准格尔旗云飞矿业有限责任公司串草圪旦煤矿“8·6”窒息事故调查报告
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- 1 - 准格尔旗云飞矿业有限责任公司串草圪旦煤矿 “8·6”窒息事故调查报告 2019 年 8 月 6 日 12 时许，内蒙古自治区鄂尔多斯市准格尔 旗云飞矿业有限责任公司串草圪旦煤矿（以下简称串草圪旦煤 矿）井下 5102 主辅运联络巷内发生一起窒息事故。事故造成 1 人死亡，直接经济损失 187.50 万元。 事故发生后，串草圪旦煤矿超过规定时间，向内蒙古煤矿安 全监察局鄂尔多斯监察分局（以下简称分局）进行了报告。接到 事故报告后，分局立即派人员赶赴事故现场，协助进行救援及善 后等工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监 察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，组织鄂 尔多斯市能源局和准格尔旗监察委员会、能源局、应急管理局、 公安局、总工会等相关部门成立了事故调查组，展开事故调查工 作。 事故调查组先后入井现场勘察 2 次，收集各种材料 18 份， 调查询问相关人员 20 人次，制作调查取证笔录 20 份。通过现场 勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、 人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质、类型，对事 故原因、责任进行了分析，提出了对责任单位、有关责任人员的 处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范措施和整改建 议。现报告如下： - 2 - 一、事故单位基本情况 （一）串草圪旦煤矿隶属情况 串草圪旦煤矿为国有控股煤矿，隶属于内蒙古开滦投资有限 公司（控股 67%，其余股份为自然人持有）。内蒙古开滦投资有 限公司成立于 2006 年 4 月，注册资本 251215.5 万元，是开滦（集 团）有限责任公司的全资二级子公司，主要在内蒙古自治区内从 事煤炭、煤化工相关投资。 （二）矿井概况 串草圪旦煤矿位于内蒙古自治区准格尔煤田东南部，行政区 划隶属于鄂尔多斯市准格尔旗魏家峁镇。井田面积 7.09 平方公 里，开采标高为 1035 米至 876 米，主采煤层为 5 号煤层和 6 号 煤层，保有煤炭资源储量 8380 万吨。矿井水文地质类型为中等， 低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘具有爆炸性。 串草圪旦煤矿始建于 2006 年 8 月，矿井设计生产能力 90 万 吨/年，目前核定生产能力为 240 万吨/年，矿井剩余服务年限 16 年。该矿采用斜井开拓方式，设主斜井、副斜井和回风斜井，长 度分别为 93m、240m、196m。设计开采两个水平，现开采一水 平，水平标高为+965m。采煤方法为走向长壁后退式，5 号煤层 采煤工艺为综采，6 号煤层采煤工艺为综放，全部垮落式管理顶 板；掘进工作面采用综合机械化掘进。井下运输主要使用刮板运 输机、胶带输送机，辅助运输使用防爆无轨胶轮车。通风方式为 中央并列式，通风方法为机械抽出式。矿井采用双回路供电，电 - 3 - 源分别引自魏家峁 110kV 变电站和红树梁 35kV 变电站；井下设 中央变电所，在副井井底附近设中央水泵房，配备主排水泵 3 台； 安全避险“六大系统”已安装到位并能正常使用。 串草圪旦煤矿现有职工人数 520 人，其中井下从业人员 253 人，劳动组织采用“三八制”作业方式。 事故发生前，串草圪旦煤矿营业执照、采矿许可证、安全生 产许可证和矿长安全生产知识和管理能力合格证均在有效期内， 为正常生产矿井。 （三）煤矿安全管理机构概况 串草圪旦煤矿建立了安全管理机构，配备矿长 1 名，安全、 生产、机电副矿长和总工程师各 1 名，副总工程师 6 名；设置有 安全管理部、生产技术部等职能部室和通防队、综采队、掘进队、 地测队、洗煤厂等生产区队；安全生产管理人员经过培训并取得 了考核合格证。该矿制定并执行了矿领导带班入井制度，事故发 生当日早班由总工程师董石红下井带班。 （四）事故前矿井生产情况 矿井布置 1 个 6105 综放工作面，工作面走向长度 818m、倾 斜长度 141m，设计采高 3.8m、放煤厚度 8.4m，事故发生时已回 采 733m；布置 1 个 6101 主辅运联络巷掘进工作面，设计长度 153m，支护方式为锚网索支护；另布置 6102 综放准备工作面、 5101 综采准备工作面，正在安装设备。 - 4 - （五）事故地点概况 事故发生在 5 号煤层 5102 主辅运联络巷主运侧巷口内 28m 处。 