广东从化经济开发区韵达华南电商（广州）产业园基地项目“8·23”一般坍塌事故调查报告
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广东从化经济开发区韵达华南电商（广州） 产业园基地项目“8·23”一般 坍塌事故调查报告 2023 年 8 月 23 日 15 时 08 分许，位于广州市从化区太 平镇低丘缓坡太平工业园南片区的韵达华南电商（广州）产 业园基地项目发生一起坍塌事故，造成 2 人死亡1 人受伤， 直接经济损失为 375 万元。 事故发生后，广州市、从化区领导高度重视，常务副市 长陈勇（时任），副市长王焕清，区委书记董可，区长赵龙， 常务副区长张文虹分别对事故作出批示。根据《生产安全事 故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493号）的规定和从 化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的 工作要求，由区应急管理局会同区总工会、区公安分局、区 住建局、太平镇人民政府、广东从化经济开发区管委会组成 广东从化经济开发区韵达华南电商（广州）产业园基地项目 “8·23”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并 邀请安全生产专家参与，展开事故调查工作。 按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、 监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、 专家技术分析、抽样检测等方式，查明了事故发生的经过、 原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和 责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对 事故暴露出来的问题，提出了事故防范和整改措施。 事故调查组认定，广东从化经济开发区韵达华南电商 （广州）产业园基地项目“8·23”一般坍塌事故是一起生 产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）涉事单位基本情况 1.建设单位：广州韵达电子商务有限公司（以下简称韵 达公司）。统一社会信用代码：91440101MA5CLNX984；法定 代表人：张云杰；类型：有限责任公司(法人独资)；成立日 期：2019 年02 月 15日；注册资本：500 万人民币 ；住所： 广州市从化区明珠工业园明珠大道北 63 号二层自编之 64； 经营范围：批发业。韵达公司在事发项目的主要负责人是谢 小朋。 2.施工总承包单位：上海天德建设（集团）有限公司（以 下简称天德公司），统一社会信用代码：91310000631053782Y， 类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人： 戴融杰，经营范围：许可项目：建设工程施工；特种设备安 装改造修理；施工专业作业；住宅室内装饰装修；建筑劳务 分包；建设工程设计；房地产开发经营；林木种子生产经营； 城市生活垃圾经营性服务；道路货物运输（不含危险货物）； 城市建筑垃圾处置（清运）。一般项目：普通机械设备安装 服务；消防技术服务；人力资源服务（不含职业中介活动、 劳务派遣服务）；专业保洁、清洗、消毒服务；机械电气设 备销售；机械设备租赁；特种设备销售；建筑材料销售；保 温材料销售；建筑防水卷材产品销售；防腐材料销售；城市 绿化管理；园林绿化工程施工；塑料制品制造；金属材料制 造；金属材料销售。注册资本：20000 万元（人民币）；成立 日期：1999 年 09 月 23 日；住所：崇明工业园区秀山路 67 号。 天德公司在事发项目的安全管理架构：项目经理、主要 负责人是孙远方，安全员是王风、戴洪卫和顾孙兵。 3.监理单位：沈阳砼鑫建设工程项目管理有限责任公 司 （ 以 下 简 称 砼 鑫 公 司 ）， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91210102715784208Q，类型：有限责任公司，法定代表人： 赵伟威，经营范围：许可项目：建设工程监理，建设工程施 工，水利工程建设监理，地质灾害治理工程监理，公路工程 监理，木材采运，建设工程设计；一般项目：工程管理服务， 招投标代理服务，政府采购代理服务、技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，会议及展览服 务，工程造价咨询业务，农业专业及辅助性活动，农业园艺 服务，土地整治服务。注册资本：4000 万元（人民币）；成 立日期：2001 年 05 月 23 日；住所：沈阳市和平区文萃路 24-2 号 1-10-2 室。 砼鑫公司在事发项目的安全管理架构：总监理工程师是 吴薇，土建监理员是李崑，水电及消防监理员是颜士军。 4.劳务分包单位：上海古连建设有限公司（以下简称古 连公司），统一社会信用代码：91310230MA7EK8XP89，类型： 其他有限责任公司，法定代表人：潘兆民，经营范围：许可 项目：建设工程施工；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆 破作业除外）；施工专业作业；城市建筑垃圾处置（清运）； 文物保护工程施工；特种设备安装改造修理；建设工程设计。 一般项目：建筑物清洁服务。