无锡华亿达工贸有限公司无锡分公司“9·29”一般机械伤害事故调查报告
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- 1 - 无锡华亿达工贸有限公司无锡分公司 “9·29”一般机械伤害事故调查报告 2022 年 9 月 29 日下午 13 时 30 分许，位于无锡市锡山区 春象路 30 号的无锡华亿达工贸有限公司无锡分公司成型车间 内，发生一起机械伤害事故，造成 1 名人员死亡。 接到事故报告后，无锡市应急局、锡山区政府，以及区应 急局、锡山公安分局等部门负责人立即赶赴事故现场指导抢救 和善后处理工作。根据《无锡市一般生产安全事故提级协同调 查及挂牌督办实施办法（试行）》（锡安〔2018〕64 号）的规定 以及市政府主要领导关于 2022 年 7 月起对全市一般生产安全事 故进行提级调查的指示，无锡市政府决定对该起事故进行提级 调查，并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）的规定，成立了由市应急局副局长徐孝力任组长， 市应急局、市公安局、市总工会和锡山区应急局、锡山公安分 局等部门负责人为成员的事故调查组，迅速开展事故调查工 作。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效的原则，通过认真细致的现场勘察、调查取证和综合分析， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情 - 2 - 况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单 位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题， 提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故发生单位概况 无锡华亿达工贸有限公司无锡分公司（以下简称“华亿达公 司无锡分公司”），公司类型：有限责任公司分公司；营业场 所：无锡市锡山经济技术开发区春象路 30 号；统一社会信用代 码：91320205MA1MG7A84X；主要生产泡沫制品、汽车零部 件及配件、玩具（不含橡胶）等。公司负责人：华某某。 （二）相关单位概况 无锡市锡山区公众人力资源有限公司，公司类型：有限责 任公司；注册地：无锡市锡山经济技术开发区芙蓉中三路 99-8 号 ； 注 册 资 本 ： 200 万 元 整 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91320205744844716Y；主要从事劳务派遣经营等，《劳务派遣 经营许可证》，编号：3202002014050120068；法定代表人兼总 经理：顾某某。 2020 年 7 月 1 日该公司与无锡华亿达工贸有限公司签署 《人力资源派遣协议》，于 2020 年 7 月 15 日派遣王某某到华亿 达公司无锡分公司工作，并对王某某进行了岗前培训。 二、与事故发生有关的情况 （一）事发现场情况 - 3 - 事发场所位于无锡市锡山区春象路 30 号的华亿达公司无锡 分公司成型车间内。 经现场勘验： （1）事故设备名为“EPP 全自动成型机”，生产日期：2017 年 05 月，该设备用于 EPP 原料发泡成型。事发生产车间内有 2 台成型机（事发成型机编号为 12 号，另一台编号为 13 号），事 发时，两台成型机内所装模具主要用于生产泡沫飞机玩具部 件，其中事发 12 号成型机生产飞机机身，13 号成型机生产飞 机机翼、尾翼。 （2）该全自动成型机主要由电气控制系统（含 PLC 程控 系统）、机架、模具、料桶、液压系统、蒸汽系统、冷却系统、 安全控制系统（安全门、急停按钮）等部位组成。 （3）12 号成型机正面朝南，机体前半部分东、西两侧均 有高约 2 米的移动式网孔防护门，防护门角落贴有“警告，注 意，机器运行时，请勿打开防护门，检修前请先关闭电源”的警 示标志，东侧防护门共两扇，其中有一扇处于打开状态，防护 门门框上安装有安全联锁行程开关，行程开关被绳子绑扎，如 图 1 所示。两侧的防护门之间为取出成型件的区域，该区域地 面上散落着一些泡沫飞机机身，地面上有一移动式铁制爬梯， 爬梯上有面积约 1 平方米的操作平台，平台上有血迹。