5102 综采工作面在 2019 年 3 月采终，随后主运巷和辅运巷 进行了封闭，留下 5102 主辅运联络巷（以下简称联络巷）作通 风巷道，从辅运侧进风，主运侧回风，以保证 5102 主运和辅运 防爆密闭前的通风。联络巷长 174m，巷道断面为矩形，宽 4.2m、 高 3.2m，断面面积 13.4m2，使用锚网、锚索联合支护。联络巷 由辅运侧向主运侧下倾，两侧巷口底板标高分别为+965.3m、 +958.8m，高差 6.5m。 联络巷辅运侧巷口内 2m 处设有通往 4 煤回风大巷的回风上 山（巷口设有调节风窗）；7m 处设有一道调节风窗，风窗用木板 拼成，靠近底板下部留有宽 4.2m、高 0.8m 的窗口。 联络巷主运侧巷道剖面呈喇叭口状（如附件 4 所示），底板 下倾坡度增大至 10%左右，顶板抬升与 5102 主运顶板平齐。5102 主运底板高于联络巷巷口底板，形成 3m 台阶（实际高 1.5m，台 阶下堆积有煤渣、杂物）。台阶上设置了安全栅栏，栅栏高 1.5m， 两端用铁丝与巷口两帮固定，悬挂“禁止入内”警示牌。巷口向 内 3~8m 处有积水，积水最深约 30cm。 （六）事故发生前政府部门管理情况 串草圪旦煤矿日常安全监管工作由准格尔旗能源局承担，准 格尔旗能源局下设准格尔旗煤炭安全生产监管综合执法局，综合 - 5 - 执法局每月按照监管计划对煤矿进行不定期检查。 二、事故发生及抢救经过 （一）事故发生经过 2019 年 8 月 6 日 7 时，通防队技术员刘亚斌、吕军组织召 开早班班前会，当班出勤 7 人。会上，刘亚斌强调了安全注意事 项，分配工作如下：李治青、任跃春两人负责处理 6 煤回风大巷 1 横川回风侧水管漏水和回风斜井抽水工作，刘三全、屈云平等 四人在 5101 东部探巷砌墙。会后，刘亚斌电话通知李治青，安 排李治青处理漏水结束后就去 5101 东部探巷砌墙。 7 时 41 分，李治青到达副井口。下井前，李治青未按刘亚 斌安排，而是让任跃春先单独去处理漏水，结束后再去 5101 东 部探巷砌墙处找他，两人再去回风斜井抽水。 8 时 34 分，李治青入井，经 6 煤辅运大巷、5 煤辅运石门， 于 9 时 7 分通过 5 煤辅运巷口（之后再无人员定位信息）。10 时 左右，李治青到达 5101 东部探巷，与刘三全等人碰面。10 时 10 分，任跃春来找李治青去处理新发现的一处漏水（6 煤回风大巷 7 号密闭处）。两人离开后走至 5 煤大巷时，李治青提出单独去 找搬家公司借走的水泵，以便再去回风斜井抽水，他让任跃春先 去 6 煤回风大巷 7 号密闭处理漏水，然后到地面电焊房会合。两 人随后分开。任跃春处理完跑水后于 10 时 48 分回到了地面。直 至早班结束，任跃春再未见到李治青，李治青也未联系他。 - 6 - （二）救援及善后处理情况 15 时 10 分，通防队早班人员陆续升井，刘三全在地面未发 现李治青，询问调度室得知定位显示仍在 5 煤辅运巷口。其后， 刘三全安排屈云平下井寻找未果，便电话汇报了吕军。吕军安排 刘三全组织人员再次寻找。 16 时左右，刘三全、屈云平等四人分成两组下井寻找李治 青。刘三全和通防队中班工人王启福一组，在 5 煤搜索。两人 16 时 40 分左右到达 5102 主辅运联络巷，从辅运侧调节风窗进 入联络巷，前行 130m 后，在前方 15m 处发现了李治青。呼喊无 应答后，两人马上退出到 5101 主运巷，于 16 时 47 分汇报了调 度室。调度室接到汇报后，立即通知矿内兼职救护队下井施救， 于 16 时 50 分将情况汇报矿长雷剑波，随后拨打了 120 急救电话。 刘三全向调度室汇报时，遇到了经过的中班带班矿领导陈继 莹。陈继莹了解情况后，马上带领刘三全等人赶到 5102 主辅运 联络巷辅运侧巷口。陈继莹等人拆除调节风窗部分木板，佩戴自 救器后进入联络巷，到达李治青所处地点时，看到李治青头部朝 向辅运侧，两膝跪地，上半身向前趴伏，呈青蛙状。检查发现， 李治青瞳孔散大，嘴微张，口鼻处湿润，皮肤冰凉，全身僵直。 17 时 5 分，兼职救护队贺庆、刘亚斌等 5 名队员入井，17 时 20 分进入 5102 主辅运联络巷。在联络巷中段遇到往外抬李治 青的陈继莹等人。众人将李治青移到担架上运出联络巷，然后放 在指挥车上升井。17 时 32 分到达地面后，经魏家峁镇中心卫生 - 7 - 院 120 医护人员确认，李治青已死亡。 随后，矿方又安排人员将李治青送往山西省河曲县人民医院 做进一步诊断，但医院因李治青已死亡未予收治，李治青尸体被 存放在河曲县殡仪馆。矿方与李治青家属经协商于 8 月 10 日达 成一次性赔偿 185 万元的协议。李治青尸体于 8 月 11 日入殓并 于 8 月 16 日下葬。 （三）事故迟报过程 矿长雷剑波于 16 时 50 分接到调度室事故报告后，于 17 时 35 分报告了内蒙古开滦投资有限公司总经理王金生，王金生指 示立即成立事故善后处置小组、向政府部门汇报。