无锡安永嘉机械科技有限公司“10.6”一般起重伤害事故调查报告
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1 无锡安永嘉机械科技有限公司“10.6” 一般起重伤害事故调查报告 2022 年 10 月 6 日 7 时 30 分左右，位于宜兴环科园的无锡 安永嘉机械科技有限公司内发生一起起重伤害事故，造成一人 死亡，直接经济损失约 140.8 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《无锡市生产安全 事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第 122 号）的 规定和市领导指示，无锡市政府成立了由市应急局副局长徐孝 力任组长，市应急局、市公安局、市总工会和宜兴市公安局、 宜兴市应急局等部门负责人为成员的事故调查组，对该起事故 进行提级调查。根据事故调查需要，事故调查组聘请了 2 名专 家成立了专家组，分析事故发生的技术原因，形成了事故技术 分析意见。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过认真细致的现场勘察、技术分析、调查取 证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡、直 接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出 了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及 暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报 告如下： 一、事故单位概况 2 无锡安永嘉机械科技有限公司（以下简称“安永嘉机械公 司”）成立于 2018 年 2 月 24 日，注册地址位于宜兴市新街街 道堂前村，统一社会信用代码：91320282MA1W4H6A6D,公司法定 代表人：高某华，主要负责人：刘某锋，主要从事通用机械设 备、环保设备及配件和钢结构的加工制造，租用了位于堂前村 振新西路 6-8 号的无锡安泊智能科技有限公司厂区南部的 2 间 生产车间用于生产作业，现有员工 14 人。 二、事故经过及救援情况 2022 年 10 月 6 日上午 7 时许，安永嘉机械公司拼装作业岗 位员工孔某某与董某某正常上班作业，二人在拼装作业处进行 钢架拼装焊接作业。 7 时 25 分许，孔某某准备将拼接完成的钢架从拼装作业处 吊运至西北侧的焊接作业处由焊工进行满焊连接。孔某某用一 根链条钣钩从钢架中心的斜撑方管点焊连接处绕扣后进行吊运。 7 时 30 分左右，孔某某操作行车将钢架吊起时，斜撑方管 点焊连接处脱焊，绕扣的链条钣钩滑脱，钢架向北侧倾倒，砸 中钢架北侧的董某某头部。孔某某等现场人员立即进行施救， 并拨打了“110”和“120”电话。救护车到现场后，将董某某 送宜兴市人民医院抢救。董某某因伤势过重经抢救无效于当日 死亡。 三、现场勘查情况 事发地点位于无锡安永嘉机械科技有限公司车间中部，现 场有一钢架长约 13m，宽约 3m，重约 600KG，整体框架由 12cm 3 ×5.5cm 的槽钢拼节而成，分为 8 格，每格中间有一根长约 3.12m 的斜撑方管（5cm×5cm），拼接处采取点焊固定。钢架北侧部 分及地面有血迹，南侧有 1 台电焊机，西侧为焊接作业点，上 方有 1 台 5T 规格地面操作的行车。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 140.8 万元。 死者概况：董某某，男，身份证号码：320223196701xxxxxx 户籍地：宜兴市新街街道。 五、事故原因分析 （一）直接原因 孔某某在吊运钢架时作业方式不当，用链条钣钩绕扣于钢 架斜撑方管点焊连接处进行吊运，导致点焊连接处负荷过重， 发生脱焊，从而造成链条钣钩脱落，钢架倾倒，砸中冒险进入 吊运危险区域内且未佩戴安全帽的董某某。这是该起事故发生 的直接原因。 （二）间接原因 安永嘉机械公司未严格落实安全管理主体责任，安全管理 存在漏洞。 1.安全操作规程不完善。行车安全操作规程制定不完善，未 对吊具的使用和司索方式明确相应的安全要求，导致孔某某随 意作业。 2．安全教育培训流于形式。未按规定对孔某某进行安全教 育培训，导致其对点焊及作业方式不当的风险因素不了解，未 掌握岗位安全知识及操作技能。 4 3.现场安全管理不到位。