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　　 　　无锡市妇幼保健院爱婴病房大楼改造项目施工总承包标段“3.19”高处坠落事故调查报告 　　2018年3月19日16时55许，在由大元建业集团股份有限公司承接的无锡市妇幼保健院爱婴病房大楼改造项目施工总承包标段工地,发生一起高处坠落事故, 造成一名施工作业人员死亡。 　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》《国务院第493号令》及《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府第122号令）的规定，无锡市人民政府于事故发生当日成立了由市安监局为组长单位，市住建局、市监察委、市总工会以及梁溪公安分局等部门组成的事故调查组，开展事故调查工作。 　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下： 　　一、事故相关单位及工程项目概况 　　1.建设单位 　　工程建设单位为无锡市妇幼保健院（以下简称“妇幼保健院”），该单位是市卫计委直属的医疗机构。 　　2.施工单位 　　大元建业集团股份有限公司（以下简称“大元建业”），公司类型：股份有限公司 ；法定代表人: 郝书明。大元建业在无锡设有分公司，主要负责人：赵鹏铭。 　　3.监理单位 　　江苏赛华建设监理有限公司（以下简称“赛华监理”），公司类型：有限公司（非上市）；法定代表人: 王成武；项目总监：高义俊。 　　4.工程概况 　　无锡市妇幼保健院爱婴病房大楼改造项目施工总承包标段位于无锡市槐树巷48号，该工程建设手续齐全，主要许可文件有：锡发改许社（2015）208号、《建设工程规划许可证》（建字第3202112015B0062号）、《施工许可证》（编号：320202201704280201）等。 　　经公开招投标，大元建业于2016年12月28日中标该项目总承包。2017年1月23日，妇幼保健院和大元建业签订《建设工程施工合同》（GF-2013-0201），合同工期为510天；签约合同总价为79,439,188.92元人民币。建设内容为十八层的爱婴大楼内部结构改造、外立面、水电安装、暖通、消防等工程，对七、八层天井封堵新建及增加一部电梯。大楼装修改造后建筑面积为27325平方米（其中地上25645平方米、地下1679.44平方米），新建建筑面积565.8平方米（七、八层天井封堵及一部电梯）。 　　2017年2月，大元建业组建无锡市妇幼保健院爱婴病房大楼改造项目施工总承包标段项目部（以下简称“项目部”）进场施工。项目部主要管理人员有：项目经理夏伟民[苏建安C（2008）0200219]（2017年6月依法变更为李金玉）、现场负责人桑小东、技术负责人杨向东、安全员杨晓东（苏建安C（2008）0200219）和杨曙兴（冀建安（2012）0034025），项目部负责协助安全巡查的管理人员何士平。其中技术负责人变更未办理变更手续。项目部下设水电安装、土建、弱电、暖通、装潢等班组，水电班组负责人：丁勇。 　　二、事故发生部位及相关作业进度情况 　　事发地点位于大楼内部东侧天井内，其中7、8层楼顶封堵完成，天井内沿墙四周搭设有落地式钢管脚手架，脚手架安全立网及挑网均已于3月11日、12日两天拆除完毕，钢管架体拆除作业尚未开始， 天井内雨水管安装完成，仅遗留雨水管固定抱箍补漆作业尚未完成。 　　二、事故经过及救援情况 　　2018年3月19日，根据项目部水电班组负责人丁勇的安排，水电安装班组小组长徐国荣带人进行工程项目公共部分水电安装作业，班组作业人员马玉民负责辅助作业，作业地点位于大楼西侧天井。 　　当日9时许，何士平安全巡查至西侧天井内时，发现马玉民未系安全带攀爬脚手架，何士平当即对其口头制止。 　　当日下午，徐国荣安排马玉民进行大楼东西两侧天井内已安装完成雨水管的抱箍（用于固定雨水管）补漆作业，作业工具有盛放油漆的小桶、漆刷。16时许，西侧天井内补漆作业完成，徐国荣随后安排马玉民去往东侧天井继续进行雨水管的抱箍补漆作业。16时55分许，马玉民完成东侧天井18楼（顶楼）刷漆作业，在下移至17层作业点时，擅自攀爬脚手架外侧纵向水平防护栏杆，不慎发生高处坠落。正在9楼其他作业点进行巡视的内装班组管理人员戴忠友听到疑似物体坠落的声音，随后发现马玉民趴卧在封堵的9层楼面上。戴忠友随即电话报告桑小东，桑小东立即组织人员赶往现场，并拨打120将马玉民送往无锡市第二人民医院抢救。当日22时许，马玉民经抢救无效死亡。 　　死者概况：马玉民，男，42岁。 　　三、事故原因分析及性质认定 　　（一）直接原因 　　马玉民安全意识淡薄，在更换作业楼层时，违章冒险攀爬脚手架外架，发生高处坠落。