情况 2018 年 7 月 6 日，袁明正安排杨克强等人进行三层楼板拆 除作业，8 时许，待杨克强依次将 1 号、2 号楼板切割完成后， - 4 - 郑建亮指挥吊车将 1 号、2 号楼板吊运至地面。9 时许，杨克强 将水锯挪运至3 号、4 号楼板连接处，站在 4 号楼板上固定水锯 时，4 号楼板北侧连接处突然断裂，3 号、4 号楼板同时向下弯 曲倾斜，致使杨克强连同水锯跌落至天通尾货商场地下一层。 事故发生后，袁明正立刻拨打了 120 急救电话，并组织人员 将杨克强抬出地下一层等待救援。医护人员到达现场后，将杨克 强送至清华长庚医院救治，后经抢救无效死亡。 死者：杨克强、男、43岁、河南省人。 二、事故原因及性质 调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时查阅了企业相 关资料，对事故相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性 质。 （一）直接原因 在 3 号和 4 号楼板三面已被切割的情况下，杨克强未系安全 带站在4 号楼板移动水锯导致事故发生。杨克强违章、冒险作业 行为是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.瑞博圣业建筑公司主要负责人周华未组织制定安全生产 检查制度、生产安全事故隐患排查治理制度、危险作业管理制度、 劳动防护用品配备和管理制度；未组织制定本单位安全生产教育 和培训计划；未对加装电梯井道工程进行安全生产检查，未及时 消除事故隐患。 2.瑞博圣业建筑公司未对杨克强等人进行安全生产教育培 训，未保证杨克强等人具备必要的安全生产知识；未建立生产安 全事故隐患排查治理制度，未制定加装电梯井道工程施工组织设 - 5 - 计、未制定楼板拆除专项方案、未对杨克强等人进行安全技术交 底、未指定专人进行现场监督管理，未及时发现并消除生产安全 事故隐患；未向杨克强等人如实告知楼板拆除作业过程中存在的 危险因素、防范措施以及事故应急救援措施。 3.中福天通百货公司未建立健全生产安全事故隐患排查治 理制度，未办理加装电梯井道工程施工许可证，在瑞博圣业建筑 公司未制定加装电梯井道工程施工组织设计及楼板拆除专项方 案、未对作业人员进行安全技术交底的情况下，允许瑞博圣业建 筑公司进行加装电梯井道工程作业；将加装电梯井道工程发包给 不具备安全生产条件的瑞博圣业建筑公司进行电梯井道施工。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： 1.瑞博圣业建筑公司现场负责人袁明正在未制定加装电梯 井道专项方案、未对作业人员进行安全技术交底的情况下，盲目 组织杨克强等人进行楼板拆除施工作业，对事故负有直接管理责 任，建议公安机关立案调查。 2.瑞博圣业建筑公司主要负责人周华未组织制定安全生产 检查制度、生产安全事故隐患排查治理制度、危险作业管理制度、 特种作业人员管理制度、劳动防护用品配备和管理制度，其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“第（二）项组 织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”的规定；未组织制 - 6 - 定本单位安全生产教育和培训计划，其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第十八条“第（三）项组织制定并实施本单位 安全生产教育和培训计划”的规定；未对电梯井道工程进行安全 生产检查，未及时消除电梯井道工程施工过程中存在的生产安全 事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八 条“第（五）项督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生 产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议 区安全监管局给予周华上一年年收入 30%的行政处罚。 3.瑞博圣业建筑公司未对杨克强等人进行安全生产教育培 训，未保证杨克强等人具备必要的安全生产知识，其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单 位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备 必要的安全生产知识”的规定；未建立生产安全事故隐患排查治 理制度，未制定加装电梯井道工程施工组织设计、未制定楼板拆 除专项方案、未对杨克强等人进行安全技术交底，未及时发现并 消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全 事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患”的规定；未向杨克强等人如实告知楼板拆除作业过程中存 在的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施，其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当 教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安 全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的 危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对事故的发生 - 7 - 负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九 条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量 基准》，建议区安全监管局给予瑞博圣业建筑公司 20万元以上 35 万元以下的行政处罚。 4.中福天通百货公司未建立健全生产安全事故隐患排查治 理制度，未办理加装电梯井道工程施工许可证，在瑞博圣业建筑 公司未制定加装电梯井道工程施工组织设计及楼板拆除专项方 案、未对作业人员进行安全技术交底的情况下，允许瑞博圣业建 筑公司进行楼板拆除作业。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安 全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事 故隐患”的规定；将加装电梯井道工程发包给不具备安全生产条 件的瑞博圣业建筑公司进行电梯井道施工。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得 将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条 件或者相应资质的单位或者个人”的规定，对事故的发生负有管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一） 项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》，建 议区安全监管局给予中福天通百货公司20万元以上35万元以下 的行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施： 1.瑞博圣业建筑公司要深刻吸取本次事故的教训，严格落实 企业主体责任，制定并执行本公司安全生产责任制、各项安全生 - 8 - 产管理制度及操作规程；加强对作业人员的安全教育培训，提高 作业人员的安全意识，督促作业人员严格执行本单位的安全生产 管理制度；如实告知作业人员作业场所和工作岗位的危险因素和 防范措施，防止类似事故的发生。切实加强营业执照及资质的管 理，禁止公司人员随意外借或出租营业执照及相关资质。 2.中福天通百货公司要认真履行安全生产法律法规的规定， 及时办理加装电梯井道工程施工许可证;禁止将工程发包给不具 备安全生产条件的单位和个人；加强对承包单位的安全监管力 度，及时消除各类安全生产隐患，防止类似事故的发生。 3.行业主管部门要加强对建筑企业施工资质及安全生产许 可证的监督、检查力度，同时建议对瑞博圣业建筑公司的安全生 产许可证进行核查，并将核查结果及时反馈区安全监管局。 事故联合调查组