扎赉诺尔煤业有限责任公司灵泉煤矿“12·14”溃仓事故调查报告
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— 1 — 扎赉诺尔煤业有限责任公司灵泉煤矿 “12·14”溃仓事故调查报告 2021 年12 月 14 日 7 时 30 分许， 扎赉诺尔煤业有限责任公 司灵泉煤矿 （以下简称灵泉煤矿） 发生一起生产安全事故， 造成 1 人死亡，事故直接经济损失 115 万元。 接到事故报告后， 内蒙古煤矿安全监察局呼伦贝尔监察分局 （以下简称呼伦贝尔分局） 向国家矿山安全监察局内蒙古局 （以 下简称内蒙古局） 报告了事故情况， 因该矿所在的扎赉诺尔区发 生新冠疫情， 采取封控措施， 禁止人员出入， 无法到扎赉诺尔区 开展事故调查处理工作， 经请示内蒙古局， 决定暂由扎赉诺尔煤 业有限责任公司（以下简称扎煤公司） 进行事故初步调查， 待疫 情结束具备到矿条件后， 再进行调查处理。 同时将事故情况通知 呼伦贝尔市应急管理局、纪委监委、总工会、公安局。 扎煤公司组成事故调查组开展了事故初步调查工作。 扎赉诺 尔区解除疫情封控后，2022 年 1 月 5 日至 7 日，呼伦贝尔分局 与呼伦贝尔市应急管理局、 总工会及受呼伦贝尔市公安局委托的 扎赉诺尔区公安局等部门组成事故调查组，开展了事故调查工 作。 事故现场调查工作历时 3 天， 事故调查组先后调查询问有关 人员 9 人次,制作调查取证笔录 9 份，收集影音等各种资料 24 份， 事故现场勘察1 次， 召开事故分析会 2 次。 事故调查组按照 科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效的原则， 通过查阅资 — 2 — 料、现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、 地点、 人员伤亡和财产损失情况， 确定了事故性质、 类别， 对事 故原因、 责任进行了分析， 对事故责任人提出了处理建议， 对事 故责任单位提出了处理建议及防范整改措施。 现将调查结果报告 如下： 一、事故单位概况 （一）灵泉煤矿概况 灵泉煤矿隶属于中国华能集团扎赉诺尔煤业有限责任公司， 属国有重点煤矿。 位于扎赉诺尔煤田向斜盆地西翼， 行政区划隶 属于内蒙古自治区呼伦贝尔市扎赉诺尔区管辖， 核定生产能力为 390 万吨/年；2021 年 10 月 7 日起， 内蒙古自治区能源局通知该 矿承担保供任务。 （二）矿井概况 灵泉煤矿为正常生产矿井， 矿井瓦斯等级为低瓦斯， 水文地 质类型为中等， 煤层自燃倾向性为自燃， 煤尘有爆炸性， 开采煤 种为褐煤。 井田走向长约4.79km,倾斜宽约 4.18km， 矿区面积为 20.0252km 2 ，矿井通风方式为中央分列式，通风方法为抽出式。 （三）煤矿证照及安全管理机构概况 灵泉煤矿证照齐全有效，安全生产许可证号为（蒙）MK 安 许证字﹝2013EQ004﹞， 有效期为2019 年 4 月23 日至 2022 年 4 月 22 日， 采矿许可证号为C1000002016011140141226,有效期为 2016 年 1 月 14 日至 2046 年 1 月 14 日。 该矿五职矿长齐全， 均 取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，煤矿主要负责人 — 3 — （矿长）安全生产知识和管理能力考核合格证号为 15210219660914307Ⅹ,有效期为 2021 年 2 月 4 日至 2024 年 2 月 3 日。 2021 年11 月 27 日，满洲里市新冠疫情暴发，灵泉煤矿发 现新冠确诊病例 6 例。 受疫情管控影响， 灵泉煤矿矿长等矿级领 导 8 人、安全生产管理人员 61 人、职工 206 人被地方政府疫情 防控部门实施隔离管控措施， 无法出勤， 矿办公大楼被封。 为保 证灵泉煤矿正常生产， 完成国家下达的保供任务， 扎煤公司党委 从机关调度指挥中心等部门临时抽调 7 名安全管理人员组成矿 领导班子 （7 名安全生产管理人员均持有安全生产知识和管理能 力考核合格证）。 （四）事故地点概况 事故发生在主井强力带式输送机距机尾 15.7m 处的煤仓下 部给煤机处。 二、事故发生及抢救经过 2021 年12 月 12 日 1 时 5 分，灵泉煤矿调度室接到选煤队 电话， 主井煤仓发生堵塞， 当班现场人员进行了处理， 未能疏通。 6 时许， 选煤队安全副队长毛国斌 （疫情期间代理选煤队队长负 责该队全面工作） 安排机电副队长董彬彬编制 《处理煤仓堵仓安 全技术措施》 ， 经代理安全矿长、 代理生产矿长审批签字后， 董 彬彬向现场作业人员进行贯彻。相关人员下井继续处理煤仓堵 仓，至 13 日16 点班前仍未能疏通。 13 日 16 点班， 毛国斌安排继续处理煤仓堵仓， 带班队长董 — 4 — 彬彬、 班长韩文学带领给煤机司机孙连起、 带式输送机司机张国 海及郭培金相继到达现场。 具体分工为： 由张国海手持消防水枪 冲击煤仓堵塞物，郭培金负责站在张国海斜后方 1.5m 处监护， 孙连起负责控制给煤机， 班长韩文学负责协调， 董彬彬负责安全 盯防。21 时许，毛国斌到达现场，与董彬彬共同监督现场疏通 工作。14 日 2 时20 分，董彬彬升井，毛国斌监督其他4 人继续 处理。3 时，带班矿领导扎煤公司调度中心副主任翟太友（疫情 期间代理安全矿长）到达现场，监督煤仓疏通工作。 