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宜兴中环领先工程管理公司集成电路用大直径
半导体硅片厂房配套项目二标段电气工程一
项目“5·4”一般高处坠落事故调查报告
2022 年 5 月 4 日 8 时 20 分许，深圳昱成建筑工程有限公司
承接的宜兴中环领先工程管理公司集成电路用大直径半导体硅
片厂房配套项目二标段电气工程一项目作业中，发生一起高处坠
落事故，造成1 人死亡，直接经济损失约 165万元。
接报事故后，宜兴市政府应急、住建、公安等部门负责人立
即赶赴事故现场，开展现场勘察、应急处置等工作。
5 月 6 日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国
务院令第 493 号）、《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》
（市政府令第 122 号）和《无锡市一般生产安全事故提级协同调
查及挂牌督办实施办法（试行）（锡安〔2018〕64 号）》的规
定和市领导指示，无锡市政府成立了由市应急局副局长徐孝力任
组长，市应急局、市住建局、市公安局、市总工会和宜兴市公安
局、宜兴市应急局等部门负责人为成员的事故调查组，对该起事
故进行提级调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效
的原则，通过认真细致的现场勘察、技术分析、调查取证和综合
分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡、直接经济损失
等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任
单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，
提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、项目有关单位概况

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（一）建设单位：宜兴中环领先工程管理公司（以下简称“中
环领先”），公司类型：有限责任公司；注册地：宜兴经济技术
开发区东氿大道，注册资本：100100 万元整；统一社会信用代
码：9132028*****XF8K13；经营范围：工程项目管理服务，工
程技术咨询服务；法定代表人：刘*，兼总经理，全面负责公司
生产经营管理工作，是公司安全生产第一责任人。
（二）（EPC）总承包单位：信息产业电子第十一设计研究
院科技工程股份有限公司（以下简称“十一科技”），公司类型：
其他股份有限公司（非上市）；注册地：成都市成华区双林路
251 号，注册资本：54529.7876 万元整；统一社会信用代码：
915101*****9764990；经营范围：建设工程设计、建设工程施工
等。具备《建筑业企业资质证书》建筑机电安装工程专业总承包
壹级资质，证书编号：D251412732；法定代表人：赵*元。
（三）监理单位：江苏恒鸿建设咨询有限公司（以下简称“恒
鸿咨询公司”），公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；
注册地：宜兴市宜城街道紫竹东路 105 号；注册资本：600 万元
整，统一社会信用代码：9132028*****66881M；具备房屋建筑
工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质证书《工程监理资质
证书》，证书编号：E232008195；法定代表人兼总经理：屠*翔，
全面负责公司生产经营管理工作，是公司安全生产第一责任人。
（四）分包单位：深圳昱成建筑工程有限公司（以下简称“深
圳昱成公司”），公司类型：有限责任公司；注册地：深圳市福
田区车公庙工业区泰然 212 栋工业厂房第 6 层 615；统一社会信
用代码：914403005776506499；《建筑业企业资质证书》机电工
程总承包三级资质，证书编号：D344291425；法定代表人：李*

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水；总经理：周*军，全面负责公司生产经营管理工作，是公司
安全生产第一责任人。
二、项目概况
（一）项目内容
中环领先集成电路用大直径半导体硅片厂房配套项目二标
段电气工程一（以下简称“二标段电气一项目”）是集成电路用大
直径半导体硅片厂房配套项目二标段（以下简称“二标段项目”）
分包项目。
中环领先集成电路用大直径半导体硅片厂房配套项目分为
一期和二期，一期已于 2020 年 6 月竣工验收。二期项目于 2021
年 1 月 14 日立项（备案证号：宜兴开发区[2021]4 号），总投
资67323 万元，分为一标段和二标段进行建设，一标段已竣工处
于验收阶段。由于建设施工面积等内容有补充，建设单位分别在
2021 年7 月 19 日（备案证号：宜兴开发区[2021]127号）、2021
年9 月 18 日（备案证号：宜兴开发区[2021]175 号）、2022 年
1 月 24 日（备案证号：宜兴开发区[2022]17 号）重新进行了立
项变更。
二标段项目主要对***厂房 2 及动力站进行扩能施工，工程
项目承包范围：洁净装修及空调和工艺排、一般排；大宗气体工
程；消防工程；电气工程；给排水工程；弱电自控工程；工艺相
关的特气、化学品、纯水工程；拆除修缮；动力设备采购等，项
目造价人民币 4.3 亿。经公开招投标，总承包单位为十一科技，
监理单位为恒鸿咨询公司。项目于 2021 年 11 月启动施工，总承
包单位十一科技将二标段项目中的部分施工项目进行了专业分
包。目前二标段项目已完成总进度的 80%，计划于 2022 年 12

