神华准格尔能源有限责任公司黑岱沟露天煤矿“5·9”瞒报台阶落石事故调查报告
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- 1 - 神华准格尔能源有限责任公司黑岱沟露天煤矿 “5·9”瞒报台阶落石事故调查报告 2020 年 5 月 9 日凌晨 1 时左右，神华准格尔能源有限责任 公司黑岱沟露天煤矿（以下简称“黑岱沟煤矿”）采场 1120 平盘 （距采场北帮约 400 米处）发生一起台阶落石生产安全事故，造 成 1 人死亡，事故直接经济损失243.8 万元。 事故发生后，宏大项目部未按规定向黑岱沟煤矿、当地人民 政府相关部门及煤矿安全监察机构报告，隐瞒了事故。2020 年6 月 30 日，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局（以下简称 “分局”）收到关于黑岱沟煤矿的生产安全事故举报信，举报信 称 2020 年 5 月 9 日凌晨黑岱沟煤矿发生一起一人死亡生产安全 事故。7 月 7 日，分局依据原国家安全监管总局《生产经营单位 瞒报谎报事故行为查处办法》和内蒙古煤矿安全监察局《煤矿生 产安全事故举报案件核查处理办法》有关规定，指派人员会同鄂 尔多斯市能源局、公安局开展事故核查工作。核查期间，分局在 7月8日收到内蒙古煤矿安全监察局批办的黑岱沟煤矿生产安全 事故举报，举报内容同上，核查组将举报合并核查。通过核查， 证实举报情况属实。7 月 13 日，分局依据《中华人民共和国安 全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理 条例》等规定，组织鄂尔多斯市监察委员会、总工会，鄂尔多斯 - 2 - 市能源局、公安局、应急管理局等部门成立事故调查组，展开事 故调查工作。 事故调查组调查询问相关人员23 人，制作调查取证笔录 26 份，收集各种材料 95 份。通过外围走访、查阅资料、调查取证 和综合分析，查明了事故发生经过、人员伤亡、直接经济损失和 事故瞒报过程，认定了事故性质、类型，对事故原因、责任进行 了分析，提出了对责任单位、责任人员的处理意见，并针对事故 原因提出了防范措施和整改建议。现将调查结果报告如下： 一、事故单位基本情况 （一）黑岱沟煤矿概况 1.黑岱沟煤矿基本情况 黑岱沟煤矿位于鄂尔多斯市准格尔旗薛家湾镇，隶属于神华 准格尔能源有限责任公司，为国有重点煤矿，采用露天开采，井 田面积50.33 平方公里，可采原煤储量 14.13亿吨，核定生产能 力 3400 万吨/年。煤矿采用公路运输开拓，剥离采用单斗-卡车 间断工艺和抛掷爆破-吊斗铲倒堆工艺，采煤采用单斗电铲-自卸 卡车-破碎站-胶带输送机半连续工艺,排土工艺为边缘排土。 井田范围内可采煤层共 3 层，为 5#煤、6#煤及 9#煤，主采 煤层为6#煤，开采标高 1264m 至940m。现开采 6#煤，煤层平均 厚度 30 米。 事故发生前，煤矿营业执照、采矿许可证、安全生产许可证 及主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证齐全有效。 - 3 - 2.黑岱沟煤矿生产组织方式 黑岱沟煤矿采用自营和外委承包两种生产组织方式。黑岱沟 煤矿自营队伍负责采场 1105 标高以下台阶作业，配有吊斗铲 1 台、电铲 16 台、前装机 3 台、电动轮自卸卡车 92 台、钻机 12 台、推土机 41 台及其他工程设备和供电设备236 台。 黑岱沟煤矿外委承包区域目前划分为四个标段，由四家施工 队承包，在 1105 标高以上台阶作业，主要承揽土石方剥离工作。 一标段为中国核工业华兴建设有限公司，二标段为中国有色金属 工业第六冶金建设有限公司，三标段为新蒲建设集团有限公司， 四标段为宏大爆破有限公司。黑岱沟煤矿将外委施工队伍纳入了 煤矿统一管理。 3.黑岱沟煤矿安全管理机构情况 黑岱沟煤矿下设 10 个职能部室，6 个基层生产科队，现有 职工 1414 人。煤矿成立了安全管理机构，配有站长 1 名、副站 长 2 名、主任工程师 1 名及成员 11 名。同时设有外委剥离生产 管理作业队，下设安全管理组、生产技术组、环保督察组及综合 服务组。 （二）宏大爆破有限公司及宏大项目部概况 宏大爆破有限公司是国有企业广东宏大爆破股份有限公司 全资子公司，具备矿山总承包及爆破作业单位许可（营业性）一 级资质。2018 年 7 月 5 日与准能公司签订了《神华准能集团 2018-2020 年度外委剥离工程黑岱沟露天煤矿第四标段合同》， - 4 - 承包黑岱沟煤矿第四标段土石方剥离工程，工程内容主要为穿 孔、爆破、挖运、排弃、运输道路的修筑与维护、洒水降尘及其 他零星工程。 