无锡宜兴市创信橡塑新型材料有限公司钢结构厂房建设工程“3·8”较大坍塌事故调查报告
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无锡宜兴市创信橡塑新型材料有限公司 钢结构厂房建设工程“3·8”较大坍塌事故 调查报告 无锡市人民政府事故调查组 2024 年 10 月 目 录 一、事故基本情况·························································2 （一）事故单位概况················································2 （二）事故单位原有厂房基本情况····························· 3 （三）事发厂房工程改建情况··································· 4 （四）事故发生经过················································5 二、事故应急处置情况···················································8 三、事故原因······························································· 8 四、有关责任单位存在的主要问题··································· 8 （一）事故企业······················································9 （二）有关部门······················································9 （三）地方党委政府·············································· 10 五、对有关单位及责任人的处理建议······························· 10 （一）司法机关已采取强制措施的人员······················10 （二）有关责任人员·············································· 10 （三）行政处罚···················································· 11 （四）其他处理建议·············································· 11 六、事故主要教训······················································· 11 （一）安全发展底线红线意识不强···························· 11 （二）监管部门违法建设治理不力···························· 11 （三）企业依法建设安全施工意识薄弱······················12 七、事故防范和整改措施·············································· 12 （一）进一步树牢安全发展理念······························· 12 （二）完善落实安全生产责任体系···························· 12 （三）全面开展在建施工项目排查整治······················12 （四）加强各类违法建设源头管控···························· 13 （五）开展违法建设警示教育活动···························· 13 — 1 — 无锡宜兴市创信橡塑新型材料有限公司 钢结构厂房建设工程“3·8”较大坍塌事故 调查报告 2024 年 3 月 8 日 14 时 50 分许，位于宜兴市新街街道归径 社区的宜兴市创信橡塑新型材料有限公司钢结构车间工地发生 一起坍塌事故，造成 3 人死亡，直接经济损失约 446.8 万元。 事故发生后，省政府主要领导作出批示，要求做好善后、查 明原因，采取切实措施防止类似事故发生。无锡市委、市政府主 要领导第一时间作出批示，并赶赴现场，要求迅速查明事故原因， 深刻汲取事故教训，深入开展排查整治，全力做好善后处置等工 作，防止类似事故再次发生。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规规定，3 月 9 日，无锡市政府成立了由市政府副秘书长任组长，市应急局、市 住房城乡建设局、市公安局、市总工会和宜兴市政府相关部门等 单位有关同志参加的无锡宜兴市创信橡塑新型材料有限公司钢 结构厂房建设工程“3·8”较大坍塌事故调查组（以下简称事故 调查组），并聘请有关专家参与事故调查工作。