北京国创通畅路桥养护有限公司“4·12”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京国创通畅路桥养护有限公司 “4·12”一般生产安全事故调查报告 2017 年 4 月 12 日上午 7 时 15 分左右，在南口镇西李庄村 南北京国创通畅路桥养护有限公司碎石车间，发生机械伤害事 故，事故造成一人死亡。 事故发生后，依据《北京市生产安全事故报告和调查处理办 法》的规定，成立了由区安全监管局、昌平公安分局、区人力社 保局、区总工会等部门组成事故联合调查组，并邀请区监察委， 对此事故进行了全面调查。 事故调查组进行了科学严谨、依法依规、实事求是、周密细 致的现场勘查及调查取证，在此基础上查明了事故发生的经过、 原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单 位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如 下： 一、事故基本情况及进过 （一）事故涉及相关单位情况 北京国创通畅路桥养护有限公司（以下简称：国创公司）， 类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：北京市昌平 区南口镇西李庄村南；注册资本：1100 万元；法定代表人：冯 润；经营范围：施工总承包、公路养护、碎石封层的技术开发等； 营业期限：2009 年 4 月 20 日至 2059 年 4 月 19 日。 （二）碎石车间及班组人员情况 国创公司碎石车间位于厂区东南部，系将较大砾石及建筑废 - 2 - 料通过破碎、筛分等工序加工成粒径约 3cm 的碎石。碎石用于路 基稳定层和沥青混凝土。碎石车间有一条生产线，由振动给料机、 鄂式破碎机（以下称：碎石机）、反击式破碎机、冲击式破碎机、 振动筛、洗砂机及 6 条输送带等设备组成。 碎石车间工作人员分两班生产，在早、晚 7 时进行交接班。 每班有4 至 5 名工作人员。其中 1 名操作工，在设备控制室内控 制各设备的启停，同时负责维修、保养等工作；1 名投料工，在 车间外指挥装载机投料；1 名给料工，负责看管振动给料机的运 行情况；1-2 名清料工，负责清理车间内输送带传送过程中掉落 下的沙石。 （三）事故发生前后的情况 2017 年 4 月 12 日 6 时 50 分许，杜张明等 5 名作业人员到 碎石车间接班。操作工杜张明在设备控制室监控生产线运行。投 料工朱海在车间外（车间屋顶上，投料口附近）指挥投料。给料 工郭中权在振动给料机平台看管给料机运行。清料工王丛在车间 内清理输送带落下的沙石。 7 时许，清料工王丛被彦明叫出车间去苫盖沙石。出车间时， 看到操作工杜张明从控制室梯下来。7 时 10 分许，给料工郭中 权发现振动给料机和碎石机下的输送带（以下简称：输送带）停 止运转，随即从给料平台上往下看。看到杜张明从控制室下方的 配电室出来，右手拿扳手，左手拿约半米长的钢筋。郭中权问杜 张明是否需要帮忙，杜张明摆手示意不用。在车间外指挥投料的 朱海发现振动给料机停机，随即指挥装载机停止投料，并下到车 间查看情况。碰见郭中权询问了情况，路过控制室时发现控制室 内没人，又发现输送带有部件脱落悬吊在碎石机出料口处。朱海 - 3 - 随后清理出料口附近的废料。 （四）事故发生的经过及救援情况 7 时 10 分许，操作工杜张明发现输送带停止运转，随即关 停振动给料机，停止给料，但未关停输送带。7 时 15 分许，杜 张明手持扳手和钢筋自行处理卡住输送带的石块，当石块处理掉 的同时，输送带突然运行将杜张明卷入输送带。7 时 20 分许， 朱海和赶来询问情况的郭中权发现杜张明头部被卷入碎石机出 料口底部输送带与托轴之间。 事故发生后，朱海和郭中权呼救。彦明闻讯，立即进入控制 室关停了全部设备，找来壁纸刀割断输送带，同朱海、郭中权等 人将杜张明救出，并立即送往昌平区医院救治。9 时许，杜张明 因抢救无效死亡。 二、事故原因及性质 （一）直接原因 杜张明在未关停输送带的情况下，使用扳手和钢筋处理卡在 输送带与托轴之间的石块，导致事故发生，其违章作业行为是造 成此事故的直接原因。 （二）间接原因 造成此事故的间接原因有： 1.国创公司未教育和督促杜张明等人严格执行本单位的安 全生产规章制度和安全操作规程； 2.国创公司未采取技术、管理措施，消除输送带经常卡石的 事故隐患； 3.国创公司主要负责人冯润未督促、检查本单位安全生产工 作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定本单位的安全生 - 4 - 产教育和培训计划； 4.国创公司未在碎石车间碎石机、输送带及振动给料机等有 较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： （一）杜张明在未关停输送带的情况下，使用扳手和钢筋处 理卡在输送带与托轴之间的石块，其违章作业导致事故发生，对 事故发生负有直接责任。鉴于杜张明已死亡，故不再追究其刑事 责任。 （二）国创公司主要负责人冯润，未组织制定本单位的安全 生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第十八条第一款第三项、第五项规定，对此次事故负有 领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一） 项的规定，建议由北京市昌平区安全生产监督管理局给予其上一 年度收入 30%的行政处罚。 （三）国创公司未在碎石车间碎石机、输送带及振动给料机 等有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志；未采取技 术、管理措施，消除输送带经常卡石的事故隐患；未教育和督促 杜张明等人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规 程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、 - 5 - 第三十八条第一款、第四十一条第一款的规定。对此次事故负有 主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第 （一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》， 建议由北京市昌平区安全生产监督管理局给予国创公司 20 万元 以上 35 万元以下的行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施： （一）责令国创通畅公司停止一切生产经营活动，对公司的 设备、设施及人员进行全面隐患排查，形成安全生产现状评价报 告。 （二）国创通畅公司认真履行安全生产法律法规规定的各 项职责。严格制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，加 强对从业人员安全教育培训和安全技术交底，同时对碎石车间输 送带存在的安全生产隐患进行全面整改，提高事故防范意识，坚 决杜绝违章指挥、违章作业等违法违规行为，避免事故的再发生。