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月竣工验收。
（二）项目专业发包情况
二标段项目共专业分包给 12 家施工单位和 1 家消防改造施
工单位。深圳昱成公司负责电气工程一项目分包，分包内容为切
磨抛厂房 2 内桥架、灯具、配电柜等安装及调试，风机、空调组
机、PCW、酸碱塔、特气、消防系统电源等设备的配线。切磨
抛厂房 2 共 3 层，1、2 层为生产设备配套设备施工区域，3 层为
xxK 洁净室等生产车间的施工区域。
二标段项目自 2021 年 11 月启动施工至事发时，xxK 洁净室
分包单位中业环能（北京）建设工程有限公司（以下简称“中业
环能”）完成吊顶作业内容，深圳昱成公司处于 xxK 洁净室上
夹层电缆槽和线缆铺设施工阶段，需要预留吊顶洞口以便人员和
物料进出。
经调查，十一科技在项目实施期间编制了《洁净吊顶上部施
工方案》等方案，并经恒鸿咨询公司总监审核同意，明确了吊顶
洞口采取横挂安全平网、粘贴显眼标识的安全要求；十一科技在
每周安全例会等相关会议中对落实吊顶洞口的安全防护措施作
出“谁使用谁负责”的责任区分交底，吊顶洞口预留位置由十一科
技统一协调下进行，由中业环能负责当日开闭，使用单位落实吊
顶洞口安全防护措施和安全警示标识的设置，事发位置吊顶洞口
的安全责任由深圳昱成公司负责。
三、事故经过
2022 年 5 月 4 日 7 时左右，深圳昱成公司杂工班组作业人
员宗*成、陈*林、潘*文、王*波和郭*球 5 人（临时雇佣）根据
作业安排至 xxK 洁净室上夹层开始电缆槽和线缆铺设作业。其

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中陈*林和王*波在上夹层的维修栈道上放线，宗*成和郭*球在维
修栈道下方拉线，潘*文在配电箱处埋线。
8 时 20 分许，宗*成和郭*球一前一后移动作业点时，郭*球
不慎从上夹层西南角的物料上下洞口处坠落。宗*成发现后立即
喊人施救。现场人员立即组织将郭*球送宜兴中医院抢救，郭*
球经抢救无效于当日 10 时 30 分许死亡。
事故发生后，深圳昱成公司及时向属地负有安全生产监督管
理部门进行了报告。
四、现场勘察情况
经勘察，事故发生于***厂房 2 第三层的洁净车间 xxK 洁净
室内，为该项目分包单位深圳昱成公司电气工程一作业内容。预
留洁净车间总建筑面积约 14500 ㎡，200K 洁净室建筑面积约
1400 ㎡，层高约 7.5 米。
事发时深圳昱成公司正处于 xxK 洁净室吊顶上夹层（层高
约 3 米）电缆槽和线缆铺设施工阶段，上夹层吊顶采用镀锌钢制
盲板。事故发生点位于该洁净室吊顶上夹层西南角洞口处，该洞
口约为 1200mm×1200mm，距三层楼面高约 4.5 米，用于上下物
料和人员进出的预留洞口。洞口上夹层处未设置安全防护措施和
安全警示标识。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡
死者：郭*球，男，身份证号码：320223xxxxxxxx7815，户
籍地：宜兴市新庄街道******角村 167 号，生前于 5 月 2 日临时
受雇于深圳昱成公司。
（二）事故损失

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本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 165 万元。
六、事故原因分析
（一）直接原因
xxK 洁净室吊顶洞口未设置安全防护措施和安全警示标识，
作业人员郭俊球在吊顶上夹层移动作业点时未系安全带，不慎从
洞口坠落，导致事故发生。
（二）间接原因
1. 深圳昱成公司管理不到位。深圳昱成公司承接项目后，
未根据项目特点健全相应的安全生产责任制和安全生产规章制
度，未按规定对临时雇佣的作业人员进行安全教育培训和安全技
术交底；在组织施工作业中，未按施工方案落实作业现场临边洞
口安全防护措施和安全警示标识的设置，这是本起事故发生的主
要原因。
2．行业监管缺失。集成电路用大直径半导体硅片厂房配套
项目一标段申领了施工许可证，由宜兴市住建部门监管，目前处
于竣工验收阶段。
二标段项目包含大面积功能性吊顶、高架地板、机电工程、
消防设施变更、增设和防火防烟分区分割，且项目竣工后需二次
消防验收或备案，但本项目自开工至事发，宜兴市住建局、属地
宜兴经济技术开发区相关部门未对该项目进行监管，致使本项目
安全监管缺失。这也是本起事故发生的原因。
（三）事故性质
本起事故是一起因临边洞口作业未采取安全防护措施，作业
人员未正确使用劳动防护用品、分包单位安全生产主体责任不落
实、属地行业监管缺失而造成的一般生产安全责任事故。