宏大项目部配置了项目经理、生产副经理、常务副经理（负 责安全）、总工程师，设有安全环保部、技术质量部、生产调度 室、钻爆大队、设备队等职能部门，有 A 队、B 队、C 队、D 队 及 E 队五个施工队。项目部配有 5 名安全员，每班 1 名安全员进 行现场检查巡查，共配有挖掘机 38 台，自卸车 298 辆。 （三）事故前煤矿生产及事故地点情况 煤矿采场划分为三个条区，事故前在二条区生产作业，工作 线平均长度 2300 米，由西北向东南方向推进。事故发生在 1120 平盘，该平盘最小工作平盘宽度 93 米。1120 剥离台阶（水平标 高为 1120 米至 1135 米）设计高度 15 米，设计坡面角 65 度，岩 石类别为砂质泥岩和粗粒砂岩，普氏硬度系数最大为 2.88，于 2020 年 5 月3 日实施了多排深孔微差松动爆破。 （四）事故车辆基本情况 事故自卸车型号为陕汽德龙，规格型号为 SX3255DT384，矿 内编号为 Z36-391 号，出厂日期为 2018 年12 月 30日，2019 年 4 月 17 日进场作业。2019 年 12 月 12 日进行了设备检测，检测 项目均合格。 （五）事故发生前政府部门管理情况 黑岱沟煤矿安全监管工作由鄂尔多斯市能源局承担，鄂尔多 - 5 - 斯市能源局下设综合执法局，综合执法局第四大队负责黑岱沟煤 矿的安全监管工作。 二、事故发生及抢救经过 （一）事故发生及救援经过 2020 年 5 月 8 日 19:30 夜班，宏大项目部 D 队当班队长李 锋组织召开班前会，布置安排了当班任务。约 21:20分受短时降 雨影响，现场暂停作业。约22:00 雨停后各队陆续恢复作业，D 队于 5 月 9 日凌晨 1 时左右恢复作业。因 1120 北部剥离台阶有 伞岩、浮石未清理干净，在此作业的 36#挖掘机司机鲁海超在挖 掘机右侧（以下均指面对台阶时方向）用一铲斗土石方做了挡墙， 欲将双向进车装车改为单向进车装车。在鲁海超给其他自卸车装 车时，张三为驾驶 Z36-391 号自卸车越过挡墙进入 36#挖掘机右 侧，将自卸车停靠在1120 剥离台阶坡底，车头背离台阶偏向右 侧。在等待装车过程中，1120 剥离台阶滑落石块砸中自卸车驾 驶室，造成自卸车驾驶室变形，导致车内张三为受伤。 36#挖掘机司机鲁海超发现 Z36-391 号自卸车被砸后，通过 对讲机向李锋报告，李锋随即赶到事发地点进行处置救援，同时 将事故情况向D 队施工队长范红果报告。范红果拨打了120急救 电话。李锋与D 队陈真友、李悦忠、陈凡伟共同将张三为从自卸 车中抬出放到陈真友驾驶的皮卡车后座上并送往医院。在途中遇 到了准格尔旗中心医院救护车，便将张三为转移至救护车送往医 院救治。陈真友和李悦忠两人一同前往医院。5 月9 日凌晨 2 时 - 6 - 55 分，张三为经抢救无效死亡。 2020 年 5 月 10 日，D 队与张三为家属达成了一次性赔偿协 议，并处理了善后事宜。 （二）事故瞒报过程 事故发生后，D 队当班队长李锋向 D 队施工队长范红果报告 了事故。范红果在接到事故报告后于 5 月 10 日下午向宏大项目 部常务副经理于泰鹏报告了事故。于泰鹏在接到事故报告后未向 黑岱沟煤矿、地方政府有关部门及煤矿安全监察机构报告，瞒报 了事故。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 事故直接原因为 Z36-391 号自卸车司机张三为在雨后进行 作业时，安全防范意识差，驾驶自卸车越过 36#挖掘机右侧挡墙， 进入伞岩、浮石未清理彻底的爆堆附近，在台阶坡底等待装车时 被 1120 台阶滑落石块砸中自卸车并致死。 （二）间接原因 1.黑岱沟煤矿、宏大项目部对现场作业人员安全教育培训不 到位，作业人员安全意识淡薄，对现场安全隐患认识不足，自保 互保能力差。 2.作业现场隐患排查治理不彻底，在雨后恢复作业前对台阶 伞岩、浮石清理不干净，作业区域安全挡墙设置不符合要求，未 能有效起到阻车作用。 - 7 - 3.现场安全检查不到位，安全管理人员对作业现场存在的安 全隐患排查不深入，对作业人员安全技术措施执行监督不到位。 （三）事故类型、等级、性质 经调查认定，黑岱沟煤矿“5·9”台阶落石事故是一起生产 安全责任事故，属一般事故，且事故发生后瞒报。 四、责任划分和处理建议 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 1.张三为，群众，Z36-391 号自卸车司机，事故当班到 1120 平盘拉运作业。安全防范意识差，驾驶自卸车越过挡墙，在台阶 坡底等待装车时被滑落石块砸中自卸车并致死，对事故发生负有 直接责任。因其在事故中死亡，不予追究责任。 2.鲁海超，群众，36#挖掘机司机，事故当班在 1120 剥离台 阶作业。