未严格落实安全风险分级管控及 事故隐患排查治理机制，未对点焊及作业方式不当的安全风险 采取有效管控；对生产作业现场缺少经常性的安全检查和巡查， 未能及时发现并消除吊装作业方式不当、董某某未佩戴劳动防 护用品违规进入吊运危险区域的事故隐患。 （三）事故性质 经调查认定，该起事故为一起因作业人员作业方式不当、 事发单位安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。 六、行业监管情况 安永嘉机械公司由宜兴环科园应急管理和生态环境局监管 科负责安全生产监督管理，该局系宜兴环科园管委会内设机构， 监管科共 5 人，监管科分管领导谢某某，监管科长谈某某。该 局已基本按要求对安永嘉机械公司进行安全生产监督管理。 一是分类分级监管情况。根据分类分级监管要求，安永嘉 机械公司为 D 级企业，每 2 年至少监督检查一次；根据 2022 年 《环科园应急管理和生态环境局深化“厂中厂”专项整治工作 方案》要求，对“厂中厂”企业每年至少监督检查一次。2020 年以来，环科园应环局每年对安永嘉机械公司开展一次执法检 查，共督促企业按时整改问题隐患 25 条。 二是工业企业风险报告情况。根据《江苏省工业企业安全 生产风险报告规定》要求，督促辖区所有工业企业按时完成安 全生产风险报告工作。经查，安永嘉机械公司于 2021 年 9 月 24 日完成首次安全生产风险报告，于 2022 年 3 月 18 日按要求完 5 成定期报告，2022 年 9 月 13 日进行了变更报告。 三是宣传教育培训开展情况。一方面，2022 年 9 月，宜兴 市安全生产培训中心举办一般工贸企业主要负责人、安全员培 训班，安永嘉机械公司主要负责人、安全员均已参加培训。另 一方面，宜兴市市场监督管理局环科园分局、江苏省特检院宜 兴分院分别于 2020 年 11 月、2021 年 5 月举办起重机械地面操 作人员安全技能培训班，该企业员工董某某参加培训并取得由 宜兴市特种设备安全管理协会发放的培训合格证。 七、责任分析及处理建议 （一）免予追究责任人员 董某某，安永嘉机械公司拼装工，安全意识薄弱，在钢架 吊运过程中，未按规定佩戴安全帽，且冒险进入吊运危险区域， 从而造成事故的发生，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于 其已在事故中死亡，不予追究其责任。 （二）建议给予行政处罚的人员 刘某锋，安永嘉机械公司总经理，作为公司安全生产第一 责任人，未严格履行法定安全生产管理职责。一是组织制定的 行车安全操作规程内容不健全；二是未对吊运作业过程安全风 险采取有效的管控措施；三是对公司制度落实情况督促检查不 力，对应对本起事故发生负有领导责任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位 安永嘉机械公司，未依法依规对从业人员进行安全教育培 6 训，未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，安全风 险分级管控制度及事故隐患排查治理制度未有效落实，未能及 时消除吊运作业存在的事故隐患和员工的违规作业行为，对该 起事故发生负有主要责任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 （四）建议给予其他处理的人员 1．孔某某，安永嘉机械公司拼装工，吊运钢架时作业方式 不当，从而导致钢架倾倒，对该起事故的发生负有责任。 处理建议：建议安永嘉机械公司按照公司奖惩制度对其进 行处理。 2．刘某培，安永嘉机械公司安全员，未履行法定安全生产 管理职责。一是参与制定的行车安全操作规程内容不健全；二 是未认真组织落实员工的安全教育培训工作；三是未认真组织 开展安全检查工作，未能及时发现拼装岗位存在的事故隐患和 违规作业行为，对该起事故的发生负有责任。 处理建议：建议安永嘉机械公司按照公司奖惩制度对其进 行处理。 八、 事故防范和整改措施 安永嘉机械公司要深刻吸取本起事故教训，一是要认真开 展相应的岗位危险因素辨识，并进一步完善相应的吊运等岗位 安全操作规程，落实相应的岗位风险管控措施；二是要严格落 实公司制定的安全生产管理制度，切实加强对从业人员的安全 教育培训，尤其要有针对性地加强岗位安全知识和技能的教育 7 培训，并督促从业人员严格遵守安全操作规程和安全措施的落 实；三是要切实加强事故隐患排查治理工作，认真开展事故隐 患自查自纠，及时发现和消除事故隐患，确保生产安全。 “10·6”事故调查组 2022 年 12 月 14 日