爬梯北 侧地面上有一男性尸体，身着白色短袖 T 恤，头朝东脚朝西， 脸部有血迹，左脸有与成型机身相符合的挤压印记。 - 4 - （4）尸 体 上 方 为 成 型 机 的 移 模 、 合 模 装 置 （ 如 图 2 所 示），该装置分为南、北两半，由液压机构控制分合，该装置合 模区域的南侧为凹模板，北侧为凸模板，模板上粘有一些未脱 落的成型泡沫机身，部分模板以及泡沫机身上有血迹，模板表 面分布有细小的吹气孔，该装置外部连接了加料管以及空气气 管。 （5）机身东侧靠近防护门处有一控制箱，控制箱门中间部 位有一液晶控制面板，已断开电源，液晶控制面板下方有三个 按钮，从左到右依次为绿色“电源”开关、红色“急停”按钮、绿 色“启动”按钮，控制箱内部为电气控制零部件，液晶面板右侧 有一“当心机械伤人”警示牌，控制箱上张贴有“成型机设备操作 规程”，如图 3 所示。根据事发第一时间拍摄的关于控制箱的视 频，启动按钮处于内凹状态，如图 4 所示。 图 1 安全联锁行程开关被绳子绑扎 图 2 成型机的移模、合模装置 - 5 - 图 3 控制面板操作按钮 图 4 启动按钮处于内凹状态（第一现场） （二）事故设备工作模式情况说明 该设备有“全自动、半自动和手动”三种工作模式，生产飞 机模 型机 身时 选择 “半 自动 ”模 式， 全流程 生产 时间 共计 120 秒，分为合模 3 秒、入料 8 秒、锁模 3 秒、加热 32 秒、冷却 65 秒、脱模 9 秒。其三种工作模式具体如下： （1）全自动：工作模式选择“全自动”，在安全回路正常的 情况下，按下“电源”按钮 、“启动”按钮，机器启动并连续工 作；人若要进入机器必须拉开安全门、并按下控制箱“急停”按 钮。 （2）半自动：工作模式选择“半自动”，在安全回路正常的 情况下，按下“电源”按钮、 “启动”按钮，机器启动并工作一个 周期，若要机器再次启动需要再次按下“启动”按钮；人若要进 入机器必须拉开安全门、并按下控制箱“急停”按钮。 - 6 - （3）手动：工作模式选择“手动”，在安全回路正常的情况 下，可以在“手动画面”按按钮对各个输出进行检查；人若要进 入机器必须拉开安全门、并按下控制箱“急停”按钮。 经现场反复测试，该设备的安全门联锁装置、“急停”按钮均 能正常工作（安全门打开，安全回路断开；按下“急停”按钮， 安全回路断开）。根据生产厂家东莞市巴赫精密机械有限公司出 具 的 针 对 事 故 设 备 “EPP 全 自 动 成 型 机 ”（ 型 号 ： EB1318T2-EPP）的事故原因分析报告，“当控制箱‘启动’按钮出 现凹陷：在安全回路正常的情况下，有可能会造成设备再次启 动；按下“急停”按钮设备会停止运转”，该结论符合现场测试结 果。 三、事故经过及救援情况 2022 年 9 月 29 日上午，华亿达公司无锡分公司王某某和 赵某某 2 名员工在公司成型车间上班，王某某负责捡 12 号成型 机生产的飞机模型机身，赵某某负责捡 13 号成型机生产的飞机 模型机翼、尾翼。 下午 13 时 29 分左右，赵某某在 捡完一个流程的成 型件 后，发现王某某被 12 号成型机合模装置夹住了上半身，赵某某 立刻喊人救援，车间内的另外一名工人曹某某赶到现场后也一 起喊人救援。机修工李某某闻讯赶到现场后，发现事故设备显 示屏上的运作模式处于“半自动”状态，合模装置处于紧闭状 - 7 - 态，李某某立刻将模式调整为手动模式，并操作屏幕控制装置 开模，而后王某某就从合模装置里掉了下来。 厂务经理杨某江和生产主管杨某宝赶到事发车间后拨打了 120 急救电话，约 20 分钟后，120 救护人员到达现场。经救护 人员现场诊断，王某某已无生命体征，随后现场人员拨打了 110 报警电话，王某某后被送往殡仪馆。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 139 万元。 死者概况：王某某，男，1968 年 7 月出生，生前系华亿达 公司无锡分公司员工。户籍地：甘肃省礼县城关镇油房村一组 240 号，身份证号：622628XXXXXXXX3738。 五、事故原因分析 （一）直接原因 1. 全自动成型机的“启动”按钮出现故障，在事故发生前被 按下后未能自动回弹到位，致使启动回路处于连通状态。 2. 