无锡布勒机械制造有限公司“9•16”一般物体打击事故调查报告
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- 1 - 无锡布勒机械制造有限公司 “9·16”一般物体打击事故调查报告 2022 年 9 月 16 日 13 时 35 分许，位于新吴区的无锡布勒机 械制造有限公司一名作业人员在装配车间对珠磨机的陶瓷内衬 进行密封性测试过程中，陶瓷内衬发生爆裂，作业人员被爆裂的 碎片击中，经送医院抢救无效死亡。 接到事故报告后，新吴区政府相关负责人，区应急局、新吴 公安分局等部门负责人立即赶赴事故现场指导抢救和善后处理 工作。根据《无锡市一般生产安全事故提级协同调查及挂牌督办 实施办法（试行）》（锡安〔2018〕64 号）的规定以及市政府 主要领导关于 2022 年 7 月起对全市一般生产安全事故进行提级 调查的指示，无锡市政府决定对该起事故进行提级调查，并根据 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的 规定，成立由市应急局副局长徐孝力任组长，市应急局、市公安 局、市总工会和新吴区应急局、新吴公安分局等部门负责人为成 员的事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组聘请了 3 名相关专家成立了专家组，参与事故调查工作。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过认真细致的现场勘察、技术分析、调查取证，专家 组出具了事故发生的技术原因和分析意见，经综合分析，查明了 - 2 - 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定 了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人 员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防 范和整改措施。现将事故调查情况报告如下： 一、事故有关单位概况 1. 无 锡 布勒 机械 制造 有限 公 司（ 以下 简称 “布 勒 机械 公 司”），公司类型：有限责任公司（中外合资）；注册地：无锡 新区薛典北路 71 号；注册资本：2300 万美元；统一社会信用代 码：913202136079131807；经营范围：生产粮油工业专用设备、 食品工业专用设备及饲料工业专用设备、化学工业设备等，法定 代表人：陶少华；总经理：蒙某东。 2. 布勒（无锡）商业有限公司（以下简称“布勒商业公司”）， 公司类型：有限责任公司（外国法人独资）；注册地：无锡新区 薛典北路 71 号；注册资本：2300 万美元；统一社会信用代码： 913202146613136530；经营范围：食品加工机械、粮食处理和加 工机械、港口装卸机械、研磨和分离机械操控软件及零配件的批 发、进出口业务，自动控制技术和食品、饲料、饮料科学技术的 研究、开发和设计等。 布勒机械公司和布勒商业公司均为布勒（中国）投资有限公 司下属子公司，布勒股份公司亚太区总裁王某某兼任布勒（中国） 投资有限公司及布勒商业公司的总经理。 二、事发珠磨机陶瓷内衬密封性测试情况 - 3 - 事发珠磨机为 FAMA 型卧式珠磨机，该机型由布勒股份公 司（Buhler AG）研发，主要用于对物料进行分散和研磨，正常 工作时研磨腔内为低粘度悬浮液。 2021 年 3 月，注册地在瑞士的布勒股份公司（Buhler AG） 【布勒（中国）投资有限公司的上级母公司】开始对 FAMA 型 珠磨机进行技术导入（测试和样品生产），根据布勒股份公司内 部流程，由布勒商业公司负责技术服务，通过发送邮件等方式出 具产品测试、组装技术图纸（明确水压测试，参照布勒股份公司 气压测试标准压力≦0.45Mpa），由布勒机械公司负责实施该型 珠磨机样机的测试和组装工作。 FAMA 型珠磨机的陶瓷内衬由规格相同的两部分胶合而成， 对陶瓷内衬进行密封性测试的目的是测试胶合部位是否密封完 好。该陶瓷内衬由布勒商业公司从市场采购。 从 2021 年 8 月起， 布勒机械公司开始进行 FAMA 型珠磨机陶瓷内衬的密封性测试， 该项测试一直由该公司测试人员范某负责，事发前共测试过 3 台 套。 三、事故经过及救援情况 2022 年 9 月 15 日，根据布勒机械公司产品工程师薛某伟的 安排，范某开始进行 FAMA 型珠磨机陶瓷内衬密封性测试工装 的搭建。流程如下：把其中一部分陶瓷内衬用法兰盘及螺栓固定 到测试用的不锈钢框架下部，再把另一套陶瓷内衬拼接到先前已 固定的陶瓷内衬上，并在陶瓷内衬两部分的拼接处及底部连接法 - 4 - 兰盘处打胶粘合。 2022 年 9 月 16 日上午，范某用螺纹杆把铝制盖板固定到陶 瓷内衬上方，使铝制盖板、陶瓷内衬和下部的法兰盘组成一个密 闭的腔体，工装示意图如图 1 所示。 图 1 FAMA 型珠磨机陶瓷内衬密封性测试工装示意图 12 点 35 分许，范某开始进行密封性测试的准备工作，将压 力表和进气管安装在铝制盖板的进气孔处，并将压缩空气输送管 与连接铝制盖板的进气管进行连接。 13 点 34 分，范某打开压缩空气的进气阀。 13 点 35 分，陶瓷内衬突然发生爆裂，范某被爆裂的陶瓷碎 片击中胸部后倒地。车间内其他人员立刻过来查看情况，并拨打 陶瓷内衬 法兰盘 铝制盖板 不锈钢框架 进气孔 - 5 - 120 和 110 电话。