内蒙古汇能煤电集团羊市塔煤炭有限责任公司一矿“12•12”运输事故调查报告
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- 1 - 内蒙古汇能煤电集团羊市塔煤炭有限责任 公司一矿“12·12”运输事故调查报告 2021 年 12 月 12 日 8 时 30 分许，内蒙古汇能煤电集团 羊市塔煤炭有限责任公司一矿（以下简称羊市塔一矿）井下 6202 综采工作面运输顺槽胶带运输机自移机尾处发生一起 运输事故，造成 1 人死亡，且事故后迟报，直接经济损失 421.14万元。 事故发生后，羊市塔一矿分别向内蒙古煤矿安全监察局 鄂尔多斯监察分局（以下简称分局）和鄂尔多斯市准格尔旗 能源局报告了事故。分局接到事故报告后，立即派员赶赴事 故现场，并依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全 事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法 规，组织鄂尔多斯市能源局，准格尔旗纪委监委、能源局、 应急管理局、总工会和公安局等单位成立羊市塔一矿 “12·12”运输事故调查组开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，综 合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经 济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单 位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防 范和整改措施，形成了事故调查报告。现将调查结果报告如 下： 一、事故单位基本情况 - 2 - （一）上级公司概况 内蒙古汇能煤电集团羊市塔煤炭有限责任公司（简称羊 市塔公司）隶属汇能煤电集团公司，公司下属有2 座煤矿， 分别为羊市塔一矿和羊市塔二矿，其中羊市塔二矿已开采完 毕，井筒已封闭，羊市塔一矿为正常生产矿井，公司配备总 经理、副总经理、总工程师各 1 名。 （二）羊市塔一矿概况 羊市塔一矿隶属羊市塔公司，位于内蒙古自治区鄂尔多 斯市准格尔旗境内，行政区划隶属准格尔旗纳日松镇管辖， 为正常生产矿井，营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、 矿长安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。 羊市塔一矿核定生产能力为150万吨/年，低瓦斯矿井， 煤层自然倾向性属于容易自燃，煤尘具有爆炸性，水文地质 类型为简单型。矿井采用斜立井混合开拓，布置主斜井、副 斜井、进风斜井 3 条井筒和1 条回风立井，只开采 6-2号煤 层一个水平，采煤工作面采用综合机械化采煤工艺，全部垮 落法管理顶板；掘进工作面采用综掘施工工艺，井下主运输 系统采用胶带输送机运输，辅助运输采用防爆无轨胶轮车运 输，通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。 （三）煤矿安全管理机构概况 羊市塔一矿建立了安全管理机构，配备矿长、总工程师、 生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长各 1 名，配备副总工 程师 5 名；设有调度室、安检通防科、生产技术科、机电科、 综掘队、综采队、机运队；安全生产管理人员经过培训并取 - 3 - 得了安全生产知识和管理能力考核合格证。 （四）事故前生产及劳动组织情况 事故发生时，羊市塔一矿布置了6202综采工作面和6251 辅运顺槽掘进工作面。 羊市塔一矿采用“早班生产、中班检修、取消夜班”的 生产模式，部分时段根据检修情况，检修班组在完成检修任 务后也组织生产作业。12 月 11 日中班，综采队中班在完成 检修作业后割煤 3 刀，将采煤机停放在机尾方向 20 号支架 附近，交接给12 月 12日综采队早班生产班组。 二、事故地点、现场勘查与调查取证情况 事故发生在 6202 运输顺槽胶带运输机自移机尾处，此 处距工作面约 40 米。运输顺槽巷道宽 5 米，高 3.5 米，主 要用于工作面的运煤、回风，巷道内安装一部 DSJ140/170/2 ×400 型带式输送机，主要技术参数：电机功率2×400kW； 带宽 1400mm，运行速度为 3.15m/s。胶带运输机架宽 1800mm， 距离回采帮 600mm。死者被挤压在自移机尾伸缩架第二根横 梁与底胶带之间，卷入处空间长度约 1000mm；高度约500mm （事故现场示意图见附件 3）。 调查组经现场勘查及相关人员调查取证，查看事故当班 6202 综采工作面刮板运输机监控视频，12 月12 日早班8 时 7 分开始生产后，顺槽胶带运输机一直处于运行状态，直到 有人发现事故将其闭锁。