北京四方同兴机电技术开发有限公司“6·8”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京四方同兴机电技术开发有限公司 “6·8”一般生产安全事故调查报告 2018 年 6 月 8 日 11 时 20 分许，昌平区南口镇北京四方同 兴机电技术开发有限公司一车间，工人使用起重机械吊装水箱底 板过程中，发生一起起重伤害事故，造成一人（张建明）死亡。 事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了由 区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会等部门 组成的事故联合调查组，并邀请区监察委参与，对此事故展开了 全面的调查工作。 事故调查组进行了科学严谨、依法依规、实事求是、周密细 致的现场勘查及调查取证，在此基础上查明了事故发生的经过、 原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单 位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如 下： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 北京四方同兴机电技术开发有限公司（以下简称：北京四方 公司），类型：有限责任公司；住所：北京市昌平区南口镇工业 开发区；注册资本：100 万元；法定代表人：朱业胜；成立日期： 2003 年 03 月 06 日；经营范围：生产加工机电设备、塑料专用 设备，橡胶工业专用设备技术开发等。 - 2 - （二）事故勘验情况 北京四方公司一车间东北角有一个铁质水箱底板（以下简 称：水箱底板、长 8m、宽 3.5m、高 15.8cm、重约 1.8T），水箱 底板北侧侧面采用二氧化碳保护焊双面焊接两个槽钢（长 10cm） 作为起吊点（以下简称：吊耳），槽钢侧面焊接长度均约 6cm。 东侧槽钢焊接一面开焊。两个吊耳间距约 2.6m。使用的吊索系 两端有锁眼的插编钢丝绳，一侧锁眼中插入铁锤，长约 3.5m。 经计算，起吊时钢丝绳与水平面夹角约 36°（与垂线夹角约 54°）。 （四）事故发生的经过及救援情况 2018 年 6 月 8 日上午，组长李树明安排张建明和边成海焊 接水箱底板。10 时40 分许，底板焊接完成后，张建明找来两小 段槽钢，用二氧化碳保护焊将槽钢焊接在水箱底板侧面作为起吊 用吊耳。11时 20 分许，张建明将一根吊索两端分别穿过吊耳并 使用铁锤穿过锁眼，同时将起重机吊钩钩挂在吊索中部后，站在 水箱底板北侧使用有线遥控器操作起重机起吊，当水箱底板向北 吊运过程中，东侧吊耳一侧焊接缝开焊，吊索滑出，水箱底板竖 直坠落至地面后向北侧翻，将站在水箱底板西北侧的李树明肩部 擦伤，将张建明压在水箱底板东侧。 事故发生后，车间工人立即赶来抬起水箱底将张建明拉出， 并拨打120 急救电话。医护人员赶到现场后将其送往昌平南口医 院救治，经抢救无效死亡。 二、事故原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了 有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，查明 - 3 - 了事故原因及性质。 （一）直接原因 张建明违章使用二氧化碳保护焊焊接吊耳且未满焊；使用单 根吊索且长度不足；在起重作业中，忽视风险在危险区域内作业 是导致事故发生的直接原因。 （二）间接原因 造成此事故的间接原因有： 1.北京四方公司未采取管理措施，及时消除张建明违章操作 的生产安全事故隐患；未教育和督促李树明和张建明严格执行本 单位的焊接标准和安全操作规程；未向李树明和张建明如实告知 起重作业岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。致 使张建明违反焊接标准使用二氧化碳保护焊焊接起重用吊耳，同 时起吊过程中站在水箱底板北侧危险区域内操作起重机作业。 2.北京四方公司厂长马建林，未督促、检查本单位的安全生 产工作，未及时消除张建明违章操作的生产安全事故隐患。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： 1.北京四方公司未采取管理措施，及时消除张建明违章操作 的生产安全事故隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事 故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐 - 4 - 患”的规定；未教育和督促李树明和张建明严格执行本单位的焊 接标准和安全操作规程；未向李树明和张建明如实告知起重作业 岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应 当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和 安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在 的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对此次事故 负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九 条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量 基准》，建议区安全监管局给予北京四方公司罚款 20万元以上 35 万元以下的行政处罚。 2.北京四方公司厂长马建林，未督促、检查本单位的安全生 产工作，未及时消除张建明违章操作的生产安全事故隐患。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单 位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：第（五） 项督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患”的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议区安全监管局 给予其罚款上一年度收入30%的行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施： 北京四方公司要深刻吸取本次事故的教训，严格落实企业主 体责任，加强车间起重作业安全管理，杜绝违章作业，教育和督 促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规 - 5 - 程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因 素、防范措施以及事故应急措施，加大对作业人员的安全生产教 育培训，提升企业安全管理水平，防止类似事故的发生。 事故联合调查组