5 时 30 分，煤仓底部堵塞物清理完毕，为了有效清除仓内 上部的堵塞物，张国海将消防水枪绑在一根约 4m 长的木方上， 站在煤仓下口行人侧带式输送机架子的踏板上， 将水枪伸入煤仓 里部冲击上部的堵塞物。7 时 30 分，煤仓内堵塞物突然发生溃 泄，下口处溃出煤、矸石、水的混合物， 将张国海冲下踏板， 掩 埋。 事故发生后， 翟太友立即组织现场人员扒寻张国海， 在煤仓 下口带式输送机架子行人侧的梯子旁将其扒出。8 时许， 张国海 被运送至地面，8 时 20 分许，张国海被 120 救护车送至扎赉诺 尔区人民医院，经抢救无效，确认无生命体征，宣布死亡。 事故报告情况：事故发生后，7 时 32 分，翟太友通过主井 井下煤仓调度电话向矿调度室调度员李国明报告了事故情况，7 时 40 分，李国明向灵泉煤矿代理矿长李德玉进行了汇报并拨打 了 120 叫救护车。8 时 20 分，李德玉分别向呼伦贝尔分局、呼 伦贝尔市应急管理局进行了报告。 — 5 — 三、事故现场勘察情况 事故发生地点为主井强力带式输送机尾煤仓下出口处， 距强 力带式输送机机尾 15.7m，经现场勘查测量： 1.井底煤仓高度 61m，去除上部溜煤斗实际仓容高度 32m、 直径 8m，有效容积 1240m³ ，事故发生时仓内货物高度 29m。 2.事故抢救时给煤机挡板处于拉开状态， 煤矸泥溃出物近似 呈半圆椎状，最大堆积高度约为 2.1m，溃出物的固体物体积约 为 6.1m 3 。 四、事故原因及性质 （一）直接原因 张国海站在煤仓下口进行作业， 仓内混合物突然溃泄， 将张 国海掩埋，导致事故发生。 （二）间接原因 1.处理堵仓的安全风险辨识不到位， 安全技术措施可操作性 差。 安全管理人员及现场作业人员未能准确辨识出处理堵仓作业 时存在溃出物埋人的风险。 编制的 《灵泉矿处理煤仓堵仓安全技 术措施》 中没有明确处理堵仓作业的危险区域站位范围， 制定的 措施不能保障现场作业人员的安全。 2.规章制度落实不到位。 《灵泉矿处理煤仓堵仓安全技术措 施》 的编制、 审批、 贯彻不符合灵泉煤矿制定的 《作业规程及安 全技术措施的编审、贯彻、实施制度》 1 的规定，未经有关职能 1 《作业规程及安全技术措施的编审、贯彻、实施制度》：上报的安全技术措施，由各专业副总工程师负责 有关科室及时审批，审批时必须有编制单位技术员或技术负责人参加，对措施存在的问题及时修改，措施修改完 成后技术科负责将相关科室审批意见整理发放审批单，总工程师、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长及有关 科室签字后生效。 — 6 — 科室、机电矿长、总工程师审批签字便向作业人员贯彻落实。 3.危险作业现场安全监督管理不到位，作业人员安全意识 差。 带班矿领导、 选煤队负责人、 当班班长， 对处理煤仓堵塞工 作存在的安全风险管控及隐患排查治理不到位， 未能及时消除事 故隐患。 作业人员在煤仓口下部进行疏通作业， 未意识到该区域 为危险区域，现场其他人员也未告知及制止。 4.劳动组织不合理， 安全管理存在漏洞。 受疫情影响， 灵泉 煤矿领导班子、职能科室、安全检查工及部分作业人员被隔离， 导致安全生产管理人员、 作业人员不足， 造成井下工人连班作业、 延长工时作业。 （三）事故性质 根据以上事故原因分析， 认定这是一起一般其他生产安全责 任事故。 五、责任认定和处理建议 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 1.张国海， 群众， 灵泉煤矿选煤队井下带式输送机司机， 当 班负责持水枪处理煤仓下部堵塞物。 安全意识淡薄， 在危险区域 进行作业， 煤仓内堵塞物溃泄时未及时躲避， 对事故发生负有直 接责任。因在事故中死亡，不予追究责任。 2.郭培金， 群众， 灵泉煤矿选煤队井下带式输送机司机， 当 班负责监护工作。 对在煤仓口下处理煤仓堵塞作业过程中存在的 安全隐患排查不到位， 未制止张国海在危险区域作业， 对事故发 生负有重要责任。 依据 《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四 — 7 — 十五条第（三）项 2 的规定，建议处罚款人民币柒仟元整 （￥7000.00）。 3.韩文学， 群众， 灵泉煤矿选煤队班长， 负责当班现场安全 生产管理工作。 对在煤仓口下处理煤仓堵塞作业过程中存在的安 全隐患排查不到位， 未制止张国海在危险区域作业， 对事故发生 负有重要责任。 依据 《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十 五条第（三）项 ② 的规定，建议处罚款人民币玖仟元整 （￥9000.00）。 4.董彬彬， 中共党员，灵泉煤矿选煤队机电副队长， 负责选 煤队机电管理工作。 编制的 《灵泉矿处理煤仓堵仓安全技术措施》 没有明确处理堵仓作业人员的安全站位， 未严格履行审批程序便 向作业人员贯彻、安排作业人员处理煤仓堵仓， 对处理煤仓堵塞 作业现场检查不到位， 未及时排查出生产安全事故隐患， 违反了 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第 （三） 项 3 、 第 （五） 项 4 的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违 法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项 5 的规定， 建议给予政务撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一 百二十一条第一款 6 的规定，建议给予党内严重警告处分；依据 2 《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之 一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000 元以上 1 万元以下的罚款：（三）发现从业人员违章作业不加制止的。 