宜兴市张渚镇张渚南2搬迁新建铁塔项目 “7·20”一般坍塌事故调查报告
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- 1 - 宜兴市张渚镇张渚南 2 搬迁新建铁塔项目 “7·20”一般坍塌事故调查报告 2022 年 7 月 20 日 15 时 44 分，位于宜兴市张渚镇桃溪市民 广场的张渚南 2 搬迁新建铁塔项目现场，盐城市中举捷安装有限 公司在进行信号基站（移动网络信号塔）安装作业时发生一起一 般坍塌事故，造成一名作业人员死亡，直接经济损失约 180 万元 。 事故发生后，无锡市、宜兴市两级政府应急、公安等部门负 责人立即赶赴事故现场，开展现场勘察、应急处置等工作。省政 府许昆林省长第一时间作出批示，要求无锡市做好善后处置工作， 迅速查明事故原因，采取切实措施，责成企业落实安全生产主体 责任，防止类似事故再次发生。无锡市委市政府主要领导也相继 作出批示，对事故查处、善后处置等进行部署。根据《生产安全 事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《无锡市生 产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第 122 号）规定和 市领导指示，无锡市政府成立了由市应急局副局长徐孝力任组长， 市应急局、市工信局、市公安局、市总工会和宜兴市公安局等部 门负责人为成员的事故调查组，对该起事故进行调查。根据事故 调查需要，事故调查组聘请了 3 名专家成立了专家组，分析事故 发生的技术原因，形成了事故技术分析意见。 - 2 - 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过认真细致的现场勘察、技术分析、调查取证和综合 分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡、直接经济损失 等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任 单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题， 提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下： 一、工程有关单位概况 （一） 总承包单位：浙江鸿顺实业有限公司（以下简称“浙 江鸿顺公司”），公司类型：有限责任公司；注册地：浙江省丽 水市缙云县五云镇鼎湖路 999 号，注册资本：11000 万元整；统 一社会信用代码：91331122704781167J；经营范围：通信铁塔制 作及加工、通信设备安装维修等；具通信工程施工总承包贰级资 质，证书编号 D233023092；具钢结构工程专业承包叁级、施工 劳务不分等级资质，证书编号 D333023099；安全生产许可证： （浙）JZ 安许证字［2005］150024；法定代表人兼总经理：陈 某龙，全面负责公司生产经营管理工作，是公司安全生产第一责 任人。 （二）安装单位：盐城市中举捷安装有限公司（以下简称“中 举捷安装公司”），公司类型：有限责任公司；注册地：盐城市 盐都区鞍湖街道前进路 9 号，注册资本：200 万元整；统一社会 信用代码：91320903MA1NTN8D8P；经营范围：高空建筑物安 装、通信工程施工与设计等。法定代表人兼总经理：朱某某，全 - 3 - 面负责公司生产经营管理工作，是公司安全生产第一责任人。 （三） 监理单位：公诚管理咨询有限公司，公司类型：有 限责任公司；注册地：广州市天河区中山大道西 89 号 A 栋 9 层 908-913，注册资本：壹亿伍仟万元整；统一社会信用代码： 91440000721197608E；经营范围：专业技术服务等；具工程监理 综合资质（证书编号：E144017577）。公诚管理咨询有限公司在 江苏设有分公司（以下简称“公诚管理公司江苏分公司”），营业 场所：南京市秦淮区堂子街 41 号 1 幢 801 室；统一社会信用代 码：91320105MA1MUQPW47；负责人：郝某，负责公司在江苏 地区业务的经营与管理工作，是江苏分公司安全生产第一责任人。 