无锡新吴区无锡宏义高分子材料科技有限公司“5•15”一般机械伤害事故调查报告
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无锡新吴区无锡宏义高分子材料科技有限公司 “5•15”一般机械伤害事故调查报告 无锡市人民政府事故调查组 2025 年 7 月 目 录 一、事故单位概况............................................................................. 1 二、事发生产线及工艺流程等情况.................................................. 2 三、事故经过和应急处置情况..........................................................2 （一）事故经过..........................................................................2 （二）应急处置和事故报告情况.............................................. 4 四、现场勘察情况............................................................................. 4 五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失...................................... 5 六、事故原因和性质认定..................................................................5 （一）直接原因..........................................................................5 （二）间接原因..........................................................................6 （三）事故性质..........................................................................6 七、责任分析和处理建议..................................................................7 （一）免予追究责任人员..........................................................7 （二）建议给予行政处罚的人员（1 人）............................... 7 （三）建议给予行政处罚的单位（1 家）............................... 7 （四）建议给予其他处理的人员（3 人）............................... 8 八、调查发现的其他问题及处理建议.............................................. 8 九、事故防范和整改措施建议..........................................................9 1 2025 年 5 月 15 日 5 时 24 分许，位于无锡市新吴区金马路 58 号的无锡宏义高分子材料科技有限公司发生一起机械伤害事 故，造成 1 名作业人员死亡，直接经济损失约 95 万元。 接报事故后，根据市领导指示，无锡市应急局、新吴区应急 局、新吴公安分局等部门有关负责人立即赶赴事故现场指导善后 处理工作，并对该起事故进行提级调查。依据《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的规定，市人民政府成 立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会和新吴公安分局有关 人员参加的无锡新吴区无锡宏义高分子材料科技有限公司“5•15” 一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），对该起事 故进行调查。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，经现场勘察、调取监控、查阅资料、调查询问和综合分 析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等 情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单 位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提 出了事故整改和防范措施。现将事故调查情况报告如下： 一、事故单位概况 无锡宏义高分子材料科技有限公司（以下简称“宏义公司”） 为有限责任公司（港澳台投资、非独资）；注册地在无锡市新吴区 鸿 山 街 道 金 马 路 58 号 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91320214MA1MXCQG8U；经营范围是研发、生产及加工建筑材 2 料、轻质高强多功能墙体材料、环保装饰材料、防水密封材料、 保温材料、药品级包装材料、食品级包装材料及卡片材料等，从 业人员约 400 人。法定代表人兼总经理张振明。公司设有安环课， 配备安环课长姚恒等 2 名专职安全员。 二、事发生产线及工艺流程等情况 宏义公司下设 A、B 两个生产厂区（车间），各有 6 条胶布生 产线。A 车间主任焦明欣全面负责该车间生产管理，副主任朱路路 协助负责该车间的生产管理，主管唐军波负责 1 号胶布生产线机台 生产管理。每条胶布生产线每班配备 5 名员工，其中 1 名为班组长， 其余 4 名作业人员分别负责胶布生产线的各个机段。 