土默特右旗曼巧沟矿业有限责任公司曼巧沟煤矿“8·21”垮塌事故调查报告
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- 1 - 土默特右旗曼巧沟矿业有限责任公司 曼巧沟煤矿“8·21”垮塌事故调查报告 2021 年8 月 21 日2 时 10 分许，土默特右旗曼巧沟矿业 有限责任公司曼巧沟煤矿（以下简称曼巧沟煤矿）在 1630 剥离平台发生一起垮塌事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 194.5 万元。 事故发生后，曼巧沟煤矿向土默特右旗应急管理局汇报 了事故，土默特右旗应急管理局接到事故报告后向内蒙古煤 矿安全监察局鄂尔多斯监察分局（以下简称分局）进行了报 告。分局接到事故报告后，指派监察员赶赴事故现场，并依 据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生 产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，组织 包头市应急管理局，土默特右旗应急管理局、公安局、纪委 监委、总工会等相关部门成立事故调查组开展事故调查工作。 事故调查组先后现场勘查 2 次，收集各种证据材料 21 份，调查询问相关人员 16人，制作调查取证笔录 17 份，调 阅公安部门询问笔录3 份。通过现场勘验、调查取证、查阅 资料、分析论证，查明了事故发生经过、人员伤亡和直接经 济损失等情况，认定了事故性质、类型，对事故原因、责任 进行了分析，提出了对责任单位、责任人员的处理意见，并 针对事故原因提出了防范和整改措施建议。现将调查结果报 告如下： - 2 - 一、事故单位基本情况 （一）煤矿概况。曼巧沟煤矿属股份制乡镇煤矿，位于 包头市土默特右旗境内，行政区划隶属土默特右旗九峰山管 委会管辖，属正常生产煤矿，营业执照、采矿许可证、安全 生产许可证、矿长安全生产知识和管理能力考核合格证均在 有效期内。 曼巧沟煤矿是由原麻地煤矿与原支农煤矿整合而成，原 麻地区煤矿与原支农煤矿为井工开采，2006年 5 月整合后为 露天开采，井田面积为 0.9240 平方公里，设计生产能力为 60 万吨/年，开拓方式为工作帮移动坑线多出入沟方式，开 采工艺为单斗-卡车工艺，排土已实现内排，采场东西方向 拉沟，由北向南推进。事故发生前，布置5个剥离平台（1585m、 1600m、1610m、1620m、1630m），1 个采煤平台（1560m），2 个排土平台（1560m、1590m）。 煤矿实际开采过程中，分为麻地采区和支农采区，分别 进行施工。事故发生在麻地采区。麻地采区实际控制人为吕 海泉，2021 年 3 月 23 日曼巧沟煤矿与内蒙古翌达矿业工程 有限责任公司（以下简称翌达公司）签订了《土石方剥离工 程施工合同》，合同约定由翌达公司曼巧沟项目部负责麻地 采区范围内露天开采剥离工程，2021年 4 月翌达公司曼巧沟 项目部进入曼巧沟煤矿开始施工作业。 （二）翌达公司概况。翌达公司具有矿山工程施工总承 包叁级资质，营业执照、安全生产许可证均在有效期内。翌 达公司曼巧沟项目部配备项目经理（区队长）1 名，班组长 - 3 - 2 名，安全检查员 1 名，以上安全管理人员取得了相应的资 格证，未配备分管安全、生产、机电等副经理。 （三）煤矿安全管理机构概况。曼巧沟煤矿建立了安全 管理机构，配备矿长、总工程师、生产副矿长、安全副矿长、 机电副矿长各1 名；设有安检科、技术科、机电科、调度室 和采剥队等职能科室和区队；安全生产管理人员经过培训并 取得了安全生产知识和管理能力考核合格证。 （四）事故地点情况。事故发生前麻地采区 1630 剥离 平台道路被南端帮滑落的岩石堵塞，影响了运输，曼巧沟煤 矿决定安排翌达公司曼巧沟项目部从西向东维修此道路。事 故发生在维修道路时，当时作业的有液压挖掘机 1 台，驾驶 员 1 名，班组长 1 名。事故地点距平台西端约 45 米，事故 地点平台最窄处 5.8m，最宽处 7.8m，且无安全挡墙。事故 发生后液压挖掘机驾驶室与驾驶员掉落到平台北坡下，平台 南端帮垮塌（见附件3）。 二、政府部门监管情况 曼巧沟煤矿安全监管工作由土默特右旗应急管理局承 担,土默特右旗应急管理局下设矿山安全监督管理股负责煤 矿日常安全监督检查。 三、事故发生、抢救及报告经过 （一）事故发生及抢救经过。