无锡市纪委监委 成立事故责任追究审查调查组，对地方党委政府、相关部门和有 关人员涉嫌违法违纪问题开展审查调查。省安委会对该起事故调 — 2 — 查处理实行挂牌督办。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴 定、视频分析、调阅资料、询问谈话、专家论证等方式，查清了 事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等，认定了事故 性质、事故相关单位和相关人员责任，查明了有关地方政府和相 关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露出的主要 问题，提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，本起事故为一起建设单位违法建设、施工单位 无资质施工且施工质量和安全管理缺失，属地有关部门对违法建 设治理不力造成的较大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 1.宜兴市创信橡塑新型材料有限公司（以下简称创信公司）， 位 于 宜 兴 市 新 街 街 道 归 径 社 区 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91320282778679771B。注册资本：598 万元人民币。2005 年 8 月成立，法定代表人熊海平，主要从事碳酸钙和石粉生产。2021 年底因环保不达标被宜兴环保科技工业园管委会（以下简称环科 园管委会）列入散乱污整治名单，后处于停产状态。 2.溧阳市润盛达钢结构有限公司（以下简称润盛达公司，该 公司已于 2024 年 9 月 3 日注销），法定代表人陶万平，位于溧 阳市溧城镇上阁楼村委前太山村 15 号，统一社会信用代码： — 3 — 91320481MA1MJ64M4X。注册资本：500 万元人民币。2016 年 4 月成立，从事钢结构制作安装，无钢结构专业承包资质。公司 成员为陶万平及陶志超父子，两人均无建造师资格及建筑施工安 全生产考核人员合格证书。 （二）事故单位原有厂房基本情况 2005 年，熊海平注册成立创信公司，并以公司名义向归径 社区租赁集体建设用地共 5350 平米（该地块原为熊海平岳父经 营石灰窑场所）；2020 年 1 月，重新续签土地租赁合同 5 年至 2024 年 12 月 31 日。从 2003 年至 2007 年，熊海平先后在该地 块上建设了总建筑面积约 3200 平米的钢结构厂房。2005 年至 2008 年，熊海平又在该地块东侧新建了 6 间 2 层的办公用房， 总建筑面积约 400 平米。 — 4 — （三）事发厂房工程改建情况 2022 年 9 月 18 日，熊海平经人介绍，与曹强签订合作协议， 由熊海平提供创信公司现有生产场所、办公楼及邻近内港码头， 曹强以创信公司的名义负责轧石制砂生产经营。经双方商定，由 曹强负责老厂房拆除及原址钢结构厂房重建工作，建设资金由曹 强垫资并从熊海平未来收益中扣除。 2022 年 11 月，曹强在未办理拆除工程备案登记的情况下， 将原厂区南侧约 1600 平米钢结构厂房的拆除和重建工程发包给 宜兴市新虹池建筑劳务有限公司，并于当年 12 月初拆除完毕。 后由于重建手续无法办理，宜兴市新虹池建筑劳务有限公司未实 施钢结构厂房的重建。 2023 年 12 月初，曹强联系润盛达公司法定代表人陶万平， 双方商定将钢结构厂房的重建发包给润盛达公司，12 月 10 日， 创信公司与润盛达公司签订了施工安全责任协议书。2024 年 3 月 7 日，双方签订了《钢结构清包工施工合同》。该厂房实际建 设面积约 2218 平米，东西方向轴线总长 53.45 米，南北方向轴 线总长 41.5 米，南北两侧檐口高度为 13.8 米，中部屋脊高度为 16.7 米。事发工程未办理用地、规划、施工等相关手续，也未经 设计。润盛达公司也未编制安全施工方案。 本次事故的工程中该公司临时雇用李青全、徐留保、马存均、 陶万彬及陶亚平等人进行施工作业。其中，现场焊接作业由徐留 保负责，其无焊接与热切割特种作业资格。 — 5 — （四）事故发生经过 2023 年 12 月，润盛达公司组织人员进场进行钢结构立柱安 装。2024 年 1 月，立柱安装完成。 2024 年 2 月 27 日开始，润盛达公司陶万平陆续带领李青全、 徐留保、马存均、陶万彬等人进场进行钢结构厂房屋架现场制作 及安装作业。 