注册资本：2000 万元人民币； 成立日期：2021 年12 月 07日；住所：上海市崇明区竖新镇 响椿路58 号（上海竖新经济开发区）。 古连公司在事发项目的安全管理架构：项目负责人是李 彬，现场管理人员是朱道发。 （二）项目基本情况 1.工程名称：韵达华南电商（广州）产业园基地—厂房 （自编车间二）1 幢。 2.事发作业点：韵达华南电商（广州）产业园基地电梯 井道 AG-AH 轴 26*27 轴（又称 C 区 C1 北侧电梯井）脚手架 平台，计划搭设高度为 42.24米，属于危险性较大的分部分 项工程。 3.工程施工合同基本情况：2022 年 10 月 15日，韵达公 司与天德公司签订《韵达华南电商（广州）产业园基地项目 四标段工程总承包合同》（编号 YD-GZCH-ZB-004）。工程承包 范围：承包人完成“韵达华南电商（广州）产业园基地项目 四标段工程”所有内容，由承包人按照发包人提供的经过审 查通过的图纸实施。合同工期：开工日期 2022 年 10 月 15 日，竣工日期：2024 年 5 月 18 日，工期总日历天数：581 天。签约合同价：人民币壹亿柒仟叁佰玖拾柒万柒仟元整 （¥173977000.00 )。 4.工程监理合同基本情况：2021 年 9 月 27 日，韵达公 司 与 砼 鑫 公 司 签 订 《 建 设 工 程 监 理 合 同 》（ 编 号 YD-CHJL-20210917）。签约酬金：暂定含税签约酬金，按照 42000 元/月计取，暂定工期 15 个月。监理期限：接到甲方 通知至工程竣工验收合格结束。 5.工程劳务合同基本情况：2023 年 6 月 6 日，天德公司 与古连公司签订《劳务承包合同》。承包范围：韵达华南电 商（广州）产业园基地项目四标段工程现场放线、植筋、轻 质砌墙、维护结构、构造柱、机械等相关图纸范围内劳务作 业。计划工期：2023 年 8 月 5 日至 2023 年11 月 5 日。合同 价：一次性包定价人民币约为 82万 5 千元（每平方55 元）， 最后按实际测量面积为准。 （三）事故发生前生产经营情况 工程项目已于 2022 年 11 月 22 日办理了《建设工程施 工许可证》。 事发前项目处于主体结构和装饰装修施工阶段。 事发前，区住建局对事发项目共检查 13 次，发出整改 通知书 13 份，其中局部停工通知书 1 份，以上隐患问题已 落实整改；对该项目施工单位及监理单位进行省动态扣分为 8 分、6 分，对项目经理、项目总监、专职安全员进行省动 态扣分分别为23 分、17 分、15 分，季度通报 2 次；组织项 目安全管理人员参加各类安全培训及安全观摩 7 次，区级安 全生产专项检查 4 次。 事发前，广东从化经济开发区管委会对事发项目开展了 11 次属地安全文明施工检查，共出动 32 人次，填写《综合 巡查记录》7 份，排查发现隐患问题25 项，以上隐患问题已 落实整改。 （四）有关人员（含伤亡人员）基本信息 1.杨建敏，死者，男，31 岁，群众，贵州省黎平县人， 古连公司在事发项目的架子工，无《建筑架子工（普通脚手 架）》证。 2.杨建伍，死者，男，34 岁，群众，贵州省黎平县人， 古连公司在事发项目的架子工，具有《建筑架子工（普通脚 手架）》证。 3.吴茂文，伤者，男，36 岁，群众，贵州省黎平县人， 古连公司在事发项目的架子工，无《建筑架子工（普通脚手 架）》证。 4.潘兆民，古连公司法定代表人，男，30 岁，群众，江 苏省连云港市人。 5.李彬，古连公司项目主要负责人，男，38岁，群众， 安徽省颖上县人。 6.朱道发，古连公司现场管理人员，男，60岁，群众， 安徽省颖上县人。 7.戴融杰，天德公司法定代表人，男，26 岁，群众，上 海市长宁区人。 8.孙远方，天德公司项目经理、主要负责人，男，45 岁， 群众，山东省梁山县人。 9.王风，天德公司安全员，男，43岁，群众，江苏省溧 阳市人。 10.戴洪卫，天德公司安全员，男，45 岁，群众，江苏 省溧阳市人。 11.顾孙兵，天德公司安全员，男，37 岁，群众，江苏 省如皋市人。 12.赵伟威，砼鑫公司法定代表人，男，49 岁，民盟党 员，辽宁省沈阳市人。 13.吴薇，砼鑫公司总监理工程师，女，61 岁，群众， 辽宁省沈阳市人。 14.李崑，砼鑫公司土建监理员，男，64 岁，群众，辽 宁省沈阳市人。 15.颜士军，砼鑫公司水电及消防监理员，男，55 岁， 群众，辽宁省沈阳市人。 16.谢小朋，韵达公司项目主要负责人，男，43 岁，群 众，江苏省南京市人。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 8 月 23 日 15 时 08 分许，杨建敏、杨建伍、吴 茂文在韵达华南电商（广州）产业园基地项目厂房 C 栋北侧 电梯井进行脚手架搭建作业，此时脚手架已搭至四楼楼面约 36 米高，3 名作业人员正在铺钢板网。突然，正在搭建的脚 手架发生坍塌，杨建敏、杨建伍、吴茂文3 名作业人员随着 坍塌的脚手架从高处坠落。坍塌发生后，杨建伍挂在离地约 4 米高的脚手架上，杨建敏被困在坍塌的脚手架中，离地面 约3米高。吴茂文在坍塌过程中滚到离地约3米高的夹层里， 头部流血，大喊“出事了，快救人”，随后顺着架子爬到地 面。在附近的现场作业人员闻声赶到事发坍塌现场，徐效兵 立即拨打“120”。在场作业人员首先合力将杨建伍从脚手架 转移到空地，15 时 24 分许，救护车到达事故现场，杨建伍 被送往南方医科大学第五附属医院进行抢救。15 时 29 分， 项目部派车将吴茂文送往太平镇医院进行救治。15时 49 分， 现场救援人员将困在坍塌脚手架中的杨建敏移至附近地面 后，项目部立即派车将杨建敏送往从化区中医医院抢救。 （二）应急处置情况 15 时 08 分许，韵达华南电商（广州）产业园基地项目 厂房 C 栋北侧电梯井正在搭建的脚手架发生坍塌，杨建敏、 杨建伍、吴茂文3名作业人员随着坍塌的脚手架从高处坠落。 15时 10 分许，项目人员拨打“120”呼叫救护车，并组 织现场人员开展救援工作。 15 时 24 分，救护车到达事故现场。15 时 29 分，救护 车将杨建伍送往南方医科大学第五附属医院进行抢救。同时， 项目部派车将吴茂文送往太平镇医院进行救治。15时 49 分， 项目部救援人员将坠落至坍塌脚手架中间的杨建敏移至地 面，项目部立即派车将杨建敏送往从化区中医医院抢救。 （三）应急处置评估结论 事故发生后，120 急救医疗指挥中心、区公安分局、开 发区管委会、区住建局、区总工会、区应急管理局等单位根 据各自职责及时赶到现场救援处置，响应及时，未造成次生 事故。 事故应急救援处置总体评价为良好。 （四）善后处置情况 事故发生后，相关责任单位已于 2023 年8 月 25 日分别 与死者杨建敏、杨建伍家属协商一致，签订《协议书》。死 者家属对死因和赔偿结果无异议，尸体已分别于8 月 25 日、 26 日火化。伤者吴茂文已于 2023 年 9 月 4 日出院，现在正 在康复中，并与相关责任单位签订《和解协议书》。善后工 作已处理完毕，未造成社会不稳定因素。 （五）直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-86）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事 故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕 115 号）等规定，经事故单位统计，事故调查组核定直接经 济损失为 375 万元。 三、现场勘验和技术鉴定 （一）现场勘查情况 事发现场位于广州市从化区太平镇低丘缓坡太平工业 园南片区的韵达华南电商（广州）产业园基地项目。坍塌脚 手架位置是韵达华南电商（广州）产业园基地电梯井道AG-AH 轴 26*27轴（又称 C 区 C1北侧电梯井）。现场可见大量脚手 架材料，坍塌后杂乱地堆在离地约 2 米高处，多根立杆扭曲 变形，下部呈漏斗状。现场可见散落的3 顶安全帽，未见安 全带。 图一 事发坍塌电梯井脚手架位置（俯视） 图二 事发坍塌电梯井脚手架位置（正面） 图三 事发后工人坠落在坍塌电梯井脚手架位置（俯视） 图四 事发电梯井脚手架实际搭设 9 根立杆 图五 失稳变形的立杆 图六 坍塌后下部呈漏斗状的脚手架 （二）技术分析情况 综合上述现场勘查、相关资料分析，专家组认为：本起 事故由于在井道脚手架搭设时工人未严格按照《(电梯)井道 脚手架专项施工方案》（以下简称专项施工方案）进行搭设， 专项施工方案立杆总数 25根，实际搭设立杆9 根（见图四）， 经验算，实际立杆受力为专项施工方案受力极限值的 152%； 专项施工方案要求脚手架连墙件采用预埋短钢管刚性连接， 布置为两步三跨，而实际采用了抱柱和个别预埋件的连接方 式，架体稳定性差；当工人搭建至 36m 高度时，架体发生了 失稳整体坍塌，造成 2 人死亡 1 人受伤的事故。其直接原因 如下: 1.立杆数量严重不足。立杆纵距、横距未严格按照专项 施工方案进行搭设，专项施工方案要求脚手架立杆总数为25 根，而实际立杆为9 根，经验算，实际立杆受力为专项施工 方案受力极限值的 152%，且布置不均，导致脚手架整体承载 力差； 2.横向约束不足。专项施工方案虽有针对性的连墙件施 工措施，但实际施工过程中，连墙件短钢管预埋数量不足， 尽管采用了部分抱柱和与外脚手架架体连接的形式，但由于 数量少、效果有限，导致立杆纵向承压临界尺寸太小，脚手 架稳定性差； 3.脚手架结构不合理，未形成稳定结构单元。脚手架立 杆虽设置了之字型斜杆，但未按专项施工方案要求自下而上 布置剪刀撑，同时扫地杆设置高度过高，脚手架未形成稳定 性单元； 4.脚手架自重与人员扰动载荷的联合作用。整体刚度不 足的脚手架在脚手架自重、人员搭设扰动联合载荷的作用下， 在搭建到 36m 时立杆发生了失稳变形，进而坍塌，人员随脚 手架坠落，导致人员伤亡事故的发生。 （三）事发地点气象情况 据气象资料显示，2023年8月20日至23日从化区太平镇 多云间阴天，有（雷）阵雨，太平二中气象观测站录得的日 雨量和极大风速气象资料如下：20日降雨量21.8毫米，极大 风速7.3米/秒（风力4级）；21日降雨量7.5毫米，极大风速 7.7米/秒（风力4级）；22日降雨量4.5毫米，极大风速6.2米 /秒（风力4级）；23日降雨量1.8毫米，极大风速7.6米/秒（风 力4级）。从化区气象台于8月21日16时45分发布雷雨大风黄 色预警，于8月21日17时55分解除；8月23日12时00分发布雷 雨大风黄色预警，于8月23日13时35分解除。气象情况对事 故发生无影响。 四、事故原因 （一）直接原因 相关作业人员未按照《(电梯)井道脚手架专项施工方案》 要求作业，所搭建脚手架立杆数量严重不足，横向约束不足， 脚手架结构不合理，未形成稳定结构单元，且作业人员未系 挂安全带，导致发生坍塌事故，致 2 人死亡 1 人受伤。 （二）有关单位和个人的问题 1.古连公司 （1）对从业人员安全生产教育和培训流于形式，未按 照《生产经营单位安全培训规定》第十三条 ① 的规定，对员 工进行三级安全教育培训的学时不足，未保证从业人员具备 必要的安全生产知识，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款 ② 的规定，对事故发生负有责任。 ①《生产经营单位安全培训规定》第十三条 生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少 于 24学时。煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经营单位新上岗的从业人员安全培 训时间不得少于 72学时，每年再培训的时间不得少于 20学时。 ②《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和 （2）未按照《建设工程安全生产管理条例》第二十七 条 ① 的要求在事发脚手架进行搭设前对架子工进行技术交底， 违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 ② 的 规定，对事故发生负有责任。 （3）未按要求落实架子工持证上岗，杨建敏和吴茂文 2 名架子工无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行事发电梯 井脚手架搭设的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》 第三十条第一款 ③ 的规定，对事故发生负有责任。 （4）未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度做好 现场安全管理工作，未及时消除杨建伍、杨建敏、吴茂文， 在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按 专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人 民共和国安全生产法》第四十一条第二款 ④ 的规定，对事故 发生负有责任。 （5）古连公司在事发项目的主要负责人李彬，长期不 在岗履职，未认真做好从业人员安全生产三级教育培训；未 认真督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除杨建敏、 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗 位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育 和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ①《建设工程安全生产管理条例》第二十七条 建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当 对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。 ②《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、 防范措施以及事故应急措施。 ③《中华人民共和国安全生产法》第三十条 第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规 定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 ④《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事 故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实 记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查 治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设 作业的事故隐患；未及时消除杨建伍、杨建敏、吴茂文，在 未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专 项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 ① 的规定，对事 故发生负有重要领导责任。 （6）古连公司在事发项目的现场管理人员朱道发，直 接安排杨建敏、杨建伍、吴茂文3 名工人的日常作业，未做 好现场安全管理工作，未及时排查杨建敏、吴茂文无《建筑 架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患； 未及时排查杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未 做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电 梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第（五）项 ② 的规定，对事故发生负有直接责任。 2.天德公司 （1）对从业人员安全生产教育和培训流于形式，未按 照《生产经营单位安全培训规定》第十三条的规定，对员工 进行三级安全教育培训的学时不足，未保证从业人员具备必 要的安全生产知识，违反《中华人民共和国安全生产法》第 二十八条第一款的规定，对事故发生负有责任。 ①《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全 生产工作负有下列职责:……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… ②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第（五）项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安 全生产管理人员履行下列职责:……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出 改进安全生产管理的建议；…… （2）未按照《建设工程安全生产管理条例》第二十七 条的要求在事发脚手架进行搭设前对架子工进行技术交底， 违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规 定，对事故发生负有责任。 （3）未按要求落实架子工持证上岗，杨建敏和吴茂文 2 名架子工无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行事发电梯 井脚手架搭设的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》 第三十条第一款的规定，对事故发生负有责任。 （4）未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度做好 现场安全管理工作，未及时消除杨建伍、杨建敏、吴茂文， 在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按 专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人 民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发 生负有责任。 （5）天德公司在事发项目的项目经理、主要责任人孙 远方，未认真督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除 杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚 手架搭设作业的事故隐患；未及时消除杨建伍、杨建敏、吴 茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下， 不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， 对事故发生负有重要领导责任。 （6）天德公司在事发项目的安全员王风，未认真做好 从业人员安全生产三级教育培训，对员工进行三级安全教育 培训的学时不足；未做好现场安全管理工作，未及时排查杨 建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手 架搭设作业的事故隐患；未及时排查杨建伍、杨建敏、吴茂 文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下， 不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定， 对事故发生负有责任。 （7）天德公司在事发项目的安全员戴洪卫，未认真做 好从业人员安全生产三级教育培训，对员工进行三级安全教 育培训的学时不足；未做好现场安全管理工作，未及时排查 杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚 手架搭设作业的事故隐患；未及时排查杨建伍、杨建敏、吴 茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下， 不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定， 对事故发生负有责任。 （8）天德公司在事发项目的安全员顾孙兵，未做好现 场安全管理工作，未及时排查杨建敏、吴茂文无《建筑架子 工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未 及时排查杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做 好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯 井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。 3.砼鑫公司 （1）在日常监理过程中未对事发电梯井脚手架搭设作 业进行现场监理；未及时消除杨建敏、吴茂文无《建筑架子 工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未 及时消除杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做 好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯 井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。 （2）砼鑫公司在事发项目的总监理工程师吴薇，未及 时消除杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证 进行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时消除杨建伍、杨建 敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的 情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患， 施工现场监理不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第 二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。 （3）砼鑫公司在事发作业区域的监理员李崑，未及时 排查杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进 行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时排查杨建伍、杨建敏、 吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况 下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规 定，对事故发生负有责任。 五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议 （一）免于追责人员（2 人） 1.杨建伍，作为事发项目的架子工，安全意识淡薄，未 系挂安全带，未按照专项施工方案施工，对事故发生负有直 接责任，鉴于其本人在事故中死亡，不予以追究责任。 2.杨建敏，作为事发项目的架子工，安全意识淡薄，未 系挂安全带，未按照专项施工方案施工，无《建筑架子工（普 通脚手架）》证上岗作业，对事故发生负有直接责任，鉴于 其本人在事故中死亡，不予以追究责任。 （二）建议由公安机关调查涉嫌刑事责任人员（3 人） 1.朱道发，古连公司事发项目的现场管理人员，对事故 发生负有直接责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公 安机关依法处理。 2.李彬，古连公司事发项目的主要负责人，对事故发生 负有重要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公 安机关依法处理。 3.孙远方，天德公司事发项目的项目经理，主要负责人， 对事故发生负有重要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪， 建议移送公安机关依法处理。 （三）建议给予行政处罚的单位（3 个） 1.古连公司，作为事发项目的劳务分包单位，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第 一款、第四十一条第二款，第四十四条第一款的规定，对事 故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 ① 之规定给予行 政处罚。 2.天德公司，作为事发项目的施工总承包单位，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十 条第一款、第四十一条第二款，第四十四条第一款的规定， 对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定给予 行政处罚。 3.砼鑫公司，作为事发项目的监理单位，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，对事故发生负 有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第（一）项之规定给予行政处罚。 （四）建议给予行政处罚的个人（8人） 1.李彬（政治面貌：群众），作为古连公司事发项目的 主要负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第（五）项的规定，对事故发生负有重要领导责任，建 议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第（一）项 ② 之规定给予行政处罚。 2.朱道发（政治面貌：群众），作为古连公司事发项目 ①《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事 故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;... ②《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的 安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事 故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；… 的现场管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有直接责任，建 议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条 ① 之规定给予行政处罚。 3.孙远方（政治面貌：群众），作为天德公司事发项目 的项目经理，主要负责人，违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有重要 领导责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。 4.王风（政治面貌：群众），作为天德公司事发项目的 安全员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管 理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定 给予行政处罚。 