现场勘查发现 6202 综采工作面顺 槽胶带运输机从机头到机尾的胶带上煤炭连续均匀分布，胶 带运输机机尾处最后一架胶带架靠回采帮的两个固定胶带 - 4 - 架三叉插销已被拆除，丢弃在巷道底板上，靠非回采帮侧的 两个三叉插销已经拨出，自移机尾伸缩架第二根横梁上有少 许头发和血迹。经调查组调查确认，在日常工作中崔国武在 胶带运输机运行期间有提前拆除胶带架三叉插销的行为。 经事故调查组分析认定，转载机司机崔国武在胶带运输 机正常运行期间进行拆除胶带运输架准备工作时，不慎被卷 入到运行的胶带中。 三、法医学尸体检验鉴定报告情况 2022年1月5日由准格尔旗公安局委托内蒙古迪安司法 鉴定中心出具的《法医学尸体检验鉴定报告》：“通过尸体检 验及病理组织学见崔国武存在全身多处挫裂伤、多发骨折、 肺破裂、肺出血、冠性动脉粥样硬化性心脏病、右侧颈内动 脉颅内段粥样硬化约40%-50%，结合委托提供材料综合分析， 被鉴定人崔国武符合因机械性外力致肺破裂、出血而死亡。 在冠状动脉粥样硬化性心脏病及右侧颈内动脉颅内段粥样 硬化的基础上，不排除被鉴定人崔国武因冠状动脉粥样硬化 性心脏病及右侧颈内动脉颅内段粥样硬化症急性发作后因 机械性外力致肺破裂、出血死亡”。 四、政府部门监管情况 羊市塔一矿日常安全监管工作由鄂尔多斯市准格尔旗 能源局能源管理综合行政执法大队第三中队负责，第三执法 中队按照监管执法计划对该矿进行日常安全监管检查。 五、事故基本情况 （一）事故发生及救援经过 - 5 - 2021 年12 月 12日 7 时许，羊市塔一矿综采队队长刘云 鹏组织召开班前会，对当班生产工作任务进行安排并强调了 安全注意事项。当班下井作业人员有转载运输机司机崔国武 （负责操作转载运输机、拆卸胶带运输机架子、收缩胶带等 工作）、推溜工李子辉、刮板运输机司机王文国、采煤机司 机孟德双、验收员马福海、班长王友、队长刘云鹏等 22 人。 7 时40 分许，早班班前会结束后，工人开始陆续徒步入 井。8 时 7 分许，班长王友经巡查，确认各工种均到岗后， 开始组织生产，一部、二部和 6202 顺槽胶带运输机顺序开 启，刮板运输机司机王文国在与转载机司机崔国武安全确认 后，开启了破碎机、转载运输机和刮板运输机。采煤机从工 作面机头 20 号支架处向机尾割煤。8 时 20 分许，采煤机行 走至 70 号液压支架处，班长王友发现67 号液压支架推拉框 架损坏，于是安排推溜工李子辉到运输顺槽移变列车处寻找 锚链等工具进行处理。8 时30 分许，李子辉从工作面前往运 输顺槽途径刮板运输机机头和胶带运输机机尾时，发现崔国 武上半身被挤在胶带运输机自移机尾伸缩架第二根横梁与 底胶带之间，头部朝向回采帮，面部背向工作面侧躺着，两 条腿耷拉在胶带外侧。李子辉立即将安装在转载运输机机头 处的胶带运输机和刮板运输机控制开关进行闭锁，随即通过 扩音喇叭呼喊人员进行施救。听到呼救声后，验收员马福海、 班长王友等工作面人员先后赶到事故地点，王友立即组织人 员对崔国武进行施救，同时安排人员通过电话向调度室汇报 情况，并要求调度室安排救援车辆入井。众人将崔国武从底 - 6 - 胶带抬出后，放在防护网和风筒布上，之后将其抬到 6202 回撤通道处的救援车辆上升井。9 时10 分许，救援车辆升井， 崔国武被抬到120急救车送往大柳塔人民医院抢救。12时许， 崔国武经抢救无效死亡，救援工作至此结束。 （二）事故报告过程 8 时 34 分，煤矿调度室接到 6202 综采工作面控制台电 话事故汇报后，立即将事故情况向矿长于连峰进行了汇报。 于连峰随即组织人员进行施救。13 时 23 分，羊市塔一矿调 度室先后向准格尔旗能源局、鄂尔多斯监察分局和准格尔旗 公安局进行报告。 六、事故原因及性质 （一）直接原因 转载机司机崔国武在胶带运输机正常运行期间进行拆 除胶带运输架准备工作时，不慎被卷入到运行的胶带中，身 体多处受伤，导致其死亡。 （二）间接原因 1.现场管理不到位。跟班队领导未做到与工人同上同 下；区队管理人员对现场作业人员习惯性违章行为未能予以 纠正。 2.煤矿主体责任未压实。安全管理人员配备不足，风险 分析研判和隐患治理不到位，安排人员单岗作业，且对单岗 作业人员缺少监督。 3.安全培训教育不到位。安全培训流于形式，培训质量 不高，作业人员安全意识淡薄，“三违”行为时有发生。 - 7 - 4.汇能煤电集团公司安全管理不到位。安全管理机构不 健全，人员配备不足，未深刻吸取内蒙古汇能煤电集团巴隆 图煤炭有限公司煤矿“9·24”较大窒息事故教训，公司包 保组现场安全监督不力。 （三）事故类型、等级 经事故调查组分析，结合内蒙古迪安司法中心出具的鉴 定意见“崔国武直接致死原因为机械性外力致肺破裂、出血 而死亡”，认定该起事故为运输事故，是一起生产安全责任 事故，属一般事故，且事故发生后迟报。 七、责任划分和处理建议 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 1.