呼伦贝尔呼盛矿业有限责任公司“3·27”运输事故调查报告
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1 呼伦贝尔呼盛矿业有限责任公司 “3·27”运输事故调查报告 2021 年 3 月 27 日 15 时 35 分，呼伦贝尔呼盛矿业有限 责任公司（以下简称呼盛煤矿）井下发生一起运输事故，事 故造成1 人死亡、1 人轻伤，事故直接经济损失 91.76万元。 接到事故报告后，内蒙古煤矿安全监察局呼伦贝尔监察 分局（以下简称呼伦贝尔煤监分局）向内蒙古煤矿安全监察 局报告了事故情况，同时由副局长兼总工程师带队赶赴事故 现场。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察 条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，呼伦 贝尔煤监分局会同呼伦贝尔市应急管理局、呼伦贝尔市纪律 检查委员会呼伦贝尔市监察委员会、呼伦贝尔市总工会、陈 巴尔虎旗应急管理局、陈巴尔虎旗公安局等有关部门依法组 成事故调查组（人员名单见附件 2），并聘请扎赉诺尔煤业 有限责任公司两名机电运输专家，开展事故调查工作。 事故现场调查工作历时3 天，事故调查组先后调查询问 有关人员 18人次，收集各类资料 20 份，事故现场勘察 4 次， 召开事故分析会 3 次。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效的原则，通过查阅资料、现场勘察、调查取证、技术认 定和综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和 财产损失情况，确定了事故性质、类别，对事故原因、责任 进行了分析，对事故责任人提出了处理建议，对事故责任单 2 位提出了处理建议及防范整改措施。两名机电运输专家出具 了《呼盛煤矿“3·27”事故直接原因技术分析报告》。 现将调查结果报告如下： 一、事故单位概况 （一）矿井概况 呼盛煤矿位于内蒙古自治区呼伦贝尔市陈巴尔虎旗巴 彦库仁镇陶海牧场海东村东侧，南距海拉尔区约 20km，行政 区划隶属于呼伦贝尔市陈巴尔虎旗管辖。该矿为地方国有煤 矿，是沈阳煤业（集团）有限责任公司全资企业。矿井核定 生产能力为 180 万吨/年。该矿为正常生产的低瓦斯矿井， 开采煤种为褐煤，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘有爆炸 性。采煤工艺为综合机械化放顶煤开采，采煤方法为走向长 壁后退式采煤法，顶板管理方法为全部垮落法。现开采煤层 为 2 # 煤层，布置有201综放工作面1 个；主运输系统采用带 式输送机运输，矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机 械抽出式。矿井供电为双回路供电，六大系统完备。 该矿现有从业职工 430 人，矿井设综采队、综掘队、综 合机电队、通风救护队 4 个基层队和生产技术科、地测科、 机电科、安监科、培训中心、通防科、调度室等机关科室。 （二）煤矿证照及安全管理机构概况 呼盛煤矿证照齐全有效，安全生产许可证：（蒙）MK 安 许证字〔2014EG016〕，有效期为 2020 年 1 月 6 日至 2023 年 1 月 6 日；采矿许可证：C1500002010091120074492，有 效期为2014 年4 月8 日至 2034 年4月 8 日。工商营业执照： 3 91150725761093395H。该矿五职矿长齐全，均取得了与职位 相符的安全生产知识和管理能力考核合格证。 该矿成立了安全生产委员会，下设专职安全生产管理机 构，配备了专职安全生产管理人员及安全检查员共 41人。 （三）事故地点概况 事故发生在井下东翼轨道大巷与201回风顺槽交叉口附 近。 （四）事故发生前政府及主管部门安全监管情况 呼盛煤矿按照职责分工由陈巴尔虎旗应急管理局承担 日常安全监管职责。陈巴尔虎旗应急管理局按照检查计划开 展了定期检查工作，并聘用驻矿安监员进行日常监督检查。 （五）煤矿上级公司安全监管情况 沈阳煤业（集团）有限责任公司（以下简称沈煤集团公 司）为协调呼盛煤矿及呼伦贝尔蒙西煤业有限公司（以下简 称蒙西煤矿）的日常安全生产、经营、党建等工作，在呼伦 贝尔地区设立外驻机构蒙西公司，派驻管理人员5 人，其中 总经理、副书记、总工程师各 1 人，副总经理 2 人，管理人 员均分别在两矿在籍。蒙西公司未成立任何实体，无工商注 册，无财务账号，无安全生产许可证，内设安全技术部、党 群工作部两个部门。呼盛煤矿、蒙西煤矿分别为独立法人责 任主体单位，独立经营管理，蒙西公司仅起协调平衡作用。 沈煤集团公司每季度对呼盛煤矿进行安全检查一次。 二、事故发生及抢救经过 4 （一）事故发生经过 2021 年3 月 27 日乙班（8 时至 16 时）早7 时，呼盛煤 矿综采队队长杨吉权、副队长宋德江组织召开班前会，布置 了当班的工作。