这是事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。 　　（二）间接原因 　　1．项目部对施工作业现场的安全管理存在严重漏洞，一是安全生产责任考核奖惩制度制定不完善，针对作业人员的现场违章作业行为奖惩措施缺失；二是对脚手架安全网已拆除且临边纵向水平防护栏杆搭设高度低于标准规范的事发天井区域，未采取事故防范措施；这是本起事故发生的重要原因。 　　2. 大元建业安全管理存在薄弱环节，作为工程承建单位，对无锡市妇幼保健院爱婴病房大楼改造项目施工总承包标段项目部开展安全管理工作督促检查不到位，未能发现和纠正该项目部安全生产奖惩制度不完善、事故隐患排查治理工作不力的问题，这也是本起事故发生的原因。 　　3.赛华监理公司对事发项目的安全监理不严，一是未制止项目施工单位未按照标准规范（JGJ130-2011）和施工方案要求搭设事发脚手架的违规行为，且验收通过;二是对脚手架安全网已拆除且临边纵向水平防护栏杆搭设高度低于标准规范的事发天井区域未要求项目部采取事故防范措施；三是未按规定将施工项目部技术负责人长期不在位的问题及时向有关主管部门报告。这也是本起事故发生的原因。 　　综上所述，这是一起因施工作业人员违章作业、施工单位安全管理不力，安全生产奖惩制度不完善、开展生产安全事故隐患排查治理工作不到位；监理单位监理不严而引发的生产安全责任事故。 　　四、责任分析和处理建议 　　（一）大元建业 　　1.马玉民安全意识淡薄，严重违章作业，冒险攀爬脚手架外架，对本起事故的发生负有直接责任和主要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。 　　2.项目部水电安装班组长丁勇，在工地东侧天井脚手架已拆除安全防护网的情况下，安排马玉民等作业人员进入该区域作业；对本起事故的发生也负有责任，建议由大元建业按照公司安全生产奖惩制度对其进行处理。 　　3.项目部经理李金玉，作为项目部主要负责人，是项目部安全生产第一责任人，履行岗位安全生产管理职责不力，未根据项目施工生产实际完善项目部安全生产奖惩制度，未严格落实项目部事故隐患排查治理制度，应对本起事故的发生负有重要责任。建议由大元建业依据公司奖惩制度予以严肃处理，同时由建设行政主管部门对其执业资格依法处理。 　　4.大元建业无锡分公司经理赵鹏铭，全面负责集团公司在无锡地区承接工程项目的经营管理，未认真履行安全生产管理职责，对项目部安全生产工作督促检查不力，未能及时发现和消除项目部安全生产奖惩制度不完善、项目安全管理人员落实事故隐患排查治理制度不力的问题，应对本起事故的发生负有领导责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。 　　5．大元建业安全管理存在薄弱环节，安全生产奖惩制度不完善，下属无锡分公司、无锡市妇幼保健院爱婴病房大楼改造项目施工总承包标段项目部落实公司事故隐患排查治理制度不严，应对本起事故的发生负有责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。 　　（二）赛华监理公司 　　6.项目总监高义俊，未严格履行岗位职责，对无锡市妇幼保健院爱婴病房大楼改造项目施工总承包标段项目监理不力，一是未按照规范和搭设方案进行脚手架搭设验收；二是未按规定督促施工单位落实事故防范措施；三是对施工单位项目技术负责人长期不在位的问题未按规定向建设行政主管部门报告；应对本起事故发生负有责任。建议由建设行政主管部门对其执业资格依法进行处理。 　　7. 赛华监理公司董事长王成武，是公司安全生产第一责任人，未严格履行法定安全生产管理职责，对无锡市妇幼保健院爱婴病房大楼改造项目施工总承包标段项目监理工作督促检查不到位，应对本起事故发生负有责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。 　　8.赛华监理公司安全监理不严，对无锡市妇幼保健院爱婴病房大楼改造项目施工总承包标段项目安全监理工作不到位，导致施工安全管理中存在的问题未能得到及时发现和纠正，应对本起事故的发生负有责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。 　　五、整改措施 　　1．大元建业要应深刻吸取事故教训，建立健全安全生产规章制度和责任制，确保各级各类人员充分履行岗位安全职责；要针对工程实际和施工特点，严格开展对作业现场特别是存在较大安全风险现场的安全管理，并严格落实事故隐患排查治理制度，彻底消除作业现场存在的事故隐患，确保安全生产。 　　2．赛华监理应严格依法开展安全监理工作，增强各级各类人员履职意识；要依法严格开展施工单位管理人员资质审核、现场监理和危险性较大的分部分项工程验收等工作，严格督促施工单位切实整改施工现场事故隐患，确保安全监理职责履行到位。 来源：无锡市安全生产监督管理局