二、项目概况 （一）项目概况 宜兴市张渚镇张渚南 2 搬迁新建铁塔项目（张渚南 2 新建铁 塔项目），项目地点位于宜兴市张渚镇桃溪市民广场，主要内容 为信号基站（移动网络信号塔及附属设施）的新建安装。该项目 经宜兴市工业和信息化局、自然资源和规划局和张渚镇建设局等 多部门会审同意，建设单位为中国铁塔股份有限公司（以下简称 “中国铁塔”），该公司在无锡地区业务由其无锡市分公司负责具 体实施。 2022 年 3 月 9 日中国铁塔与浙江鸿顺公司签订 2022 年度信 号塔产品采购合同，合同约定浙江鸿顺公司提供信号塔并负责安 装，年度采购上限金额约 8100 万元。6 月，中国铁塔无锡市分 - 4 - 公司根据采购合同和年度采购份额，向浙江鸿顺公司下达采购张 渚南 2 新建铁塔项目信号塔（含安装）的订单。浙江鸿顺公司随 后将张渚南 2 新建铁塔项目安排公司江苏项目部负责实施，项目 经理陈某鑫[具一级注册建造师资格，注册专业：通信与广电工 程，注册编号：浙 1332015201640300；B 类人员安全考核证书 号：浙建安 B（2014）1100308]。 根据中国铁塔招标要求，信号塔安装单位需具备钢结构安装 资质，2022 年 3 月 10 日，中举捷安装公司利用伪造的钢结构工 程资质证书与浙江鸿顺公司签订塔桅安装承揽协议，约定由中举 捷安装公司负责浙江鸿顺公司在江苏项目的信号塔安装。 2021 年 11 月中国铁塔江苏省分公司（中国铁塔无锡市分公 司上级公司）与公诚管理咨询有限公司签订 2021-2023 年监理服 务集中招标项目框架协议，根据协议该公司在无锡的通信工程监 理（仅限梁溪、锡山、新吴、宜兴）由公诚管理公司江苏分公司 第三事业部负责，包括土建、塔桅、配套、基站外市电等专业工 程，提供的技术专家（A 类）需具备 5 年以上通信监理工作经验， 一般监理人员（B 类）需具备 2 年以上通信监理工作经验。2022 年 7 月 20 日，公诚管理公司江苏分公司第三事业部安排监理员 李某（无通信监理经验）对事发项目现场进行监理。 （二）信号塔安装 该塔共有 5 节塔杆，总高约 40 米，采用分节吊装的方式进 行安装。先将底节装入塔基并使用地脚螺栓连接固定，待全部地 - 5 - 脚螺栓固定完成后，作业人员通过爬梯登上底节塔杆，在起重机 配合下，手扶引导其余各节逐节套入下一节上。事故发生时，正 在吊装顶节塔杆。 三、事故经过 7 月 20 日上午 7 时许，中举捷安装公司施工班组朱某波（班 组负责人）、罗某某、成某某、陈某某及监理员李某到达施工现 场进行施工准备和铁塔附件的组装工作。同时，袁某（流动式起 重机操作工，证号：320722199101xxxxxx）驾驶汽车起重机（中 举捷安装公司租赁）也到达现场。 9 时许，现场安装作业开始，具体分工为：朱某波负责协调 指挥起重和安装工作，陈某某负责固定底节与地脚螺栓并从地面 登塔逐节安装，其余人在地面组装铁塔附件。11 时许，4 节塔杆 安装完成。 15 时许，第 5 节顶部塔杆开始安装，朱某波指挥汽车起重 机吊起第 5 节顶部塔杆。随后，陈某某上爬至第 4 节塔杆处（高 约 30 米），将安全带系在铁塔爬梯上，在起重机配合下，手扶 引导第 5 节顶部塔杆与第 4 节塔杆进行套接时，下部 4 节塔杆整 体向西倾倒，陈某某随杆一起坠落至地面，经送医院抢救无效于 当日死亡。 四、现场勘察情况 经勘察，事故现场位于宜兴市张渚镇桃溪人民广场，现场东 西向平置一长约 30 米的信号塔塔杆，由 4 节分段塔杆套接成整 - 6 - 体，套接部位完好。塔底为 22 个螺栓孔的圆形法兰。塔底旁为 直径约 1.8 米的圆形塔基，上有 14 根完好的基础地脚螺栓，螺 栓伤口均未见有螺母拉脱痕迹，靠近塔底侧地脚螺栓 2 根弯曲、 6 根折断，螺栓侧面（塔杆倒塌的反方向）有刮痕，塔基表面有 破损。 五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡 死亡人员概况：陈某某，男，1972 年出生，身份证号： 320911197212xxxxxx，户籍地:江苏省盐城市盐都区龙冈镇，生 前系中举捷安装公司施工作业人员，高处安装、维护、拆除作业 特种作业人员证有效期至 2018 年 3 月。 （二）事故损失 本起事故造成 1 人死亡，善后费用和设备设施毁损造成的直 接经济损失约 180 万元。 六、事故原因分析 （一）直接原因 信号塔与地脚螺栓未用固定螺母拧固，信号塔与基础无有效 连接，在吊装时产生的横向力作用下，导致下 4 节信号塔倾倒， 这是本次事故发生的直接原因。