宋德江安排检修班除检修工作外，将替换下 来的 400KW 的转载机电机从设备列车处运送至东翼轨道大 巷。 14时许，完成正常的检修工作后，综采队检修班班长罗 文学（死者）安排设备检修工周志强、姚文财、王占富、冯 东使用无极绳绞车将201回风顺槽与东翼轨道大巷交叉口的 1 台装木头的平板车运至 201 回风顺槽无极绳绞车里部尾轮 处卸车，以便将换下的转载机电机装在这台平板车上运出。 平板车到位卸车后，周志强整理码放运送来的木头，姚文财、 王占富、冯东先使用 1 台 5t 手拉葫芦将提前由设备列车处 运到无极绳绞车尾轮处的转载机电机吊装到平板车上，使用 1 台 3t手拉葫芦打斜固定到平板车上，两边使用半圆木将电 机挤住防止电机在平板车上滚动，随后在平板车边角的空位 置上装了 3 个乳化液空桶，准备一同运出。 装车结束后，王占富负责打点，罗文学操作无极绳绞车。 平板车到达罗文学处时停下，罗文学安排周志强操作无极绳 绞车，王占富仍负责跟车打点，罗文学、姚文财、冯东跟车 继续往外走。平板车顺利到达无极绳绞车外部尾轮处停下， 4 人将平板车刚性连接卸下后再使用钢丝绳与无极绳绞车连 接。由于从无极绳尾轮处到东翼轨道大巷的这个路段是一段 弯道下坡，他们便利用重力将平板车缓慢下放。 5 平板车驶入过渡段道岔时，由于道岔岔心、护轨与基本 轨之间有淤泥，平板车尾轮轮缘受淤泥阻碍，停在岔尖处。 罗文学让王占富通过喊话器告诉周志强继续下放钢丝绳，让 钢丝绳存有一定的余量。当钢丝绳余量约为 5m（经现场勘查， 钢丝绳余量为4.6m）时，罗文学告诉王占富说钢丝绳余量够 了，让王占富通过喊话器告诉周志强停车。罗文学指挥姚文 财、冯东、王占富，4 人一起尝试推车，未能推动。王占富 通过喊话器呼叫周志强一起帮忙推车。周志强到达平板车停 车位置时，罗文学在平板车前进方向左侧的前方、姚文财在 左侧后方、冯东在右侧前方、王占富在右侧后方，周志强站 在平板车尾中部。罗文学说：“咱们一起再推一下，车辆就 到位了，咱们就下班了。”5 人一手扶平板车一手扶电机共 同发力推车。平板车通过卡点加速运动，在钢丝绳绷紧的瞬 间向前进方向左侧掉道侧倾，将在左侧推车的罗文学和姚文 财挤压到巷帮上，导致事故发生。 （二）事故抢救经过 事故发生后，周志强、冯东、王占富3 人立即上前想通 过人力一起把电机抬动挪开，发现搬不动。随后王占富立即 向调度汇报并向综采队当班班长马庆江求援。调度室随即向 带班矿长杨秀财进行了汇报。同时周志强就近找了一根带式 输送机支架的重梁，与冯东一起撬电机，仍然无法撬动。王 占富将捆绑电机的手拉葫芦拆下起吊电机。这时综采队乙班 人员陆续到达事故现场，众人合力将伤者救出后，用简易担 架将伤员送往地面。 6 16 时 15 分，伤员被送至地面，送往呼伦贝尔市人民医 院。罗文学经抢救无效于18 时14 分被确认死亡；姚文财检 查初步结果为右腿小腿骨折。 依据陈巴尔虎旗公安司法鉴定中心出具的《法医学死亡 证明书》（编码：2021年 004号）认定死者罗文学系因钝性 外力挤压胸腹部致机械性窒息而死亡。 三、事故现场勘察及技术分析 （一）事故现场勘查 经现场勘查测量，事故发生在东翼轨道大巷与 201回风 顺槽交叉口附近。 事故现场示意图如下： 1.事故地点情况 巷道宽5m，高 3.2m，轨道为 30KG/m，轨距为600mm。 道岔岔心、护轨与基本轨之间有淤泥积聚。直线段非行 人侧（车辆前进方向的左侧）轨道低于行人侧（车辆前进方 7 向的右侧）轨道 50mm。事故地点枕木有断裂损坏现象。 2.转载机电机及平板车情况 转载机电机长1.3m，宽0.95m，高0.95m，重量为3.368t。 平板车长3.1m，宽 1.1m，高 0.4m，前后轮中心距0.85m， 轮缘宽25mm，平板车边缘距巷道右帮2.4m，距巷道左帮1.5m。 （二）事故技术分析 依据事故调查组聘请专家出具的《“3·27”事故直接 原因技术分析报告》，事故技术分析如下： 当平板车下放至道岔处时，由于道岔岔心、基本轨与护 轨之间有淤泥，淤泥产生阻力使平板车轮缘受阻停车。现场 作业人员一起用力推车前进，当车辆通过道岔进入直线段 时，由于电机未按规定进行“封车”作业；推车前钢丝绳预 留的余量有限，平板车运行到事故地点时钢丝绳绷紧突然停 车,由于惯性作用导致电机在平板车车体上发生位移；又因 事故地点车辆前进方向的左侧轨道低于车辆前进方向的右 侧轨道50mm，车辆及电机向非行人侧倾斜，致使车辆重心发 生偏移失去平衡，造成车辆掉道转载机电机侧翻，导致事故 发生。 四、事故原因及性质 （一）直接原因 综采队检修班班长罗文学违章 ① 指挥且与当班工人一同 违章 ① 站在平板车两侧进行推车作业，车辆侧翻导致事故发 生。 ①《煤矿安全规程》第三百八十九条第（一）项：人力推车必须遵守下列规定：（一）严禁在矿车两侧推 车。 8 （二）间接原因 1.井下轨道维护及检修存在漏洞。未按照《煤矿安全规 程》第三百八十条第（四）项 ② 的规定加强对轨道维护及检 修。