3 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行 下列职责:（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施。 4《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行 下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 5《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致 生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留 用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。 6 《中国共产党纪律处分条例》 第一百二十一条第一款 工作中不负责任或者疏于管理， 贯彻执行、 检查督促 — 8 — 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 7 的规定，建议吊销 安全生产知识和管理能力考核合格证明， 并处上一年年收入百分 之二十的罚款（￥31832.00）。 5.毛国斌， 中共党员，灵泉煤矿选煤队安全副队长， 疫情期 间负责选煤队全面工作， 当班带班队长。 对处理煤仓堵塞作业时 现场检查不到位， 未及时排查出生产安全事故隐患， 违反了 《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项 ④ 的规定，对 事故发生负有主要责任。 依据 《安全生产领域违法违纪行为政纪 处分暂行规定》第十二条第（七）项 ⑤ 的规定，建议给予撤职处 分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款 ⑥ 的规定， 建议给予党内严重警告处分； 依据 《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条 ⑦ 的规定，建议吊销其安全生产知识和管 理能力考核合格证明，并处上一年年收入百分之二十的罚款 （￥31214.80）。 6.翟太友，中共党员， 扎煤公司调度指挥中心副主任， 疫情 期间代理安全副矿长， 负责灵泉煤矿安全管理工作，当班井下带 班矿领导， 事故发生时在现场进行安全监督。对处理煤仓堵塞作 业时现场检查不到位， 未及时排查出生产安全事故隐患， 未制止 张国海在危险区域作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第 （五） 项 ④ 的规定， 对事故发生负有主要领导责任。 落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给 予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。 7 《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或 者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 — 9 — 依据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条 第（七）项 ⑤ 的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪 律处分条例》第一百二十一条第一款 ⑥ 的规定，建议给予党内严 重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 ⑦ 的规定， 建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证明， 并 处上一年年收入百分之二十的罚款（￥86592.00）。 7.毕永祥， 中共党员， 扎煤公司调度指挥中心副主任， 疫情 期间代理生产副矿长， 负责灵泉煤矿生产管理工作。 未严格履行 生产矿长职责， 对 《堵仓安全技术措施》 审批把关不到位， 对现 场检查安排不到位， 违反了 《中华人民共和国安全生产法》 第二 十五条第（一）项 8 的规定，对事故发生负有重要领导责任。依 据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第 （七）项 ⑤ 的规定，建议给予政务记过处分；依据《中国共产党 纪律处分条例》第一百二十一条第一款 ⑥ 的规定，建议给予党内 警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 ⑦ 的 规定，建议处上一年年收入百分之二十的罚款（￥88100.60）。 8.刘国祥， 中共党员， 灵泉煤矿四级咨询， 疫情期间代总工 程师，负责灵泉煤矿技术管理工作。 