13 时 50 分许，120 急救人员赶到，把范某送 往上海交通大学医学院附属瑞金医院（无锡分院）。15 时 04 分 范某经抢救无效死亡。 四、现场勘察情况 图 2 事发现场和爆裂的陶瓷内衬 事发地点位于布勒机械公司 VS3 装配车间，车间中部位置 有一不锈钢框架，框架内有破碎的黑色陶瓷碎片，四周地面也散 落着黑色陶瓷碎片，不锈钢框架旁边地面有血迹，如图 2 所示。 不锈钢框架上部的盖板上装有金属软管，软管上接有压力 表、球阀和把手阀，球阀处于开启状态，把手阀被自锁式尼龙扎 带捆绑固定，处于开启状态，如图 3 所示。 - 6 - 图 3 事发现场的进气管道和压力表 五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 145 万元。 死者概况：范某，男，1962 年 7 月出生，生前系布勒机械 公司员工，1994 年 1 月份入职，2022 年 7 月份退休后被返聘。 户籍地：江苏省无锡市靖海新村 130 号 103 室，身份证号码： 320202XXXXXXXX1010。 六、事故原因分析 （一）直接原因 范某在进行珠磨机陶瓷内衬密封性测试时操作不当，用自锁 式扎带把控制压缩空气的把手阀捆绑固定，致使调压把手阀一直 处于开启状态（气压约为 0.65Mpa），当腔体内压力超过陶瓷内 - 7 - 衬的承受能力时陶瓷内衬爆裂，这是本起事故发生的直接原因。 （详见《无锡布勒机械制造有限公司“9.16”容器爆裂事故技术 分析意见》） （二）间接原因 1. 布勒机械公司主体责任落实不到位，安全生产管理存在 薄弱环节。 （1）未按照设计图纸的要求用水介质进行 FAMA 型珠磨机 陶瓷内衬密封性测试，而在实际中利用压缩空气为介质进行测 试。 （2）未制定该型号珠磨机陶瓷内衬密封性测试的测试方案 和安全操作规程。 （3）安全风险辨识工作不到位，未对使用压缩空气进行密 封性测试存在可能爆裂的安全风险进行辨识，也未在陶瓷内衬外 部采取使用钢套等有效的安全防范措施。 2. 布勒商业公司吴某晖，作为负责 FAMA 型珠磨机导入的 技术人员，对布勒机械公司事发产品的测试技术指导不到位，对 测试要求及参数技术交底不彻底。 （三）事故性质 本起事故是现场作业人员操作不当、企业安全生产管理不到 位造成的一起一般生产安全责任事故。 七、责任分析和处理建议 （一）免予追究责任人员 - 8 - 范某，男，60 岁，布勒机械公司员工，安全意识淡薄，在 进行珠磨机陶瓷内衬密封性测试时，用自锁式扎带捆绑固定控制 压缩空气的把手阀，使其一直处于开启状态，导致事故发生，应 对本起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究 其责任。 （二）建议给予行政处罚的人员（1 人） 蒙某东，男，58 岁，布勒机械公司总经理，是该单位主要 负责人，履行法定安全生产职责不到位，未组织制定 FAMA 型 珠磨机陶瓷内衬密封性测试的安全操作规程，且对本单位安全生 产工作督促、检查不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐 患，应对本起事故发生负有责任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位（1 家） 布勒机械公司安全生产管理工作不到位，未按照设计图纸的 要求用水介质进行 FAMA 型珠磨机陶瓷内衬密封性测试；未制 定该型号珠磨机陶瓷内衬密封性测试的测试方案和安全操作规 程；安全风险辨识不到位，未对使用压缩空气进行珠磨机陶瓷内 衬密封性测试的安全风险进行辨识，未在陶瓷内衬外部采取使用 钢套等有效的安全防范措施，应对本起事故发生负有责任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 （四）建议给予其他处理的人员（2 人） 1. 薛某伟，布勒机械公司产品工程师，负责 FAMA 型珠磨 - 9 - 机零部件测试和组装的技术工作，未按照设计图纸的要求编制该 型号珠磨机陶瓷内衬密封性测试的测试方案和安全操作规程，应 对本起事故发生负有责任。 处理建议：由布勒机械公司按照公司奖惩规定严肃处理，处 理结果报市应急管理局备案。 2. 吴某晖，布勒商业公司技术人员，负责与布勒股份公司 设计部门对接，为布勒机械公司提供技术服务，对布勒机械公司 事发产品的测试技术指导不到位，对测试要求及参数技术交底不 彻底，应对本起事故发生负有责任。 处理建议：由布勒商业公司按照公司奖惩规定严肃处理，处 理结果报市应急管理局备案。 八、事故防范和整改措施 1. 布勒机械公司应深刻吸取事故教训，切实落实企业主体 责任，建立、健全本单位安全操作规程；对新产品的测试，要按 照设计要求编制新产品测试方案，并严格按照测试方案进行测 试；加强安全风险辨识工作，对企业存在的安全风险进行全面、 系统地辨识，并根据安全风险特点，制定有效的管控措施，防止 生产安全事故的发生。 2. 布勒商业公司应举一反三，在开发、测试新产品时，加 强与测试、生产单位的沟通协调，进一步明确双方对新产品导入 流程各环节的安全管理职责，同时要加强对外购材料的质量控 制，必要时应根据设计要求明确外购产品的力学性能参数，同时 - 10 - 加强对外购产品的检查检验管理，确保产品质量。 “9·16”事故调查组 2022 年 11 月 29 日 - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 -