事故地点直线段车辆前进方向的左侧轨道低于车辆前进 方向的右侧轨道 50mm，超过《矿井轨道质量标准及架线维护 规程》“两股钢轨水平误差不大于 5mm”的规定，水平差严 重超限，且枕木有断裂损坏；道岔岔心、护轨与基本轨之间 有淤泥积聚，淤泥产生阻力使平板车轮缘受阻停车。 2.作业规程贯彻、执行不到位。现场作业人员对“封车” 作业的安全规定不掌握；对现场从事的工作安全风险不清 楚。起吊、装车、捆绑“封车”作业不符合规定。现场作业 人员违反该矿制定的《201 综放工作面作业规程》 ③ 有关规定， 装车、提升运输、起吊、托运时，未经班长或副班长统一指 挥；“封车”时仅使用 1 台3T 手拉葫芦固定。 3.机电运输技术管理工作有缺陷。201 回风顺槽通过无 极绳绞车向东翼轨道大巷过渡段运输时采用重力自溜下放 的方式运输不连续，安全上不可靠。 4.矿井日常安全检查和维护不到位。运输作业前未按照 该矿制定的《201 综放工作面作业规程》 ④ 的规定对轨道设施 进行全面检查，未发现事故地点轨道直线段车辆前进方向的 左侧轨道低于车辆前进方向的右侧轨道 50mm，对断裂损坏的 枕木没有及时更换。对道岔岔心、护轨与基本轨之间有淤泥 ②《煤矿安全规程》第三百八十条第（四）项：轨道线路必须按标准铺设，使用期间应当加强维护及检修。 ③《201 综放工作面作业规程》：封车时，使用 2T 手拉葫芦配 15.5mm 标准插接的绳套，封车不少于 2 道， 保证牢固可靠；装车、提升运输、起吊、托运时，必须由班长或副班长统一指挥。 ④《201 综放工作面作业规程》：井下提升运输设备大件前，要对轨道、巷道绞车驱动装置、钢丝绳、钩 头、信号系统等安全设施进行全面检查，确保安全后作业。 9 积聚未及时清理。 （三）事故性质 根据以上事故原因分析，认定这是一起安全生产责任事 故。 四、责任认定和处理建议 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 1．罗文学，中共党员，呼盛煤矿综采队检修班班长， 当班负责指挥工人并参与将转载机电机从设备列车处运送 至东翼轨道大巷。违章指挥、违章作业，对事故的发生负有 直接责任。因已在事故中死亡，故免于追究责任。 2．姚文财，群众，呼盛煤矿综采队检修班检修工，当 班参与将转载机电机从设备列车处运送至东翼轨道大巷。未 按规定进行“封车”作业，违章推车，对事故的发生负有主 要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项 ⑤ 的规定，建议罚款人民币柒仟元整 （￥7000.00）。 3．冯东，群众，呼盛煤矿综采队检修班检修工，当班 参与将转载机电机从设备列车处运送至东翼轨道大巷。未按 规定进行“封车”作业，违章推车，对事故的发生负有主要 责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 第（一）项 ⑤ 的规定，建议罚款人民币柒仟元整（￥7000.00）。 4．王占富，群众，呼盛煤矿综采队检修班检修工，当 ⑤《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人 员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、 其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。 。 10 班参与将转载机电机从设备列车处运送至东翼轨道大巷。未 按规定进行“封车”作业，违章推车，对事故的发生负有主 要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项 ⑤ 的规定，建议罚款人民币柒仟元整 （￥7000.00）。 5．张震宇，群众，呼盛煤矿综采队技术员，负责编制、 宣贯、实施综采队的作业规程和安全技术措施及综采队的安 全培训工作。对综采队检修人员“起吊、装车、捆绑‘封车’ 作业”的安全技术措施贯彻不到位，现场作业人员不清楚、 不掌握；未编制“201 回风顺槽向东翼轨道大巷过渡段运输 时采用重力自溜下放”的安全技术措施，对事故的发生负有 主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十 五条第（一）项 ⑤ 的规定，建议罚款人民币伍仟元整 （￥5000.00）。 6．程双，群众，呼盛煤矿综合机电队钳工，负责全矿 井下轨道的检查维护工作。对东翼轨道大巷与 201回风顺槽 交叉口处的轨道维护及检修不到位，对事故的发生负有主要 责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 第（一）项 ⑤ 的规定，建议罚款人民币肆仟伍佰元整 （￥4500.00）。 7．王克慧，群众，呼盛煤矿安监科安检员，当班负责 201 综放工作面的安全检查工作。