北京嘉盈兴茂运输有限责任公司“4·16”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京嘉盈兴茂运输有限责任公司“4·16” 一般生产安全事故调查报告 2018 年4 月 16 日18 时 05 分许，在昌平区马池口镇北京嘉 盈兴茂运输有限责任公司工作人员在水泥熟料库内驾驶装载机 外出过程中，发生一起车辆伤害事故，造成一人（刘作亮）死亡。 事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了由 区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会等部门 组成的事故联合调查组，并邀请区监察委参与，对此事故展开了 全面的调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故 发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及 责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 北京嘉盈兴茂运输有限责任公司（以下简称：嘉盈运输公 司），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：北京市 昌平区马池口镇亭自庄村西；注册资本：200 万元；法定代表人： 刘学成；成立日期：2010 年 11 月 30 日；经营范围：普通货运。 嘉盈运输公司和金隅北水环保科技有限公司（以下简称：金 隅北水环保公司）签订 2017 年铲装倒运作业承包合同及安全施 - 2 - 工协议；工作内容：厂内水泥熟料倒运、装车等。 （二）事故现场勘验情况 金隅北水环保公司西北角水泥熟料大棚内约 5 米处一辆三 轮车车头向西右侧翻，三轮车多处变形。周围散落取样用的 3 个 铁桶、1 个小铁铲及样品，三轮车西北侧停放一辆装载机（以下 简称：铲车），铲车车头向南，右前轮有血迹。水泥熟料大棚内 地面水泥灰厚度约 3 厘米。 （三）事故发生的经过及救援情况 2018 年 4 月 16 日下午 18 时 05 分许，嘉盈运输公司铲车司 机黄会军向货车装满水泥熟料，调头向西侧大门行驶至离门约 5 米时，将骑三轮车进入熟料大棚取样的金隅北水环保公司质量管 理部班长刘作亮撞到并碾压。事故发生后黄会军立即拨打 120 电 话，受伤人员被送往医院救治，经抢救无效死亡。 刘作亮：男、39 岁。 二、事故原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了 有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，查明了事故原因 及性质。 （一）直接原因 铲车司机黄会军在熟料大棚驾驶铲车作业过程中，发现应该 关闭的熟料大棚东门已经打开，在未下车确认的情况下，驾驶铲 车将违反《出厂熟料作业指导书》入库采样的刘作亮碾压，是事 故发生的直接原因。 （二）间接原因 - 3 - 1.嘉盈运输公司未对黄会军进行上岗前的安全教育培训；未 设置专职安全人员及时发现并消除熟料大棚内作业过程中能见 度低，交叉作业危险性大等事故隐患；未严格督促黄会军遵守安 全操作规程，未向黄会军如实告知工作岗位存在的危险因素、防 范措施以及事故应急措施。 2.嘉盈运输公司主要负责人董海成，未健全本单位安全生产 责任制；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未指派专 人对熟料大棚内铲车作业过程进行安全监督、检查，未及时消除 铲车作业过程中存在的生产安全事故隐患。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： 1.刘作亮违反规定冒险进入正在作业的大棚导致事故发生， 对事故发生负有直接责任。鉴于刘作亮已死亡，故不再追究其责 任。 2.嘉盈运输公司未对黄会军进行上岗前的安全教育培训，其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生 产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业 人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和 安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理 措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教 育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定；未设置专 - 4 - 职安全人员及时发现并消除熟料大棚内作业过程中能见度低，交 叉作业危险性大等事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产 安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并 消除事故隐患”的规定；未严格督促黄会军严格遵守安全操作规 程，未向黄会军如实告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告 知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急 措施”的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市 安全生产行政处罚自由裁量基准》，建议由区安全监管局给予嘉 盈运输公司罚款 20 万元以上 35 万元以下的行政处罚。 3.嘉盈运输公司主要负责人董海成，未健全本单位安全生产 责任制；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未指派专 人对熟料大棚内铲车作业过程进行安全监督、检查，未及时消除 铲车作业过程中存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人 对本单位安全生产工作负有下列职责：第（一）项建立健全本单 位的安全生产责任制；第（三）项组织制定并实施本单位安全生 产教育和培训计划；第（五）项督促、检查本单位的安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有领导 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一） 项的规定，建议由区安全监管局给予其罚款上一年度收入 30%的 - 5 - 行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施： 1.嘉盈运输公司要深刻吸取本次事故的教训，严格落实企业 主体责任，加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制和安全 生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设， 提高安全生产水平，确保安全生产。 2.金隅北水环保公司要将外协队伍的安全生产工作统一协 调、管理，定期进行安全生产检查，发现安全问题，及时督促整 改；同时加大公司内部管理人员及作业人员的安全生产教育培 训，制定切实可行的隐患排查治理制度，杜绝此类事故的发生。 建议金隅北水环保公司依据公司规章制度对相关责任人进行处 理，并在处理完毕 10 日报区安监局备案。 “4·16”事故联合调查组