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七、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）免于追究责任的人员
郭*球，安全风险意识淡薄，在临边洞口作业中未按规定正
确使用安全带，导致事故发生，对本起事故的发生负有直接责任，
鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议追究刑事责任的人员
1. 马*良，深圳昱成公司杂工班组班组长，是该班组作业现
场负责人，未按施工方案落实临边洞口安全防护措施和安全警示
标识的设置，未督促作业人员正确使用安全带，应对本起事故发
生负有主要责任。
处理建议：由司法机关立案侦查，同时由深圳昱成公司按照
公司奖惩制度予以处理，处理结果报无锡市应急管理局备案。
2. 于*堂，深圳昱成公司安全员兼二标段电气工程一项目安
全员，未落实本单位安全生产教育和培训制度，未督促、检查并
及时消除作业现场临边洞口存在的事故隐患，应对本起事故发生
负有重要责任。
处理建议：由司法机关立案侦查，同时由深圳昱成公司按照
公司奖惩制度予以处理，处理结果报无锡市应急管理局备案。
（三）建议给予行政处罚的单位
深圳昱成公司作为专业分包单位，在承接二标段电气工程一
项目后，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未按规
定和总包单位要求落实安全生产教育培训、安全技术交底制度和
事故隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患，应对本起
事故发生负有责任。
处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。

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（四）建议给予行政处罚的人员
周*军，深圳昱成建设工程有限公司总经理，是公司安全生
产第一责任人，未履行法定安全生产管理职责，对公司所承接项
目的安全生产工作督促检查不到位，未能及时发现并消除作业现
场存在的事故隐患，应对本起事故发生负有责任。
处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。
（五）建议给予其他处理人员
1. 赵*，深圳昱成公司二标段电气工程一项目负责人，未建
立健全并落实本项目全员安全生产责任制，未落安全生产教育和
培训以及安全技术交底制度，未督促、检查并消除作业现场存在
的事故隐患，应对本起事故发生负有责任。
处理建议：由深圳昱成公司按照公司奖惩制度予以处理。处
理结果报无锡市应急管理局备案。
2. 曹*，宜兴经济技术开发区建设局局长。作为属地建设工
程行业主管部门和建设施工安全生产专项委员会牵头机构主要
负责人，履行建设工程安全生产工作监督管理职责不到位，未将
事发项目纳入有效监管。
处理建议：由宜兴经济技术开发区按相关规定予以处理。处
理结果报无锡市应急管理局备案。
3. 史*球，宜兴市住房和城乡建设局副局长，分管建设工程
的安全生产工作。未认真指导辖区内线路管道、设备安装工程及
装修工程安全监管工作；对宜兴市经济开发区建设工程安全监管
工作指导协调不力。
处理建议：由宜兴市住房和城乡建设局按相关规定予以处理。
处理结果报无锡市应急管理局备案。

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八、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范生产安全事故，
提出如下建议措施。
（一）各参建单位要切实加强企业主体责任落实。
项目总承包单位十一科技受业主委托，按照合同约定对从决
策、设计到试运行的建设工程发展周期实行全过程或若干阶段的
承包，必须在建设单位的支持和监理单位的监管下负起全流程安
全生产主体责任，要结合建设项目的特点，统一协调并督促各参
建的分包单位健全并落实安全生产责任制、完善并实施安全生产
规章制度和操作规程，认真开展危险源辨识和评估及隐患，督促
各分包单位落实事故隐患排查治理主体责任。
各类分包单位均应按照总承包企业的统一安全管理要求进
行作业，认真落实本单位安全生产教育和培训工作，严格执行施
工方案，督促作业人员遵守操作规程，及时排查并消除生产安全
事故隐患；
监理单位也应认真吸取事故教训，严格履行监理单位的安全
生产监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施
监理，强化施工作业方案执行，严格监理措施，确保施工安全技
术措施在施工现场严格落到实处。
（二）完善政府监管措施，加大监管力度。
宜兴经济技术开发区负有建设工程属地监管职能，要深刻吸
取事故教训，要充分发挥建设施工安全生产专项委员会、安委会
的作用，住房城乡建设部门应牵头相关行业部门加强安全监管，
尤其要明确经济开发区与辖区内各街道“一体化”运作中工作职
责，扫除盲区；各有关行业主管部门应当各司其职，主动靠前跟

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进，配合牵头部门共同履行安全监管职责，确保辖区内各类建设
工程安全监管无盲区。
宜兴市住建局要深刻吸取事故教训，要根据行业法律法规、
标准规范，结合当前关于《明确既有建筑改造和装饰装修工程建
设管理有关事项》的通知（锡既建安办〔2021〕3 号）、《市安
委会关于加强工程施工安全管理工作的意见》（锡安〔2021〕25
号）以及《关于办理我市有关工程建设手续的通知（试行）》（锡
建发〔2021〕47 号）等相关文件要求，对施工许可范围外的建
设项目监管进行查漏补缺，实行事中、事后监管；要明确开发区、
镇（街道）区域调整后的建设工程监管部门和监管责任，杜绝辖
区内建设工程存在监管缺失问题。同时要举一反三，加强对辖区
内各参建单位安全生产主体责任落实情况的监督检查，切实消除
施工现场各类生产安全事故隐患，不断提高全市建设领域安全生
产水平，保障人民生命财产安全。
宜兴市政府要深刻吸取事故教训，要对辖区内投入使用前的
既有工业建筑装饰装修工程以及设备安装类项目细化明确安全
监管责任清单，消除监管盲区，对本起事故中暴露出的相关问题
进行专题研究，落实监管责任。
“5·4”事故调查组
2022 年 7 月 1 日