矿长雷剑波于 18 时 19 分报告了准格尔旗能源局，于 18 时 27 分报告了鄂尔多 斯监察分局。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 5102主辅运联络巷通风不畅，主运侧巷口台阶内巷道下部存 在楔形区域，造成二氧化碳等气体积聚，氧气浓度不足。安全避 险设施检查维护工李治青擅自进入联络巷内，因缺氧窒息死亡， 是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1．串草圪旦煤矿安全生产主体责任落实不力，隐患排查治 理不深入，未及时发现、处理5102主辅运联络巷有效风量不足、 楔形区域氧气浓度低的事故隐患。 - 8 - 2．串草圪旦煤矿现场安全管理存在漏洞，井下工人违章进 入设有安全栅栏的危险区域，长时间失去联系未及时发现。 3．串草圪旦煤矿职工安全教育培训不到位，现场作业人员 危害辨识能力低，安全意识淡薄，自保和互保意识差。 （三）事故类型、等级、性质 经事故调查组调查、分析，认定该起事故为窒息事故，死亡 一人，属一般事故。根据以上事故原因分析，认定这是一起生产 安全责任事故，且事故发生后迟报。 四、责任划分和处理建议 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 1．李治青，群众，通防队安全避险设施检查维护工，事故 当班负责 5101 东部探巷砌墙、处理漏水等工作，违章擅自进入 5102 主辅运联络巷内导致缺氧窒息死亡，对事故发生负有直接 责任。因其在事故中死亡，不予追究责任。 2．任跃春，群众，通防队安全避险设施检查维护工，事故 当班被安排与李治青一起作业，李治青长时间失去联系未及时报 告，相互保安意识差，对事故发生负有重要责任。依据《安全生 产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款人民 币伍仟元整（¥5,000.00）。 3．李美堂，群众，通防队测风员，负责矿井测风工作。在 实际履行职责中，日常通风巡查存在漏洞，对事故发生负有重要 责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规 - 9 - 定，建议处罚款人民币伍仟元整（¥5,000.00）。 4．刘保祥，群众，安全管理部安全检查员，事故当班安监 员，负责事故当班井下安全监督工作。在实际履行职责中，现场 安全监督检查不力，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生 产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款人民 币伍仟元整（¥5,000.00）。 5．吕军，群众，通防队技术员，负责通防队技术管理工作。 在实际履行职责中，技术管理有漏洞，对工人安全生产教育不到 位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政 处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款人民币伍仟元整 （¥5,000.00）。 6．刘亚斌，群众，通防队技术员，负责通防队技术管理工 作。在实际履行职责中，技术管理有漏洞，对工人安全生产教育 不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为 行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款人民币伍仟元整 （¥5,000.00）。 7．赵希雨，中共党员，通防队队长，负责通防队全面工作。 在实际履行职责中，对工人安全生产教育不到位，对本队安全工 作疏于管理，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违 法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款人民币柒 仟元整（¥7,000.00）。 8．刘志军，中共党员，安全管理部主任，负责煤矿安全监 - 10 - 督检查和安全管理工作。在实际履行职责中，日常安全检查监督 不力，未及时发现和处理 5102 主辅运联络巷处事故隐患，对事 故发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办 法》第四十五条的规定，建议处罚款人民币柒仟元整（¥7,000.00）。 9．李更川，中共党员，安全副总工程师，负责煤矿安全生 产监督管理和通风技术管理工作。在实际履行职责中，日常安全 检查监督不力，未及时发现和处理 5102 主辅运联络巷处事故隐 患，通风技术管理存在缺陷，对事故发生负有重要领导责任。