2024 年 3 月 8 日上午，陶万平带领陶万彬、陶亚平、徐留 保、李青全、马存均以及陶志超继续进场作业。13 时许，钢结 构主体和屋顶檩条安装完成，开始屋面彩钢瓦安装铺设。陶万平 组织现场人员往屋面吊运彩钢瓦，李青全、马存均和徐留保三人 在屋面（高约 15 米）作业，均戴有安全帽、佩戴安全带（采用 低挂高用方式系挂在屋顶檩条上）。陶万彬和陶亚平在地面辅助 捆绑彩钢瓦并挂钩，陶志超操作汽车吊进行吊运，陶万平在厂房 施工点北侧进行指挥（无起重信号司索工特种作业资格）。14 时 50 分许，共 4 捆彩钢瓦被吊放至钢结构东侧第一、第二跨横 梁上（每捆 65 片，其中两捆长 9.5 米，一捆长 12 米，一捆长 12.3 米，总重 9959 千克），随着第 4 捆彩钢瓦吊放至屋面但未脱钩 时（吊钩已不受力，各捆彩钢瓦放置位置如下图），钢结构中轴 线东柱发生明显晃动，随即东一、二跨东侧突然坍塌（见以下屋 面坍塌照片一、二），李青全、马存均和徐留保三人连同屋顶檩 条、彩钢瓦坠落至地面。 — 6 — 屋面荷载布置简图 — 7 — — 8 — 二、事故应急处置情况 事故发生后，现场负责人立即拨打 120 急救电话。宜兴市第 一时间启动应急预案，宜兴市相关领导和应急、公安等部门及属 地街道立即赶赴现场，开展救援处置。卫健部门立即组织救护力 量将 3 名伤员送医抢救，3 人后经抢救无效死亡。 宜兴市及环科园管委会制定善后处置方案，全力做好遇难者 家属安抚和善后工作。整个救援处置工作应急响应及时，救援行 动迅速，善后处理平稳有序。 三、事故原因 事故调查组认定，该起事故原因为： （一）润盛达公司无资质承接钢结构厂房安装工程施工任务， 未进行钢结构厂房屋顶承载力计算，未编制施工方案，施工现场 质量、安全管理缺失。组织吊运彩钢瓦至屋面时局部集中堆放， 致钢结构中轴线东柱平面外荷载达到稳定承载强度的 5.59 倍， 导致该柱在柱端弯矩和竖向荷载的作用下瞬间折弯破坏，造成局 部屋面结构体系失稳，发生破坏坍塌。同时，施工人员未正确采 取可靠的防坠措施，随坍塌的屋顶一起从高处坠落。 （二）创信公司违法进行钢结构厂房建设，未取得土地使用 权证、建设工程规划许可证，未依法进行勘察设计，未取得建筑 工程施工许可证，且将钢结构厂房安装工程发包给不具备相应资 质的施工单位，也未对施工单位从业人员上岗资质进行查验。 四、有关责任单位存在的主要问题 — 9 — （一）事故企业 1.润盛达公司，无资质承接钢结构厂房安装工程施工任务， 未按照要求编制安全专项施工方案，未依法开展施工现场事故隐 患排查治理工作，施工现场质量、安全管理缺失。对本起事故发 生负有责任。 2.创信公司，未依法履行基本建设程序进行钢结构厂房建 设，未取得土地使用权证、建设工程规划许可证；未经有资质的 单位进行勘察设计1 ，未取得建筑工程施工许可证2 ，将钢结构 厂房安装工程发包给无相应资质的单位施工。对本起事故发生负 有责任。 （二）有关部门 1.宜兴环科园建设局 未按照法定职责及上级有关违法建设行为监管的要求，会同 自然资源、建设监察、城市管理等职能部门查处涉及非法用地、 非法占地、非法建造、无用地和规划许可等违法建设，在事发企 业 2023 年 12 月开始钢结构厂房重建以来，未依法查处事发企 业无勘察设计和无施工许可进行施工等违法行为。 2.宜兴市城市管理综合行政执法大队环科园中队 在巡查发现创信公司未办理任何基本建设手续的情况下，未 1 《建设工程质量管理条例》第五条：从事建设工程活动，必须严格执行基本建设程序，坚持先勘察、后设 计、再施工的原则。 2 《中华人民共和国建筑法》第七条：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级 以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。 — 10 — 依法采取有效措施责令创信公司立即停止建设并实施现场监管3， 也未启动违法建设认定及立案查处工作。 3.宜兴市国土资源局环科园分局 未认真履行日常监督检查职责，未按计划开展辖区内违法用 地巡查，未及时发现和制止事发企业于 2023 年 11 月开始的未办 理用地手续进行钢结构厂房建设行为。 （三）地方党委政府 1.环科园管委会 对违法建设查处工作认识存在偏差，部署、督促、检查环科 园建设局、环科园国土分局和环科园城管中队开展违法建设查处 工作不力，未能及时发现和纠正管委会违法建设治理工作不落实 的问题。 2.新街街道 督促派驻街道城管中队开展违法建设查处工作不力，对环科 园中队未依法采取法定处置措施制止违法建设以及未立案查处 事发企业违法建设行为、执法不严等问题失管失察。 