（详见专家技术分析意见） （二）间接原因 1. 中举捷安装公司不具备钢结构安装资质，施工安全管理 缺失，这是本起事故发生的主要原因。 - 7 - （1）不具备钢结构工程施工资质，使用伪造的钢结构施工 资质证书承接工程。 （2）未按规定对朱某波施工班组 4 名作业人员进行安全教 育培训，导致作业人员安全风险意识淡薄违章作业。 （3）作业人员在未紧固地脚螺母的情况下，违章进行信号 塔安装作业；未对作业现场进行安全检查，未及时发现和制止作 业人员违章作业。 2. 浙江鸿顺公司对中举捷安装公司资质审查不严、施工安 全管理缺失，未督促检查其安全生产工作开展情况，这是本起事 故发生的重要原因。 （1）未严格审查中举捷安装公司资质，导致将安装工程违 规发包给不具备安装资质的施工单位。 （2）未按规定对施工作业人员开展施工方案交底和安全技 术交底工作，导致作业人员未掌握安全操作规程、安全技术措施。 （3）施工安全管理严重缺失。现场安全管理人员缺岗，未 检查安全操作规程和安全措施落实情况，未能及时发现和制止作 业人员违章作业。 3. 公诚管理公司江苏分公司未履行监理单位安全职责，未 按照法律、法规和工程强制性标准实施监理，这也是本起事故发 生的重要原因。 （1）安排不符合通信工程监理要求的人员从事监理工作。 （2）对施工单位安全生产规章制度和操作规程落实情况监 - 8 - 理不力，也未按规定检查施工单位的安全教育培训和安全技术交 底情况。 （3）施工监理不力，未对施工现场安全管理人员缺失的情 况采取监理措施。 （三）事故性质 本起事故是一起因作业人员违章作业，施工单位安全管理缺 失、监理单位监理不到位而造成的一般生产安全责任事故。 七、责任分析和处理建议 （一）免于追究责任的人员 陈某某，未用固定螺母拧固信号塔与地脚连接螺栓，且不具 备登高作业资格，违章进行信号塔安装作业，对本起事故发生负 有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。 （二）建议追究刑事责任的人员 1. 朱某波，中举捷安装公司张渚南 2 新建铁塔项目施工现 场负责人，安排不具有特种作业资格的人员进行高处安装作业， 且未对信号塔地脚螺母紧固情况进行检查，未及时发现和制止作 业人员违章作业，对本起事故发生负有主要责任。 处理建议：建议移送司法机关立案侦查，追究刑事责任。 2. 朱某某，中举捷安装公司总经理，涉嫌伪造建筑企业资 质证书（资质类别及等级：钢结构工程专业承包叁级，证书编号 D351966439）承接钢结构安装工程，对该单位安全生产工作督 促检查不力，未及时发现并纠正该单位施工安全管理缺失的问题 - 9 - 。 处理建议：建议移送司法机关立案侦查，追究刑事责任。 （三）建议给予行政处罚的人员 1. 陈国龙，浙江鸿顺公司法定代表人兼总经理，作为公司 安全生产第一责任人，未履行法定安全生产管理职责，督促检查 该单位的安全生产管理工作不到位，未能及时发现和纠正公司江 苏项目部安全管理缺失的问题，对本起事故发生负有责任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 2. 郝某，公诚管理公司江苏分公司总经理，作为公司在江 苏地区的主要负责人，未履行法定安全生产管理职责，督促检查 张渚南 2 新建铁塔项目监理部的安全监理工作不到位，未能及时 发现和纠正监理部未严格按照法律、法规和工程强制性标准实施 监理的问题，对本起事故发生负有责任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 （四）建议给予行政处罚的单位 1. 中举捷安装公司施工安全管理缺失，未依法开展对从业 人员的安全教育培训，也未开展对作业现场的安全检查，安排不 具有特种作业资格的人员进行高处安装作业，对本起事故负有责 任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 2. 浙江鸿顺公司队对安装单位资质审查不严，安全技术交 底工作不落实，现场安全管理人员缺岗，对施工现场失管漏管， - 10 - 对本起事故发生负有责任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 3. 