依 据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议 处罚款人民币玖仟元整（¥9,000.00）；依据《安全生产领域违法 违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记 过处分。 10．董石红，中共党员，总工程师，分管煤矿技术管理工作， 事故当班带班矿领导。在实际履行职责中，未认真落实生产安全 岗位职责，通风技术管理存在缺陷，现场安全监督管理不力，对 事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处 罚 办 法 》 第 四 十 五 条 的 规 定 ， 建 议 处 罚 款 人 民 币 玖 仟 元 整 （¥9,000.00）；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行 规定》第十二条的规定，建议给予行政降级处分。 11．曾培鸿，中共党员，安全副矿长，分管煤矿安全生产监 督管理工作。在实际履行职责中，对隐患排查治理工作督导督查 不到位，现场安全管理存在漏洞，对事故的发生负有重要领导责 - 11 - 任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定， 建议处罚款人民币玖仟元整（¥9,000.00）；依据《安全生产领域 违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行 政记过处分。 12．雷剑波，中共党员，党委书记、矿长，负责煤矿全面工 作，煤矿安全生产第一责任人。在实际履行职责中，安全生产职 责落实不到位，对生产安全疏于管理，对事故发生负有主要领导 责任，且事故发生后未在规定时限内报告相关部门，对事故迟报 负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 零六条的规定，建议给予行政降级处分，并处上一年年收入 （23.29 万元）60%罚款，罚款人民币壹拾叁万玖仟柒佰肆拾元 整（¥139740.00）。 13．于海秋，中共党员，内蒙古开滦投资有限公司总工程师， 分管公司技术管理工作。在实际履行职责中，对串草圪旦煤矿通 风技术管理问题失察，对事故的发生负重要领导责任。依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款 人民币玖仟元整（¥9,000.00）。 14．王晓亮，中共党员，内蒙古开滦投资有限公司安全副总 经理，分管公司安全管理工作。在实际履行职责中，组织排查安 全事故隐患不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生 产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款人民 币玖仟元整（¥9,000.00）。 - 12 - 15．王金生，中共党员，内蒙古开滦投资有限公司总经理， 主持公司全面工作。在实际履行职责中，督促串草圪旦煤矿安全 生产工作不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产 违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款人民币 玖仟元整（¥9,000.00）；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪 处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。 （二）对事故责任单位实施行政处罚的建议 串草圪旦煤矿井下发生一人死亡生产安全事故，作为事故责 任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一） 项的规定，建议对煤矿处罚款人民币伍拾万元整（¥500,000.00）。 五、防范和整改措施 1．串草圪旦煤矿要深入落实企业安全生产主体责任，认真 吸取“8·6”窒息事故教训，要经常性开展安全警示教育，夯实 事故预防的基础。 2．串草圪旦煤矿各级安全管理人员要切实增强风险防控意 识，加大隐患排查治理力度，提升对关键环节、重要岗位的安全 风险现场辨识、管控能力，确保安全措施落实到位。 3．串草圪旦煤矿要加强技术管理工作和现场安全管理工作， 对井下通风设施进行改造，封闭无用巷道，优化通风系统，加强 日常通风巡检、巡查。 4．串草圪旦煤矿要提高安全教育培训的针对性、有效性， 加大关键岗位培训力度，强化员工安全意识，提升自保互保能力， - 13 - 杜绝蛮干、冒险行为。 准格尔旗云飞矿业有限责任公司串草圪旦煤矿 “8·6”窒息事故调查组