未能及时发现并制止运输 转载机电机过程中的违章指挥、违章作业行为，对事故的发 生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 11 第四十五条第（一）项 ⑤ 的规定，建议罚款人民币伍仟元整 （￥5000.00）。 8．杨吉权，中共党员，呼盛煤矿综采队队长，是综采 队安全生产的第一责任人，负责综采队全面工作。对综采队 作业风险辨识教育培训不到位；未能及时发现并制止运输转 载机电机过程中的违章指挥、违章作业行为，对事故的发生 负有重要领导责任。建议呼盛煤矿依据《安全生产领域违法 违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项 ⑥ 的规定， 给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条第（一）项 ⑤ 的规定，建议罚款人民币伍仟元整 （￥5000.00）。 9．兰廷廷，中共党员，呼盛煤矿机电科科长，在机电 矿长和机电副总的领导下负责全矿的机电运输管理工作。对 井下轨道的日常安全检查不到位；未组织编制实施“201 回 风顺槽向东翼轨道大巷过渡段运输时采用重力自溜下放”的 安全技术措施，对事故的发生负有重要领导责任。建议呼盛 煤矿依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项 ⑥ 的规定，给予警告处分；依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项 ⑤ 的规 定，建议罚款人民币伍仟元整（￥5000.00）。 10．宋祥武，中共党员，呼盛煤矿安监科科长，负责组 织开展隐患排查，督促落实本企业重大危险源的安全管理措 ⑥《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项：国有企业及其工作人员有下列 行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的， 给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（七）有其他不履行或者不正确履行安 全生产管理职责的。 12 施。组织排查生产安全事故隐患不及时，对事故的发生负有 重要领导责任。建议呼盛煤矿依据《安全生产领域违法违纪 行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项 ⑥ 的规定，给 予警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四 十五条第（一）项 ⑤ 的规定，建议罚款人民币伍仟元整 （￥5000.00）。 11．王军，中共党员，呼盛煤矿机电副总、综合机电队 队长，在机电矿长的领导下负责全矿机电运输方面的安全管 理工作。对井下未按照《煤矿安全规程》第三百八十条第（四） 项 ③ 的规定加强维护及检修轨道的监督检查不到位，对事故 的发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违 纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项 ⑥ 的规定， 给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条第（一）项 ⑤ 的规定，建议罚款人民币陆仟伍佰元 整（￥6500.00）。 12．邵左玉，中共党员，呼盛煤矿安全副矿长，负责协 助矿长抓好安全管理和安全检查工作。组织排查生产安全事 故隐患不及时，未能及时发现东翼轨道大巷与 201回风顺槽 交叉口处轨道存在的安全隐患；未能及时发现“201 回风顺 槽向东翼轨道大巷过渡段运输采用重力自溜下放”无安全技 术措施，对事故的发生负有重要领导责任。建议依据《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七） 项 ⑥ 的规定，给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政 处罚办法》第四十五条第（一）项 ⑤ 的规定，建议罚款人民 13 币捌仟元整（￥8000.00）。 13.杨秀财，中共党员，呼盛煤矿机电副矿长，负责全 矿机电运输方面的安全管理工作。当班带班矿长。对事故地 点直线段车辆前进方向的左侧轨道低于车辆前进方向的右 侧轨道50mm，超过《矿井轨道质量标准及架线维护规程》规 定，检查不到位；对201 回风顺槽通过无极绳绞车向东翼轨 道大巷过渡段运输时采用重力自溜下放的方式运输不连续， 安全不可靠问题没有整改，对事故的发生负有重要领导责 任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项 ⑥ 的规定，建议给予撤职处分；依据《生 产安全事故报告和调查处理条例》第四十条 ⑦ 的规定，建议 撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明；依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项 ⑤ 的规 定，建议罚款人民币玖仟元整（￥9000.00）。 