崔国武，群众，羊市塔一矿综采队转载机司机。在胶 带运输机正常运行期间违规进行拆除胶带运输架准备工作 时，不慎被卷入到运行的胶带中，导致其死亡。对事故发生 负有直接责任，因在事故中死亡，不予追究责任。 2.王友，中共党员，羊市塔一矿综采队生产班班长，负 责组织生产班安全生产管理工作，事故当班班长。在履职过 程中，未及时发现转载机司机在胶带运输机运行期间违章作 业，对事故发生负有现场管理责任，建议撤销其班长职务， 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一） 项 ① 的规定，建议处罚款人民币玖仟元整（¥9000.00）。 3.刘云鹏，中共党员，羊市塔一矿综采队队长，负责综 采队全面工作，事故当班跟班队领导。在履职过程中，对职 ① 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人 员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、 其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。 - 8 - 工安全培训不力，作为跟班队领导，未做到与工人同时入井， 未能及时发现和制止违章行为，对事故发生负有管理责任， 建议撤销其队长职务，依据《安全生产法》第九十六条 ② 的 规定，建议由发证部门吊销其《安全生产知识与管理能力考 核合格证》，并处上一年年收入 50%的罚款，对其罚款人民币 壹拾肆万零肆佰元整（¥140400.00）。 4.崔永飞，群众，安检通防科科长，协助安全副矿长和 总工程师负责煤矿安全管理、教育培训和“一通三防”工作。 在履职过程中，对安全培训教育不到位、对习惯性违章监督 检查不力，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》 第九十六条 ② 的规定，建议处上一年年收入20%的罚款，对其 罚款人民币壹万玖仟玖佰元整（¥19900.00）。 5.杨波，中共党员，通风副总工程师，协助总工程师负 责“一通三防”管理工作，事故当班带班矿领导。在履职过 程中，未及时发现和制止违章行为，对事故发生负有领导责 任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一 款 ③ 的规定，建议给予党内警告处分；依据《安全生产法》 第九十六条 ② 的规定，建议处上一年年收入30%的罚款，对其 罚款人民币肆万零伍佰元整（¥40500.00）。 6.边梦龙，群众，羊市塔一矿安全副矿长，负责煤矿安 全管理工作。在履职过程中，对安全培训教育、隐患排查治 ② 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生 产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。 ③ 《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款: 工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查 督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导 责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。 - 9 - 理、安全风险分析研判、违章作业监督检查不力，对事故发 生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十六条 ② 的规定， 建议处上一年年收入 30%的罚款，对其罚款人民币伍万伍仟 伍佰元整（¥55500.00）。 7.李万忠，群众，羊市塔一矿机电副矿长，负责煤矿机 电运输安全管理工作。在履职过程中，对机电隐患排查治理 不力，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九 十六条 ② 的规定，建议处上一年年收入 30%的罚款，对其罚款 人民币伍万叁仟贰佰元整（¥53200.00）。 8.于连峰，中共党员，羊市塔一矿矿长，全面负责煤矿 安全生产管理工作。在履职过程中,对综采队日常管理、安 全教育、隐患排查、违章整治等工作监督、检查、指导不力， 对事故发生负有领导责任，建议撤销其矿长职务；依据《安 全生产法》第九十六条 ② 的规定，由发证部门吊销其《安全 生产知识与管理能力考核合格证》；依据《安全生产法》第 九十五条第(一)项 ④ 的规定，建议处上一年年收入 40%的罚 款；对事故迟报负有主要责任，依据《安全生产法》第一百 一十条第二款 ⑤ 的规定，处上年年收入 60%的罚款。