安全挡墙设置不符合要求，未能有效起到阻车作用，对 事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条之规定，建议处罚款人民币伍仟元整（¥5000.00）。 3.李锋，群众，事故当班 D 队带班人员。在雨后恢复作业前 对台阶伞岩、浮石清理及安全挡墙设置检查不到位，对事故发生 负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十 五条之规定，建议处罚款人民币柒仟元整（¥7000.00）。 4.范红果，群众，D 队施工队长，负责 D 队全面工作。在实 际履行职责中，对 D 队现场安全管理不力，对作业人员安全教育 培训不到位，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行 - 8 - 为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议处罚款人民币玖仟元 整（¥9000.00）。在事故发生后，未按照规定立即向宏大项目部 及黑岱沟煤矿报告，迟报了事故。依据《生产安全事故报告和调 查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，建议处上年年收入 80%的罚款，罚款人民币柒万贰仟元整（¥72000.00）。依据《生 产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条之规定，建议合并 处罚款人民币捌万壹仟元整（¥81000.00）。 5.张国强，群众，宏大项目部生产副经理，负责项目部现场 施工管理。在实际履行职责中，对作业人员疏于安全教育，现场 安全管理、隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要责任，依 据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议 处罚款人民币玖仟元整（¥9000.00）。 6.于泰鹏，中共党员，时任宏大项目部常务副经理，分管安 全工作，受项目部经理授权委托全面管理项目部日常事务。在实 际履行职责中，对 D 队作业人员安全教育培训、岗位安全生产责 任制落实及隐患排查治理监督不力，对事故发生负有领导责任， 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建 议处罚款人民币玖仟元整（¥9000.00）。在接到事故报告后，未 向黑岱沟煤矿、地方政府有关部门及煤矿安全监察机构报告，对 事故瞒报负直接责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 第三十六条第（一）项之规定，建议处上年年收入 100%的罚款， 罚款人民币壹拾玖万捌仟肆佰零柒元整（¥198407.00）。依据《生 - 9 - 产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条之规定，建议合并 处罚款人民币贰拾万零柒仟肆佰零柒元整(¥207407.00)。依据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规 定，建议给予行政撤职处分。 7.岳本祯，中共党员，宏大项目部经理，分工负责项目部安 全检查、手续办理、领导带班等工作，事故当班带班领导。在实 际履行职责中，对 D 队安全生产、隐患排查治理、人员安全教育 培训等管理不力，带班时对雨后现场安全隐患排查治理不彻底， 对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十二条第（一）项之规定（处上一年年收入 30%的罚款）， 罚款人民币伍万贰仟伍佰元整（¥52500.00）。对事故瞒报负有责 任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一） 项之规定，建议处上年年收入 100%的罚款，罚款人民币壹拾柒 万伍仟元整（¥175000.00）。依据《生产安全事故罚款处罚规定 （试行）》第二十条之规定，建议合并处罚款人民币贰拾贰万柒 仟伍佰元整(¥227500.00)。 8.贾学军，中共党员，黑岱沟煤矿副总工程师兼安监站站长， 负责矿级安全教育培训、现场安全监督管理及隐患排查治理等工 作。在实际履行职责中，对外委施工队安全教育培训、隐患排查 治理及日常安全监管不力，对事故发生负有管理责任，依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议处罚款 人民币柒仟元整（¥7000.00）。 - 10 - 9.