14.李生辉，中共党员，呼盛煤矿矿长，是呼盛煤矿安 全生产第一责任人，负责呼盛煤矿安全生产全面工作。督促、 检查本单位安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故 隐患，对事故的发生负有重要领导责任。建议依据《安全生 产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七） 项 ⑥ 的规定，给予降级处分；依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十二条第（一）项 ⑧ 的规定，建议罚款人民币壹 ⑦ 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条：事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法 暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有 关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者 受处分之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 为发生事故的单位提供虚假证明的中介 机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责 任。 ⑧《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规规定的 安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一） 14 拾万柒仟伍佰陆拾元整（￥107560.00）（经查，李生辉 2020 年度工资总额为 35.8534 万元）。 （二）对事故责任单位实施行政处罚建议 呼盛煤矿作为事故直接责任单位，未及时制定两部无极 绳绞车过渡段运输安全技术措施，作业规程贯彻执行、日常 安全检查不到位，轨道维护及检修存在漏洞，对事故发生负 有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 第（一）项 ⑨ 的规定，建议对呼盛煤矿罚款伍拾万元整 （￥500000.00）。 五、防范和整改措施及建议 1.沈煤集团公司作为呼盛煤矿上级公司，要认真落实安 全管理责任，理顺安全管理体制，切实履行好安全管理职责。 （1）明确蒙西公司对呼盛煤矿的监管责任，完善安全管 理机构，配齐配足安全管理人员，履行对呼盛煤矿的监管职 责。 （2）加大对呼盛煤矿的安全投入力度，加快智能化建设 进度，及时对井下设备进行更新换代。 （3）加强技术管理和劳动组织管理，充实呼盛煤矿技术 管理力量，配备更多的专业技术人员。 （4）加强安全培训教育，提高职工安全意识及执行力。 2.呼盛煤矿要认真吸取本次事故教训，严格遵守安全生 产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、 发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。 ⑨ 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单 位除要求其承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般 事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。 15 综合治理”的方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立 以人为本、安全发展的理念，落实安全生产主体责任，加强 安全管理，确保安全生产。 （1）加强对作业规程、安全技术措施的宣贯工作，确保 现场作业人员能够真正掌握并认真执行。 （2）加强对井下轨道的日常维护及检修工作，确保轨道 质量合格。 （3）加强机电运输技术管理工作，立即解决两部无极绳 绞车过渡段运输的安全隐患问题。 （4）深刻汲取事故教训，举一反三，对全矿运输系统开 展隐患排查，消除事故隐患；强化对装车、起吊、运输等环 节的安全检查，有效防范遏制生产安全事故的发生。 （5）认真开展事故警示教育，组织全员安全培训，确保 每一名作业人员真正了解事故发生原因，提高安全意识，坚 决杜绝“三违”行为。 呼伦贝尔呼盛矿业有限责任公司 “3·27”运输事故调查组 16