依据《生 产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条 ⑥ 的规定，建议 ④ 《安全生产法》第九十五条第（一）项: 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一 年年收入百分之四十的罚款。 ⑤《安全生产法》第一百一十条：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织 抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年 年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追 究刑事责任。 生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。 ⑥ 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条:违反《条例》和本规定，事故发生单位及其有关责任 人员有两种以上应当处以罚款的行为的，安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构应当分别裁量，合 并作出处罚决定。 - 10 - 合并罚款人民币叁拾万柒仟壹佰元整（¥307100.00）。 9.徐国平，群众，羊市塔公司总经理，负责公司全面工 作，在履职过程中，对安全培训教育、安全风险分析、违章 作业监督检查不力，对事故发生负有领导责任，依据《安全 生产法》第九十六条 ② 的规定，建议处上一年年收入30%的罚 款，对其罚款人民币壹拾陆万叁仟壹佰元整（¥163100.00）。 10.金磊，群众，内蒙古汇能煤电集团有限公司计量部 技术员，负责公司所属煤矿工程计量工作，为公司派驻羊市 塔一矿安全包保组成员。实际履行职责中，未认真监督羊市 塔一矿开展“三违”查处工作，对事故发生负有领导责任， 依据《安全生产法》第九十六条 ② 的规定，建议处上一年年 收 入 30% 的 罚 款 ， 罚 款 人 民 币 贰 万 捌 仟 柒 佰 元 整 （¥28700.00）。 11.史学伟，群众，内蒙古汇能煤电集团有限公司机电 副总工程师，负责公司所属煤矿机电运输管理工作，为公司 派驻羊市塔一矿安全包保组现场负责人。实际履行职责中， 未认真监督羊市塔一矿开展安全教育和“三违”查处工作， 对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十六条 ② 的规定，建议处上一年年收入 30%的罚款，罚款人民币叁万 玖仟陆佰元整（¥39600.00）。 12.乔俊峰，中共党员，内蒙古汇能煤电集团有限公司 副总经理，分管公司所属煤矿安全生产，为公司派驻羊市塔 一矿安全包保组组长，对羊市塔一矿安全生产监督管理不到 位，依据《安全生产法》第九十六条 ② 的规定，建议处上一 - 11 - 年年收入 20%的罚款，罚款人民币贰拾肆万零陆佰元整 （¥240600.00）。 （二）对事故责任单位的处理建议 羊市塔一矿作为事故责任单位，安全生产主体责任不落 实，安全培训不到位、安全管理人员配备不足、现场安全监 督检查不到位、隐患整改、“三违”治理不力，对事故发生 负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项 ⑦ 的规定，建议处罚款人民币壹佰万元整（¥1000000.00）。 内蒙古汇能煤电集团有限公司未深刻吸取内蒙古汇能煤电 集团巴隆图煤炭有限公司煤矿“9·24”较大窒息事故教训， 不到 3 个月时间，连续发生安全生产事故，公司安全包保组 未起到事故防范作用，对其提出通报批评，责成作出书面检 查。 八、防范和整改措施 （一）深刻吸取事故教训，深入开展“三违”整治工作。 事故发生后，责令羊市塔一矿停产整顿，建议相关部门暂扣 安全生产许可证；全面开展事故警示教育；全面开展“三违” 行为整治工作，重点打击习惯性违章行为，形成常态化管控 措施。 （二）强化区队现场管理。配齐配强安全管理人员；严 格落实矿领导及区队长带班管理制度，强化现场安全检查， 盯紧高风险和关键环节，及时发现并消除事故隐患。 （三）加强安全教育培训。提升安全培训教育效果，针 ⑦ 《安全生产法》第一百一十四条第（一）项:发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万 元以上一百万元以下的罚款。 - 12 - 对性开展安全教育和操作技能培训，提升员工的安全意识和 自保互保能力。 （四）落实公司主体责任，强化安全监督检查。严格履 行公司及包保组安全职责，加大对煤矿“三违”行为查处力 度，深刻反思巴隆图和羊市塔一矿事故教训，查找事故深层 次原因，制定针对性防范措施。 内蒙古汇能煤电集团羊市塔煤炭有限责任公司一矿 “12·12”运输事故调查组