江苏隆鑫共享包装科技有限公司“9·24” 一般机械伤害事故调查报告
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- 1 - 江苏隆鑫共享包装科技有限公司“9·24” 一般机械伤害事故调查报告 2022 年 9 月 24 日上午 6 时 40 分许，位于宜兴市芳桥街道 的江苏隆鑫共享包装科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 名作业人员死亡，直接经济损失约 116 万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政 府令第 122 号）、《无锡市一般生产安全事故提级协同调查及挂 牌督办实施办法（试行）（锡安〔2018〕64 号）》的规定和市 领导指示，无锡市政府成立了由市应急局副局长徐孝力任组长， 市应急局、公安局、总工会和宜兴市应急局、公安局等部门负责 人为成员的事故调查组，对该起事故进行调查。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过认真细致的现场勘察、调查取证和综合分析，查明 了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质， 明确了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建 议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措 施。现将事故调查情况报告如下： 一、事故有关单位概况 江苏隆鑫共享包装科技有限公司（以下简称“隆鑫包装公 - 2 - 司”），公司类型：有限责任公司；注册地：宜兴市芳桥街道工 业集中区；统一社会信用代码：91320282MA1WRTJG6B；经营 范围：智能包装箱的制造等。主要生产工艺为挤塑、成型，主要 生产设备有吸塑、吹塑全自动生产线。法定代表人兼总经理：邹 某。 二、事发设备生产工艺及劳动组织情况 （一）事发生产线生产工艺 发生事故的#6 吸塑全自动生产线隶属四车间，该线全长约 20 米，两端为 AB 两个相同的生产单元，由上料装置、熔化与挤 塑装置组成，生产线中段为合模装置，通过送料轨道与 AB 单元 相连（具体见事故现场模拟图所示）。具体工艺流程为塑料粒子 通过上料装置进入熔化管道，熔化后通过螺旋杆挤出至下方的送 料小车，AB 两个单元的送料小车同时将物料送往中间合模区域， 卸料后返回原位（小车往返共约 60 秒），合模装置合模成型。 （二）劳动组织情况 主管张某某为四车间主要负责人，副主管刘某某分管车间生 产；副主管朱某某分管车间劳动纪律和人事管理（三人均于 2022 年 9 月 1 日入职）。 该车间分白班和夜班两个班次作业，白班工作时段为早上 8 点至晚上 8 点，夜班工作时段为晚上 8 点至次日早上 8 点。 三、事故经过及救援情况 2022 年 9 月 24 日，根据生产安排，四车间夜班当班主管为 - 3 - 朱某某，技术员为赵某刚，#6 吸塑全自动生产线作业人员为李 某辉和兰某某。李某辉在生产线中段的合模装置处作业，兰某某 负责操作叉车，朱某某在车间不定期巡查。 6 时 40 分许，在合模装置处查看机器运行情况的赵某刚发 现，朱某某背对送料小车站在送料轨道起始端平台内，头部被返 回的送料小车挤压于轨道起始端横梁上，赵某刚立即关闭机器并 呼叫同伴将朱某某救出，随即拨打 120 急救电话，朱某某第一时 间被送至宜兴市中医医院抢救，经抢救无效于当日死亡。 （事发现场模拟图） 四、现场勘察情况 经勘查，事发地点位于隆鑫包装公司四车间#6 全自动吸塑 生产线 A 生产单元送料轨道起始端内，该送料轨道起始端至合 - 4 - 模处约 7 米，两侧用铝板封闭，起始端未封闭，也无光栅等安全 防护装置。送料轨道起始端正对着上料装置，间距约 2 米，无遮 挡。上料装置通过熔化管道与送料轨道起始端上方的挤塑装置相 连。 