5.戴洪卫（政治面貌：群众），作为天德公司事发项目 的安全员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五 条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急 管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规 定给予行政处罚。 6.顾孙兵（政治面貌：群众），作为天德公司事发项目 的安全员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五 条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急 ①《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本 法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故 的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款； 构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规 定给予行政处罚。 7.吴薇（政治面貌：群众），作为砼鑫公司事发项目的 总监理工程师，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十一条第（五）项，对事故发生负有领导责任，建议由区应 急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第 （一）项之规定给予行政处罚。 8.李崑（政治面貌：群众），作为砼鑫公司事发项目的 监理员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第（五）项，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按 照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行 政处罚。 （五）建议由企业给予内部问责处理人员（1 人） 吴茂文（政治面貌：群众），伤者，作为事发项目的架 子工，安全意识淡薄，未系挂安全带，未按照专项施工方案 施工，无《建筑架子工（普通脚手架）》证上岗作业，对事 故发生负有责任。建议由古连公司按照内部奖惩制度进行处 理，并将处理结果报区应急管理局。 （六）其他处理建议 行业监管部门及属地的履职情况，由区纪委监委进一步 核查。 六、事故教训 （一）事发相关单位主要负责人和安全管理人员履职不 到位 事发项目各参建单位主要负责人和安全管理人员未组 织做好对从业人员的安全生产教育培训工作；未检查本单位 安全生产状况，未发现并消除事故隐患，对项目安全管理问 题失管失察，履行职责不到位。 （二）事发项目未按专项施工方案施工 事发电梯井脚手架搭设与专项施工方案的要求相去甚 远，脚手架承重能力不足，极易失稳变形，风险系数极高， 导致脚手架发生坍塌。 （三）事发相关单位现场监管工作不到位 事发相关单位对于事发电梯井脚手架未按专项施工方 案施工、存在事故隐患以及从业人员的不规范作业等问题均 未能及时发现并制止，现场监管工作不到位，形同虚设。 七、事故防范和整改措施 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合行业监管和属 地监管原则，提出以下事故防范和整改措施： （一）天德公司要吸取事故教训，分析事故成因，总结 经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，加 强从业人员的安全培训教育工作，严格督促分包单位按照施 工方案组织现场施工作业，落实主要负责人和安全生产管理 人员的安全生产职责，加强施工现场安全生产管理和监督检 查，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，切实履行项 目管理职责。 （二）古连公司要吸取事故教训，落实安全生产主体责 任，尤其是主要负责人和安全生产管理人员的安全生产职责， 全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，加强施工现场安 全管理，严格按照施工方案进行施工建设。严格落实从业人 员的安全培训教育工作，增强从业人员安全意识，落实特种 作业人员持证上岗，督促从业人员严格执行安全生产规章制 度和安全操作规程。 （三）砼鑫公司要依法认真履行好监理职责，严格监督 施工单位安全生产职责落实情况，督促施工单位严格按照施 工方案进行施工建设，落实从业人员安全教育和特种作业人 员持证上岗，落实危险性较大的分部分项工程的旁站监理， 扎实做好监理工作。 （四）区住建局要深刻吸取事故教训，采取有效措施督 促本次事故相关参建单位切实加强安全管理，落实全员安全 生产责任制以及各项安全防范措施。同时举一反三，认真加 强辖区内在建工程项目的监督检查，重点做好脚手架搭设作 业的安全监管工作，督促辖区内各建设项目严格落实安全生 产主体责任。 （五）太平镇（2023 年 9 月，广东从化经济开发区社会 管理职能已移交至所在地党委政府承担）要深刻吸取事故教 训，要强化属地监管意识，落实属地监管责任，加强对辖区 内在建工程项目的监督检查，重点做好特种作业人员持证上 岗的安全监管工作，督促辖区内各建设项目严格落实安全生 产主体责任，防止发生类似事故。