五、对有关单位及责任人的处理建议 （一）司法机关已采取强制措施的人员 陶万平、熊海平、曹强，因涉嫌重大责任事故罪，已被公安 机关采取刑事强制措施。 （二）有关责任人员 3 《无锡市违法建设治理办法》第十八条：对在建的违法建设，查处机关已经应当即时采取下列处置措施： （一）责令违法建设当事人立即停止建设并实施现场监管 — 11 — 对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的 7 名相 关责任人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，已移交无锡 市纪委监委事故责任追究审查调查组处置。 （三）行政处罚 润盛达公司、创信公司分别对事故发生负有责任，建议由相 关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，依法给 予行政处罚。 （四）其他处理建议 对创信公司 2022 年 12 月将钢结构厂房的拆除工程发包给不 具备相应资质的宜兴市新虹池建筑劳务有限公司，并实施拆除工 程的违法行为，移交市建设行政主管部门依法进行处理。 六、事故主要教训 （一）安全发展底线红线意识不强。环科园管委会在牢固树 立底线思维和红线意识、统筹好发展和安全上存在差距，违法建 设治理工作中重视不够，存在执行上级工作要求不严、部署推动 工作不实等问题，减化弱化建设行政主管部门的行业牵头工作职 能，统筹协调各职能部门联合查处违法建设工作不力，辖区内违 法占地、违法建设问题未能得到有效管控和治理，排查整治措施 不力，监管机制存在漏洞。 （二）监管部门违法建设治理不力。环科园管委会国土资源 部门对违法占地行为缺乏监管，城管部门对违规建设未及时立案 查处，住建部门对未经许可的施工行为应查未查，事故发生企业 — 12 — 进行违章拆除、违法建设、擅自施工，未被有效制止及依法查处。 （三）企业依法建设安全施工意识薄弱。事发工程建设企业 随意组织钢结构拆除，未经勘察、设计擅自将建设项目发包给无 资质单位进行工程建设活动。施工单位违法承接钢结构工程，未 开展施工现场安全管理，违规超负荷堆放建筑材料；施工人员安 全意识淡薄，缺失可靠防坠措施。 七、事故防范和整改措施 （一）进一步树牢安全发展理念。宜兴市要深入学习贯彻习 近平总书记关于安全生产重要论述，牢固树立安全发展理念，更 好统筹发展和安全，上下联动全面提高基层安全治理效能。环科 园管委会及有关部门要强化担当意识，根据“谁主管谁牵头、谁 审批谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则，按照“既要管审批的、也 要管未审批的，既要管目录内的、也要管目录外的”要求，主动 加强监管，及时整治隐患，严防失管漏管引发事故。 （二）完善落实安全生产责任体系。宜兴市特别是环科园管 委会要进一步完善和落实党政领导、部门监管和企业主体责任， 依法依规进一步明确相关部门工作职责，加强工作部署，强化督 促考核，确保责任落实到位。要督促企业特别是各类建设工程参 建单位依法落实建设施工安全生产主体责任，严格落实“先勘察、 后设计、再施工”等基本建设程序，确保施工安全。 （三）全面开展在建施工项目排查整治。宜兴市要按照无锡 市领导批示要求，立即部署开展专项整治行动，全面排查整治未 — 13 — 经许可擅自开工、无资质承揽工程等违法行为，全面排查施工现 场事故隐患，推动重大事故隐患动态清零。要严查关键岗位人员 履行法定职责行为，企业负责人、项目负责人要依法依规开展带 班检查，安全生产管理人员、特种作业人员要依法持证上岗，确 保“人证合一”，严厉打击各类借证、挂靠和无证上岗行为。 （四）加强各类违法建设源头管控。宜兴市特别是环科园管 委会要突出问题导向，深入开展违法占地、违法建设等专项整治 行动，国土、城管等部门要加强对“两违”行为的查处，严厉打 击违法占地、违法建设行为。建设行政主管部门要充分发挥好牵 头作用，会同其他相关部门加强联合执法检查。各行业监管部门 要加强对各类关停企业的动态巡查，确保关停到位，严防各类违 法生产、建设行为发生，杜绝监管盲点。 （五）开展违法建设警示教育活动。宜兴市要在全市范围内 全面开展违法建设警示教育活动，将近年来各地类似事故通报至 辖区内所有工程建设参建单位，指导企业依法开展安全生产教育 培训，鼓励企业创新教育形式，综合运用事故分析、警示教育、 专题培训、模拟事故体验等方式，推动从业人员自觉提升自身安 全素养。大力宣传贯彻建设施工安全生产法律法规，充分发动从 业人员举报安全生产违法行为，拓宽投诉举报渠道，健全投诉举 报机制，推动由“要我安全”向“我要安全”“我会安全”转变。