赤城县鹏博养殖场“12·18”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 赤城县鹏博养殖场“12·18” 一般生产安全事故调查报告 2017 年 12 月 18 日下午 14 时 30 分许，在南口镇马坊村昌 南经联运输有限责任公司内，赤城县鹏博养殖场雇用人员拆除库 房彩钢板时，发生高坠事故，造成 1 人（赵卫星）死亡。 事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，经区政府 批准，成立了由区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、 区总工会等部门组成事故联合调查组，并邀请了区监察委参与。 对事故展开了全面的调查工作。 事故调查组进行了科学严谨、依法依规、实事求是、周密细 致的现场勘查及调查取证，在此基础上查明了事故发生的经过、 原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单 位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有 关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 赤城县鹏博养殖场，类型：个人独资企业；营业场所：赤城 县大海坨乡郑家梁村；负责人：陈真；经营范围：柴鸡养殖、销 售，鸡蛋销售；统一社会信用代码：91130732336326055T；成立 日期：2015 年 06月 05 日。 （二）拆除情况 - 2 - 2017 年 12 月 13 日，北京昌南经联运输有限责任公司负责 人张贵文就违建库房拆除与赤城县鹏博养殖场负责人陈真签订 《安全协议》，协议明确张贵文无需支付陈真任何费用，陈真所 拆卸下来的材料全部归陈真。2017 年 12 月 14 日，陈真带领李 选、李战海、赵卫星拆除库房北到南 50块彩钢板螺丝钉。12 月 15 日，3 人用铁丝将拆除彩钢板每 6 块捆成一摞，固定在库房上 方钢架上，当天共捆了 8 摞。12 月 16 日至 17 日，因大风天气 未进行拆除工作。 （三）现场勘验情况 库房长：60 米，宽：16 米，高：5 米。房顶彩钢板，长： 16.3 米，宽：0.96 米，共 60 块。死者赵卫星掉在库房房顶由南 向北第 5 根横梁与第 6 根横梁之间，由西往东第 4 根与第 5 根横 梁之间正下方的地面上。房上剩余 5 捆(6块彩钢板)用铁丝捆绑 的彩钢板。事故发生时，南侧 1 捆剩余 5 块彩钢板中 2 块彩钢板 被风刮走，其中 1 块彩钢板中间位置一面钢板已被切开。 - 3 - （四）事故发生的经过及救援情况 2017 年12 月 18日 14 时许，陈真带领工人赵卫星、李选、 李战海在未系安全带、未戴安全帽的情况下，站在屋顶同一块彩 钢板上开始对房顶彩钢板进行切割、搬运作业。赵卫星负责用角 磨机切割彩钢板，李选和李战海负责搬运彩钢板，陈国强站在库 房内进行码放。14时 15 分许，赵卫星站在库房上方彩钢板上切 割完第3 落第 1 块彩钢板中间部位，李选和李战海分别站在赵卫 星两侧彩钢板上将第1 块彩钢板两段顺到库房地面，陈国强在库 房内码放彩钢板。14 时20 分，赵卫星将第 2 块泡沫彩钢板的一 面钢板切割完后，李选和李战海将彩钢板翻转，赵卫星准备切割 另一面。14 时 30分许，库房上方突然刮起一阵风，第 3 落第 2 块和第3 块彩钢板刮起向南侧翻倒，第 2 块彩钢板打在赵卫星身 上，将其从房顶推倒至库房地面上。李战海和李选同时被打倒在 房顶彩钢板上，第 2 块彩钢板压李选的身上。 事故发生后，李战海与陈国强把赵卫星抬到车上，陈真与张 贵文将其送往南口铁路医院，因赵卫星伤势严重，南口铁路医院 建议转到昌平区医院，后经昌平区医院抢救无效死亡。 二、事故原因及性质 （一）直接原因 根据现场调查获取的物证、相关书证和证人证言材料，结合 各类技术鉴定标准，综合分析各种可能导致事故发生的因素后， 认定如下： 赵卫星在未系安全带、未佩戴安全帽的情况下，站在库房屋 顶切割泡沫彩钢板作业是导致事故发生的直接原因。 （二）间接原因 - 4 - 1.赤城县鹏博养殖场负责人陈真，督促、检查安全生产工作 中，未及时消除赵卫星等人未系安全带、未佩戴安全帽的违规拆 除库房彩钢板生产安全事故隐患； 2.北京昌南经联运输有限责任公司负责人张贵文，未督促、 检查库房拆除安全生产工作，未及时消除赵卫星等人违章作业的 生产安全事故隐患。 3.赤城县鹏博养殖场未向赵卫星等人如实告知作业场所存 在的危险因素、防范措施；未提供符合国家标准安全绳、安全帽 等高处作业需要的劳动防护用品。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： 1.赵卫星在未系安全带、未佩戴安全帽的情况下，站在库房 屋顶切割泡沫彩钢板作业，其违规作业行为是造成此事故的直接 原因，鉴于已死亡，不再追究其责任。 2.赤城县鹏博养殖场负责人陈真，督促、检查安全生产工作 中，未及时消除赵卫星等人未系安全带、未佩戴安全帽的违规拆 除库房彩钢板生产安全事故隐患，对事故负有直接管理责任，建 议公安机关立案调查。 3.北京昌南经联运输有限责任公司负责人张贵文，未督促、 检查库房拆除安全生产工作，未及时消除赵卫星等人违章作业的 生产安全事故隐患,建议公安机关立案调查。 - 5 - 4.赤城县鹏博养殖场赤城县鹏博养殖场未向赵卫星等人如 实告知作业场所存在的危险因素、防范措施；未提供符合国家标 准安全绳、安全帽等高处作业需要的劳动防护用品。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条的规 定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产 行政处罚自由裁量基准》，建议由北京市昌平区安全生产监督管 理局给予北京智成亿源装饰工程有限公司20万元以上35万元以 下的行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施： 赤城县鹏博养殖场应建立健全本单位的安全生产责任制；制 定本单位安全生产规章制度和操作规程；加强作业人员的安全教 育培训；向员工如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施； 提供符合国家标准劳动防护用品，并监督管理作业人员正确佩戴 劳动防护用品，防止类似事故的发生。 事故联合调查组