王某某作业时用绳子捆绑固定安全门联锁装置的行程开 关，致使安全门联锁装置失效，且在进入成型机合模装置内作 业时，未按下控制电箱“急停”按钮，致使成型机安全回路一直 处于正常连通状态。当一个生产全流程结束后，由于“启动”按 钮未回弹到位，启动回路处于连通状态，成型机再次自动启 动，合模装置开始合模，将王某某夹伤致死，这是本起事故发 生的直接原因。 - 8 - （二）间接原因 华亿达公司无锡分公司安全生产管理不到位。 （1）未有效开展安全生产教育培训，未根据本单位 2022 年度 8 月份的岗位安全操作规程培训计划对王某某进行安全生 产教育和培训，致使王某某对作业岗位存在的危险因素认识不 足、安全作业意识不够； （2）未对成型机安全联锁装置等安全设备进行经常性维 护、保养，未进行定期检测，未能保证其正常运转； （3）日常安全检查和隐患排查治理工作开展不力，未采取 技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（事故设备日常点 检记录表只记录至 2022 年 9 月 8 日）。 （三）事故性质 本起事故是现场作业人员违章操作、企业安全生产管理缺 失造成的一起一般生产安全责任事故。 六、责任分析和处理建议 （一）免予追究责任人员 王某某，男，54 岁，华亿达公司无锡分公司员工，安全意 识不足，进行违章操作，作业时用绳子捆绑固定安全门联锁装 置的行程开关，致使安全门联锁装置失效，且在进入成型机合 模装置内作业时，未按下控制箱“急停”按钮，致使成型机安全 回路一直处于正常连通状态，应对本起事故的发生负有直接责 任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。 - 9 - （二）建议给予行政处罚的人员（2 人） 1. 华某某，男，65 岁，华亿达公司无锡分公司主要负责 人，未全面履行法定安全生产职责，组织实施安全生产教育培 训计划不力，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未能及 时发现并消除生产安全事故隐患，应对本起事故发生负有责 任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 2. 冯某某，男，41 岁，华亿达公司无锡分公司安全员，未 严格履行法定安全生产职责，对作业人员经常性关闭安全联锁 装置的违章作业行为督促整改不力，应对本起事故发生负有责 任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位（1 家） 华亿达公司无锡分公司安全生产管理工作不到位，未根据 本单位的安全生产和教育培训计划对从业人员开展安全生产教 育和培训，致使作业人员对作业现场的危险认识不足；未对成 型机安全联锁装置等安全设备进行经常性维护、保养，未进行 定期检测，未能保证安全设备正常运转；未根据企业实际情况 开展日常安全检查和隐患排查工作，未能采取技术、管理措 施，及时发现并消除事故隐患，应对本起事故发生负有责任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 七、事故防范和整改措施 - 10 - 1. 华亿达公司无锡分公司应深刻吸取事故教训，举一反 三，加强对本单位设备的经常性维护、保养，定期检测，确保 设备的安全稳定运行。同时，要结合本单位安全生产的实际情 况，加强对作业现场的安全检查、巡查工作，加大对“三违”行 为的惩治力度，要通过事故警示教育等手段，加强对从业人员 的安全生产教育和培训工作，提高从业人员的安全生产意识和 防范事故能力，防止生产安全事故的发生。 2. 无锡市锡山区公众人力资源有限公司应深刻吸取事故教 训，加强对劳务派遣人员的管理和安全生产教育培训，严格要 求被派遣员工遵守安全生产相关法律法规和实际从业所在公司 的规章制度、操作规程等，积极探索管理新模式，防止类似事 故再次发生。 3. 锡山区政府要加强对辖区内有类似生产设备和类似生产 工艺的企业开展专项安全检查，并着重检查设备安全联锁装置 的运行情况，严肃查处未按照规定对安全设备进行经常性维 护、保养和定期检测的违法行为。要加强“厂中厂”安全生产整 治，采取有效措施消除事故隐患，严防类似事故再次发生。 “9·29”事故调查组 2022 年 11 月 29 日 - 11 -