2021 年 8 月 20 日上午曼 巧沟煤矿矿长田欣带领生产副矿长梁春来、总工程师李勇、 安全副矿长牛利平到 1630 剥离平台进行查看，发现此处道 路被岩石堵塞，四人商议后，决定安排翌达公司曼巧沟项目 - 4 - 部施工队清理道路上的渣石。约 19 时10 分翌达公司曼巧沟 项目部施工队班组长王金录指挥任海军驾驶159号液压挖掘 机开始在 1630 剥离平台从西向东清理道路上的渣石。21 日 约 2 时10 分，已清理路面约30 米，这时突然从南端帮掉落 几块大岩石，砸中了159 号液压挖掘机，将液压挖掘机驾驶 室及任海军一同砸落到 1630 剥离平台北坡下。事故发生后， 王金录通过电话告诉翌达公司曼巧沟项目部组长潘二扣说： “出事了，赶紧通知矿部”，赶来的救援人员约 3 时在平台 北坡下约+1570m 的位置找到了任海军，此时任海军还有微弱 的心跳，潘二扣拨打了 120救援电话，现场人员将任海军抬 到皮卡车上运往山下，约 3 时 30 分救援皮卡车与 120 救护 车相遇，经 120救护车随车医生检查确认任海军已经死亡。 至此救援工作结束。 （二）事故报告过程。矿长田欣于 21 日2 时 40 分接到 翌达公司曼巧沟项目部组长潘二扣的事故报告，于 3 时 37 分向土默特右旗应急管理局报告了事故。 四、事故原因及性质 （一）直接原因。任海军驾驶 159 号挖掘机在 1630 剥 离平台清理道路渣石时，被南端帮掉落的大块岩石砸中，导 致挖掘机驾驶室与其一同掉落到平台北坡下，致其死亡。 （二）间接原因。 1.翌达公司曼巧沟项目部安全管理机构不健全，分管相 关副经理、安全检查人员配备不足；安全教育培训不到位， 作业人员安全意识淡薄，冒险违章作业；作业时未安排专职 - 5 - 安全员进行现场监护。 2.曼巧沟煤矿对翌达公司曼巧沟项目部监督管理不到 位，未发现和纠正项目部存在的问题；维修 1630 平台道路 时未制定专门的安全技术措施；作业现场不具备施工条件， 平台宽度不符合作业规程规定且无安全挡墙；安排翌达公司 曼巧沟项目部在不具备作业条件的地点进行施工作业；带班 矿领导脱岗未在现场进行监督。 （三）事故类型、等级、性质。经事故调查组分析认定， 该起事故为一般垮塌事故，是一起生产安全责任事故。 五、责任划分和处理建议 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议。 1.任海军，群众，翌达公司曼巧沟项目部液压挖掘机驾 驶员，事故当班负责驾驶 159号液压挖掘机，安全意识淡薄， 违章冒险作业，被大块岩石砸中掉落到平台北坡下，致其死 亡，因在事故中死亡，不予追究责任。 2.王金录，群众，翌达公司曼巧沟项目部班组长，负责 事故当班现场安全管理工作，现场管理不到位，对事故发生 负有现场管理责任，建议翌达公司予以开除，依据《安全生 产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定， 建议处罚款人民币伍仟元整（¥5000.00）。 3.杨达赖，群众，翌达公司曼巧沟项目部经理，负责项 目部全面工作，在实际履行职责中，未安排专职安全员进行 现场监护，对工人的安全教育培训流于形式，对事故发生负 有管理责任，建议撤销其项目部经理职务，建议发证部门吊 - 6 - 销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》；依据《生产 安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项的规 定，处上一年（2020 年）年收入30%的罚款，建议处罚款人 民币贰万壹仟陆佰元整（¥21600.00）。 4.杜喜林，群众，翌达公司法定代表人，负责翌达公司 的全面工作，在实际履行职责中，未给项目部配备分管安全、 生产、机电等副经理，对事故发生负有领导责任，依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规 定，建议处罚款人民币玖仟玖佰元整（¥9900.00）。 5.