苏敬厚，中共党员，黑岱沟煤矿副总工程师兼外委剥离生 产管理作业队队长，协助生产副矿长管理外委施工队日常安全工 作，事故当班带班领导。在实际履行职责中，对外委作业区域疏 于安全检查巡查，对外委施工队事故隐患排查治理监管不力，对 事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条之规定，建议处罚款人民币柒仟元整（¥7000.00）。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 之规定，建议给予行政记大过处分。 10.鲁文岐，中共党员，黑岱沟煤矿生产副矿长，分管煤矿 自营生产组织和外委施工队日常管理。在实际履行职责中，对外 委施工队作业现场安全管理及隐患排查治理监管不到位，对事故 发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条之规定，建议处罚款人民币玖仟元整（¥9000.00）。依 据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之 规定，建议给予行政警告处分。 11.颜杰，中共党员，黑岱沟煤矿安全副矿长，分管煤矿安 全工作。在实际履行职责中，对外委施工队安全教育培训、作业 现场安全管理及隐患排查治理监管不到位，对事故发生负有重要 责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规 定，建议处罚款人民币玖仟元整（¥9000.00）。依据《安全生产 领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给 予行政警告处分。 - 11 - 12.胡存虎，中共党员，黑岱沟煤矿党委书记，负责煤矿党 建工作，按照“党政同责、一岗双责”要求承担煤矿安全生产责 任。在实际履行职责中，对外委施工队监督管理不到位，对事故 发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条之规定，建议处罚款人民币玖仟元整（¥9000.00）。 13.刘利杰，中共党员，黑岱沟煤矿矿长、党委副书记，负 责煤矿全面工作。在实际履行职责中，对外委施工队安全教育培 训、作业现场安全管理及隐患排查治理监管不到位，对事故发生 负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 第（一）项之规定（处上一年年收入 30%的罚款），罚款人民币 壹拾伍万零陆佰玖拾贰元整（¥150692.00）。依据《安全生产领 域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予 行政警告处分。 （二）对事故责任单位实施行政处罚的建议 黑岱沟煤矿作为事故责任单位，对外委施工队安全教育培 训、隐患排查治理、岗位安全生产责任制落实及现场安全管理监 管不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对煤矿处罚款人民 币伍拾万元整（¥500000.00）。在事故发生后，瞒报了事故，依 据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项 之规定，建议处罚款人民币贰佰万元（¥2000000.00）。依据《生 产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条之规定，建议合并 - 12 - 处罚款人民币贰佰伍拾万元（¥2500000.00）。 宏大爆破有限公司及宏大项目部作为外委施工单位，对 D 队安全教育培训、现场安全管理及隐患排查治理管理不到位，在 雨后恢复生产作业时安全检查巡查不细致，现场隐患治理不彻 底，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零九条第（一）项之规定，建议处罚款人民币伍拾万元整 （¥500000.00）。 五、防范和整改措施 （一）黑岱沟煤矿要全面落实安全生产主体责任，加强对外 委队伍日常安全管理，加大对外委队伍的检查力度、频度，严厉 打击各种违法违规行为，着力降低人员、设备、机械等安全生产 风险与隐患。 （二）黑岱沟煤矿及外委施工队要加强安全教育培训，加大 规章制度、规程措施、岗位安全生产责任制等贯彻力度，增强作 业人员安全防范意识，提高作业人员风险识别、安全作业及安全 自保互保能力。 （三）黑岱沟煤矿及外委施工队要深入开展隐患排查治理， 严格落实隐患排查治理制度和领导带班管理规定，加强对外委施 工区域、雨后复工复产、深孔爆破后等重要区域、重要节点的安 全检查巡查，及时采取有效措施消除生产安全事故隐患。 准能公司黑岱沟露天煤矿 “5·9”台阶落石事故调查组