技术管理不到位， 未及时排 查出生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第 （一） 项 ⑧ 的规定， 对事故发生负有重要领导责任。 依据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条 第（七）项 ⑤ 的规定，建议给予政务警告处分；依据《中国共产 8 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行 下列职责:（一）组织或参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案。 — 10 — 党纪律处分条例》第一百二十一条第一款 ⑥ 的规定，建议给予党 内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 ⑦ 的规定， 建议处上一年年收入百分之二十的罚款 （￥88235.20）。 9.李德玉， 中共党员， 扎煤公司调度指挥中心主任， 疫情期 间代理矿长， 负责灵泉煤矿全面工作。 对本矿的事故隐患排查治 理工作全面负责。 督促、 检查本矿的安全生产工作不到位， 未及 时消除生产安全事故隐患， 违反了 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（五）项 9 的规定，对事故发生负有主要领导责任。 依据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条 第（七）项 ⑤ 的规定，建议给予政务降级处分；依据《中国共产 党纪律处分条例》第一百二十一条第一款 ⑥ 的规定，建议给予党 内严重警告处分；依据 《中华人民共和国安全生产法》 第九十五 条第（一）项 10 的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款 （￥222090.40）。 10.张洪清，中共党员，扎煤公司生产技术部主任，公司包 保灵泉煤矿安全生产工作组副组长，对包保煤矿安全检查不到 位， 未认真履行包保职责， 对事故发生负有领导责任， 依据 《安 全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七） 项 ⑤ 的规定，建议给予政务警告处分；依据《中国共产党纪律处 分条例》第一百二十一条第一款 ⑥ 的规定，建议给予党内警告处 9 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患。 10 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款。 — 11 — 分。 11.井庆贺，中共党员，扎煤公司副总经理、总工程师，分 管技术管理工作， 公司包保灵泉煤矿安全生产工作小组组长， 对 包保煤矿安全检查不到位， 未认真履行包保职责， 对事故发生负 有领导责任， 依据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条第（七）项 ⑤ 的规定，建议给予政务警告处分；依 据 《中国共产党纪律处分条例》 第一百二十一条第一款 ⑥ 的规定， 建议给予党内警告处分。 （二）对事故责任单位实施行政处罚 灵泉煤矿，作为事故直接责任单位， 安全风险分级管控和隐 患排查治理工作不到位，疫情期间安全生产管理人员配备不足， 安全管理存在漏洞， 对事故的发生负有责任。 依据 《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 11 的规定，建议对 灵泉煤矿处罚款人民币壹佰万元整（￥1000000.00）。 六、防范和整改措施 （一）灵泉煤矿要做好停产整顿工作。 要对照安全生产大排 查标准开展停产整改， 从思想、 作风、 管理、 制度、教育培训等 方面全面排查隐患；要制定方案，明确停产整改的内容、时间、 验收标准和责任人， 分专业、 分系统、 分领域逐项整改。 立即组 织全员安全教育和技能培训，要认真落实各级安全生产责任制。 整改方案报经市级煤矿安全监管监察部门同意后方可实施， 并由 11 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求 其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以 上一百万元以下的罚款。 — 12 — 扎煤公司组织验收， 驻地监察部门和市级煤矿安全监管部门逐项 审查，合格一项方可复工（复产）一项。 （二） 灵泉煤矿要立即对所有煤仓进行安全检查， 加强安全 风险辨识， 制定切实可行的防止堵仓和堵仓后进行处理的安全技 术措施。 （三） 严格执行安全生产规章制度。 措施编制、 审批、 贯彻 严格把关，确保作业人员熟练掌握安全技术措施，并落实到位。 （四） 强化现场安全管理。 严格落实安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防机制； 严格落实班组长、 区队长、 带班矿领 导及其他安全管理人员现场安全管控责任， 及时制止不安全作业 行为。 （五） 必须按规定配齐配全各级安全管理人员、 各岗位作业 人员。 （六） 在全矿范围内开展警示教育， 加强安全教育培训 “走 过场” 专项整治， 提高区队长等 “关键少数” 和班组长等 “关键 岗位” 人员的安全风险辨识和隐患排查治理能力， 提高从业人员 安全风险意识，提升安全自保互保联保能力。 扎赉诺尔煤业有限责任公司灵泉煤矿 “12〃14”事故调查组