公诚管理公司江苏分公司未严格按照法律、法规和工程 强制性标准实施监理，安排不符合要求的人员从事监理工作，施 工现场安全监理严重缺失, 对本起事故发生负有责任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 （五）建议给予其他处理的人员 1. 陈某鑫，浙江鸿顺公司员工，张渚南 2 新建铁塔项目经 理，是项目部安全生产第一责任人，未有效履行法定安全管理职 责，对项目部的安全生产工作督促检查不力，未能发现和消除项 目部安全管理缺失的问题，对本起事故发生负有领导责任。 处理建议：由浙江鸿顺公司按照公司奖惩规定严肃处理。处 理结果报无锡市应急局备案。 2. 张某某，公诚管理公司江苏分公司第三事业部负责人， 安排无通信监理工作经验且不符合建设单位要求的人员从事监 理工作，对本起事故发生负有领导责任。 处理建议：由公诚管理公司江苏分公司按照公司奖惩规定严 肃处理。处理结果报无锡市应急局备案。 3. 李某，公诚管理公司江苏分公司第三事业部员工，张渚 南 2 新建铁塔项目现场监理，无通信工程监理工作经验，不符合 建设单位用人要求，对自身监理职责不明确且未完全履行，未检 查、发现并纠正施工单位未进行安全技术交底、安全管理人员不 - 11 - 到位的问题，对本起事故发生负有责任。 处理建议：由公诚管理公司江苏分公司按照公司奖惩规定严 肃处理。处理结果报无锡市应急局备案。 八、事故防范和整改措施 1. 中举捷安装公司应深刻吸取事故教训，严格落实安全生 产主体责任，全面开展教育培训活动，特别是安全操作规程、安 全技术措施的培训，加强作业人员安全风险意识，切实提高作业 人员岗位安全操作技能；要加强对施工现场的安全管理，严格落 实安全操作规程，杜绝“三违”，确保各级各类人员充分履行安全 生产岗位职责。 2. 浙江鸿顺公司应深刻吸取事故教训，要严把入门关，严 格审查分包单位和相关作业人员的资质，确保资质真实有效；认 真落实安全生产责任制，切实开展施工方案及安全技术交底工作， 切实提高从业人员安全施工和安全防范能力；要加强安全生产岗 位责任制考核，确保安全管理人员到岗到位，加强施工现场安全 管理，确保安全技术措施和安全操作规程落到实处。 3. 公诚管理公司江苏分公司应认真吸取事故教训，要严格 落实安全教育培训制度，特别是全员安全生产责任制和岗位操作 规程的教育培训，要让监理从业人员充分知责；要严格履行监理 单位的安全生产监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制 性标准实施监理，加强对监理岗位安全生产责任制的考核和督促 检查，确保监理从业人员尽责，确保施工安全技术措施在施工现 - 12 - 场严格落到实处，保证施工安全。 4. 中国铁塔无锡市分公司作为中央在锡企业，是事发工程 的建设单位，应深刻吸取本起事故教训，加强对实施通信工程的 安全管理，一是要根据施工现场的实际情况高标准做好工程建设 区域的警戒和封闭管控；二是要严格有效督促施工、监理等参建 单位严格履行施工管理、监理的安全责任，依法完善对施工生产 全过程的安全管理；三是加强通信设施设备维护保养和日常巡查 工作的安全管理。 5. 江苏省通信管理局作为我省通信建设工程的行业主管部 门，按照管行业必须管安全的要求建立健全在锡通信工程安全监 督体系，履行监管职责。根据《省安全生产委员会关于完善部分 成员单位安全生产工作职责任务清单的通知》（苏安[2021]10 号） 及《通信建设工程安全生产管理规定》要求开展对通信建设工程 安全生产工作的监督检查，督促通信建设工程各参建单位全面落 实施工安全生产主体责任。无锡通信行业管理办公室要督促通信 工程建设单位联系协调属地政府工信、自然资源规划、公安、住 建等部门，主动报备工程清单，加强通信工程建设全过程监管， 切实消除监管盲区，不断提高无锡地区通信工程建设领域安全生 产水平。无锡市安委办要靠前一步，对类似央企在锡工程项目监 管问题进行梳理，明确相关部门安全监管责任，压实各级主体责 任，防止类似事故再次发生。 - 13 - 附件：宜兴市张渚镇张渚南 2 搬迁新建铁塔项目“7·20”一般 坍塌事故技术分析意见 “7·20”事故调查组 2022 年 10 月 28 日 - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 -