1 号胶布生产线用于 PVC（聚氯乙烯）硬质胶布的生产，主要 由计量设备、混合机、押出机、轧轮机、胶布机、卷取机等部分组 成。主要工艺流程为 PVC 粉与添加剂、颜料等通过计量设备称重， 按比例输送至混合机搅拌混合，再输送到押出机加热，把粉状原料 胶化并押出，然后经轧轮机加工成条状，通过摇摆器输送皮带传送 至胶布机，经胶布机辊轮挤压形成合适厚度的 PVC 胶布，再经过 拉伸、压花、冷却等程序，最后通过卷取机卷绕成卷状。 三、事故经过和应急处置情况 （一）事故经过 2025 年 5 月 15 日零时，宏义公司 A 车间 1 号胶布生产线夜班 作业人员开始上岗，共有 5 名员工，班组长胡永太、胶布机操作员 李小锋、轧轮机操作员蔡小平、另有两名为混合员和卷取员。 3 5 时 23 分许，李小锋在换料过程中发现胶布机 2 号辊轮上粘 有原料，需进行擦洗清理，其在观察粘料的部位后，去别处取了擦 洗粘料用的毛巾和清洗液桶再次进入 1、2 号辊轮与摇摆送料区域 （摇摆器运行情况如图 1 所示，在左右感应限位开关之间进行摇摆 送料），在摇摆器未关停的情况下站在摇摆器下方机台上准备擦洗 2 号辊轮上的粘料，其颈部不慎被夹在摇摆器和左侧限位开关固定 角铁之间（如图 2 所示）。 图 1 摇摆器运行情况示意图 图 2 事发现场示意图 4 （二）应急处置和事故报告情况 轧轮机操作工蔡小平（背对滚轮区域）听闻背后有异响，回头 见李小锋被夹住，立刻关停摇摆器，因摇摆器无法推动，蔡小平叫 来机器维保人员李良东，同时报告班组长胡永太，后者立即拨打 120，并向机台主管唐军波汇报。李良东等人到达现场后，拆掉摇 摆器底部的固定螺丝，把摇摆器移开，救出李小锋。随后 110 和 120 到达现场，李小锋被送往新吴区新瑞医院，经抢救无效于当日 上午死亡。当日 5 时 58 分许，公司安环课长姚恒向街道应急管理 办公室电话报告了事故发生情况。 四、现场勘察情况 事发地点位于宏义公司 A 车间 1 号胶布生产线胶布机守护区， 1 号生产线位于车间最西侧。胶布机守护区有一台输送物料的摇摆 器，摇摆器上张贴有“当心虎口”的标志。守护区有 5 个用于压延 的辊轮，1、2 号辊轮上粘有原料，1 号辊轮上方左右两侧均装有感 应限位装置，摇摆器端头装有感应片。据事故单位现场人员指认， 李小锋事发时被挤压在左侧限位开关固定角铁和摇摆器之间；1 号 辊轮上方有一条急停线（遇紧急情况时，下拉急停线，包括摇摆器 和辊轮在内的整条生产线停止运转），经测试处于完好有效状态； 摇摆器平台上有一块毛巾，辊轮旁作业平台上有一个装有清洗液的 铁桶。如图 3 所示。 5 图 3 事发现场情况 五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失约 95 万元。 死者概况：李小锋，男，1983 年 9 月 16 日出生，户籍地：贵 州省务川仡佬族苗族自治县濯水镇花园村夏家湾组，身份证号码： 522126xxxxxx165073，生前系宏义公司胶布生产线胶布机操作员， 与宏义公司签有劳动合同。 六、事故原因和性质认定 （一）直接原因 胶布机操作员李小锋违反安全操作规程1，摇摆器在未关停的 情况下，进入送料区域准备擦洗胶布机 2 号辊轮上的粘料，颈部被 摇摆器感应铁片和限位开关固定角铁挤切致死，这是本起事故发生 1《CR 轮第 2 轮擦轮作业安全事项》：（一）擦拭第 2 轮使用“T”型棒；（二）擦拭时必须停止摇摆器摇摆，由轧轮机人员 和擦拭人员配合作业，确认摇摆停止后方可作业。 《胶布机段生产安全及清车作业规范教育》错误动作：直接用手拿毛巾擦拭 CR2 轮子，存在安全隐患。 6 的直接原因。 （二）间接原因 宏义公司全员安全生产责任制不落实，事故隐患排查治理、安 全教育培训等安全生产规章制度和安全操作规程执行不力。 1. 近三年来，未按照要求全面开展安全风险辨识管控工作2， 胶布机岗位安全风险辨识缺失3。 2. 未组织主要负责人参加安全生产教育培训，公司组织对胶 布机岗位人员的安全教育培训及考核内容中，未全面告知岗位危险 因素及防范措施4。 3. 李小锋曾于本年度 4 月发生过类似违章作业，公司车间负 责人、班组长等发现后，仅要求其自行学习，未对其违章行为进行 处理及针对性的培训考核，未彻底纠正李小锋的习惯性违章行为5。 （三）事故性质 本起事故是一起胶布机岗位作业人员违规作业，企业全员安 全生产责任制不落实、安全生产管理不到位造成的一般生产安全 责任事故。 2《江苏省工业企业安全风险报告规定》（江苏省人民政府令第 140 号）第七条第二款：企业开展安全风险辨识，每年不 少于一次。 3 《江苏省工业企业安全风险报告规定》（江苏省人民政府令第 140 号）第八条第一款和第二款：企业应当组织管理、技 术、岗位操作等相关人员，对生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行全面、 系统辨识。企业应当对以下方面重点进行风险辨识：（一）生产工艺流程；（二）主要设备设施及其安全防护；┉ 4《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业 人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故 应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第 四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员 如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 5《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制 度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 7 七、责任分析和处理建议 （一）免予追究责任人员 李小锋，宏义公司胶布机操作员，安全意识淡薄，违反操作 规程进行作业，在摇摆器未停止摇摆的情况下，进入送料区域进 行擦洗胶布机 2 号辊轮粘料作业，导致事故发生，应对本起事故 发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。 （二）建议给予行政处罚的人员（1 人） 张振明，宏义公司主要负责人，未严格履行法定安全生产管理 职责，未组织落实单位安全风险分级管控工作，且对本单位安全生 产工作督促、检查不力，未能及时发现并消除生产安全事故隐患6， 应对本起事故发生负有责任。 处理建议：由无锡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》的有关规定给予其行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位（1 家） 宏义公司未落实全员安全生产责任制，安全风险辨识和教育培 训组织开展不实，隐患排查治理工作开展不细，对作业人员习惯性 违反操作规程的行为处置不力，应对本起事故发生负有责任。 处理建议：由无锡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》的有关规定给予其行政处罚。 6 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （五） 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生 产安全事故隐患。 8 （四）建议给予其他处理的人员（3 人） 1.胡永太，宏义公司 1 号胶布生产线班组长，负责该班组生产 作业的管理工作，未能及时制止和纠正李小锋违章进行辊轮擦拭作 业的行为，应对本起事故发生负有责任，建议由宏义公司按照公司 奖惩规定处理。处理结果报无锡市应急管理局备案。 2.焦明欣，宏义公司 A 厂厂长（车间负责人），负责该厂生产 管理，安全责任制不落实，对作业人员习惯性违章行为处理不力， 应对本起事故发生负有责任，建议由宏义公司按照公司奖惩规定严 肃处理。处理结果报无锡市应急管理局备案。 3.姚恒，宏义公司管理部安环课课长，具体负责开展公司安全 管理工作，组织开展公司安全风险辨识管控、安全教育培训工作不 到位，建议由宏义公司按照公司奖惩规定严肃处理。处理结果报无 锡市应急管理局备案。 八、调查发现的其他问题及处理建议 （一）鸿山街道办事处组织实施辖区内安全风险分级管控和隐 患排查治理机制建设不力7。自 2023 年 5 月该企业纳入街道监管以 来，对企业安全风险辨识管控工作实际开展情况监督管理不力，未 发现和纠正事发企业 3 年来风险辨识管控工作不落实的问题，也未 发现和纠正事发企业主要负责人未经安全教育培训的问题。 （二）新吴区应急局监督检查辖区企业安全生产工作存在疏 漏，对宏义公司开展安全生产监督检查时未严格按照精准执法要求 7 《无锡市党政领导干部安全生产责任制规定实施办法》第十条各级政府其他领导干部…其安全生产职责主要包括： （五）…组织实施安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制建设。 9 规范制定检查方案，未及时发现和纠正宏义公司开展安全教育培 训、安全风险辨识管控工作不力等问题 8 。 （三）处理建议 1.程明海，2024 年 7 月至今任鸿山街道党工委委员，兼人武 部部长，具体负责街道安全生产、消防工作，组织实施工业企业 安全风险分级管控和隐患排查治理工作不力，建议新吴区安委办 对其进行约谈。 2.冷检、马翊杰，新吴区应急管理局派驻鸿山街道工作人员， 开展安全生产监督检查工作不认真、不细致，建议新吴区应急管 理局对其二人进行批评教育。 九、事故防范和整改措施建议 （一）宏义公司应深刻吸取事故教训，切实落实企业主体责任， 组织落实全员安全生产责任制，加强安全风险辨识工作，全面、系 统地开展安全风险辨识，编制安全风险管控清单，制定切实有效的 安全管控措施，提升企业本质安全水平；加强岗位人员安全教育培 训，提高岗位作业人员严格遵守安全操作规程的意识；按规定设置 专门的安全生产管理机构，配备必要的安全生产管理人员，进一步 建立健全安全生产规章制度、操作规程，加强日常安全巡查检查， 如实记录事故隐患排查治理情况，及时发现、制止和纠正作业人员 8 《生产经营单位安全培训规定》总局令第 3 号第二十六条各级安全生产监管监察部门对生产经营单位安全培训及其持 证上岗的情况进行监督检查，主要包括以下内容：…（二）煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产 经营单位主要负责人和安全生产管理人员安全培训以及安全生产知识和管理能力考核的情况；其他生产经营单位主要负 责人和安全生产管理人员培训的情况；…（五）对从业人员现场抽考本职工作的安全生产知识；（六）其他需要检查的 内容。《江苏省工业企业安全生产风险报告规定》第二十七条 负有安全生产监督管理职责的部门依照法律、法规和本规 定，加强对企业安全风险辨识管控和报告工作的指导、监督和管理，对企业落实安全风险辨识管控和报告情况进行执法 检查。 10 违反操作规程的行为，杜绝习惯性违规行为再次发生。 （二）鸿山街道要深刻吸取这起事故的教训，加强对辖区安全 生产工作的领导。各级领导要认真落实“党政同责、一岗双责、齐 抓共管、失职追责”要求，认真履行安全生产监管职责，持续推动 辖区内企业落实安全生产主体责任，科学谋划、强化落实辖区内各 行业（领域）安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制建设，加 强对一般工业企业风险隐患管控治理等基础性安全管理工作的监 督管理。同时，保障并加强基层应急管理能力建设，不断提高监管 水平，确保生产经营单位严格落实安全生产主体责任。 （三）新吴区应急管理局要加强对辖区街道应急管理工作的指 导和督促检查，进一步梳理安全生产监管执法工作流程，加强对监 管执法人员的培训，扎实开展对企业安全生产工作的指导服务，将 安全风险辨识管控、安全教育培训等工作按规定纳入指导检查必选 项，不断提升执法水平和执法效能。