牛利平，群众，曼巧沟煤矿安全副矿长，负责煤矿的 安全管理工作，对项目部安全教育培训监督不到位，参与决 定了翌达公司曼巧沟项目部在不具备作业条件的地点进行 施工作业，对事故发生负有领导责任，建议撤销其安全副矿 长职务，建议发证部门吊销其《安全生产知识和管理能力考 核合格证》，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四 十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币玖仟玖佰元整 （¥9900.00）。 6.梁春来，群众，曼巧沟煤矿生产副矿长，负责煤矿的 生产工作，对翌达公司曼巧沟项目部组织机构不健全失察， 参与决定了翌达公司曼巧沟项目部在不具备作业条件的地 点进行施工作业，对事故发生负有领导责任，建议撤销其生 产副矿长职务，建议发证部门吊销其《安全生产知识和管理 能力考核合格证》，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币玖仟玖佰 - 7 - 元整（¥9900.00）。 7.李勇，群众，曼巧沟煤矿总工程师，负责煤矿技术管 理工作，未制定专门针对 1630 平台维修道路作业的安全技 术措施，参与决定了翌达公司曼巧沟项目部在不具备作业条 件的地点进行施工作业，对事故发生负有领导责任，建议撤 销其总工程师职务，建议发证部门吊销其《安全生产知识和 管理能力考核合格证》，依据《安全生产违法行为行政处罚 办法》第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币玖 仟玖佰元整（¥9900.00）。 8.田欣，群众，曼巧沟煤矿矿长，负责煤矿的全面工作， 安全生产第一责任人，对翌达公司曼巧沟项目部监督管理不 力；事故当班带班矿领导，现场带班脱岗；参与决定了翌达 公司曼巧沟项目部在不具备作业条件的地点进行施工作业， 对事故发生负有领导责任，建议撤销其矿长职务，建议发证 部门吊销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，依据 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一） 项的规定，处上一年（2020 年）年收入30%的罚款，建议处 罚款人民币伍万肆仟元整（¥54000.00）。 9.吕海泉，中共党员，曼巧沟煤矿实际控制人，对曼巧 沟煤矿安全生产监督管理不力，对事故发生负有责任，依据 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一） 项的规定，处上一年（2020 年）年收入30%的罚款，建议处 罚款人民币贰拾壹万陆仟元整（¥216000.00）。 （二）对事故责任单位实施行政处罚的建议。翌达公司 - 8 - 未给曼巧沟项目部建立健全的安全管理机构，安全教育培训 不到位，现场安全管理不力，对事故发生负有责任，依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规 定，建议处罚款人民币伍拾万元整（¥500000.00）。 曼巧沟煤矿对翌达公司曼巧沟项目部监督管理不到位， 作业安排不合理，危险区域作业时未制定专门安全技术措施， 对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第（一）项的规定，建议处罚款人民币伍拾 万元整（¥500000.00）。 六、防范和整改措施 1.曼巧沟煤矿要做好停产整顿工作。要对照安全生产大 排查标准开展停产整改，从思想、作风、管理、制度、教育 培训等方面全面排查隐患；要制定方案，明确停产整改的内 容、时间、验收标准和责任人，分专业、分系统、分区域逐 项整改。整改方案报经地方监管部门审批同意后方可实施， 并由地方监管部门组织验收，驻地监察部门和地方政府安全 监管部门逐项审查，合格一项方可复工（复产）一项。 2.曼巧沟煤矿要严格落实安全生产主体责任，强化对外 委施工队伍的监督管理，零星工程和非常规作业要制定专门 安全技术措施，并贯彻到每名作业人员和管理人员；严格执 行矿领导带班制度，严格落实地方政府相关部门的要求和指 示。 3.翌达公司曼巧沟项目部安全管理机构不健全、人员配 备不足，不具备煤矿安全生产条件，建议曼巧沟煤矿终止承 - 9 - 包，予以清退。 4.土默特右旗应急管理局要加强对煤矿的监督检查，强 化监管力量，监督曼巧沟煤矿做好停产整改工作，严把复工 复产关口，煤矿不具备生产条件决不允许复工复产。 土默特右旗曼巧沟矿业有限责任公司曼巧沟 煤矿“8·21”垮塌事故调查组 - 10 -