五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡 死者概况：朱某某，男，1975 年出生，户籍地:江苏省苏州 市吴中区木渎镇，身份证号码：320524197501xxxxxx，生前系隆 鑫包装公司四车间副主管。 （二）事故损失 本起事故共造成直接经济损失 116 万元人民币。 六、事故原因分析 （一）直接原因 朱某某安全意识不足，违规进入无安全防护的设备运行区 域，被运行的送料小车挤压致死，这是本起事故发生的直接原因。 （二）间接原因 隆鑫包装公司安全管理主体责任落实不到位，安全管理存在 漏洞。 1. 安全教育培训缺失。未对朱某某进行安全教育培训，导 致朱某某安全意识淡薄，对作业场所危险因素不了解。 2. 安全风险分级管控制度未严格落实。未按规定针对吸塑 生产线安全风险制定并采取相应的管控措施，导致吸塑生产线安 - 5 - 全防护缺失。 3.安全检查和隐患排查治理工作走过场。未检查公司安全教 育培训和安全风险管控工作落实情况，未及时发现和消除吸塑生 产线安全防护缺失的事故隐患。 （三）事故性质 本起事故是一起因从业人员违反操作规程，事发单位安全管 理不到位造成的一般生产安全责任事故。 七、责任分析和处理建议 （一）免予追究责任人员 朱某某，安全意识淡薄，风险辨识防范能力不足，违规进 入设备运行区域，应对事故发生负有直接责任。 处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。 （二）建议给予行政处罚的人员 邹某，隆鑫包装公司总经理，作为公司安全生产第一责任 人，未有效组织实施本单位安全生产教育培训计划；未严格落 实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对公司安 全生产工作督促、检查不到位，未能及时发现和消除未按规定 对从业人员进行安全教育培训和吸塑生产线安全防护缺失的事 故隐患，应对本起事故发生负有责任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位 隆鑫包装公司安全教育培训流于形式，安全风险管控及隐 - 6 - 患排查治理双重预防机制落实不力，应对本起事故发生负有责 任。 处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。 （四）建议给予其他处理的人员 1. 张某平，隆鑫包装公司安全员，未严格履行法定安全管 理职责，未按规定组织或参与本单位安全教育培训，组织开展 安全风险辨识管控工作不到位，未督促设备部门制定吸塑生产 线安全风险管控措施，同时安全检查工作开展不力，未能及时 发现并消除吸塑生产线安全防护缺失的事故隐患，应对本起事 故发生负有主要责任。 处理建议：由隆鑫包装公司按照公司奖惩规定严肃处理， 处理结果报市应急局备案。 2. 赵某刚，隆鑫包装公司设备部负责人，未严格落实岗位 安全生产责任制，安全风险管控工作不到位，未针对吸塑生产 线安全风险制定管控措施，导致吸塑生产线安全防护缺失，且 未及时排查消除该事故隐患，应对本起事故发生负有责任。 处理建议：由隆鑫包装公司按照公司奖惩规定严肃处理， 处理结果报市应急局备案。 八、事故防范和整改措施 1. 隆鑫包装公司应深刻吸取事故教训，切实落实企业安全 生产主体责任，要切实加强安全生产管理，一是要认真开展安全 生产教育，确保作业人员具备必要的安全意识，熟知作业现场存 - 7 - 在的危险因素和防范措施，不断提升从业人员的安全意识和操作 技能；二是要切实落实安全风险辨识管控和隐患排查治理双重预 防机制，严格按照要求对企业存在的安全风险进行全面、系统的 辨识，制定切实有效的管控措施并严格落实，要加强安全检查及 隐患排查治理，及时发现和消除事故隐患，避免事故再次发生。 2. 宜兴市经济技术开发区应急管理部门要认真吸取事故教 训，要根据行业法律法规、标准规范及上级有关文件要求，督促 指导辖区内企业全面开展安全风险辨识管控工作。要加强对企业 安全生产主体责任落实情况的监督检查，切实消除各类生产安全 事故隐患，不断提高辖区企业安全生产水平，保障人民生命财产 安全。 “9·24”事故调查组 2022 年 10 月 28 日 - 8 -